高奇隆 孫雪姍 魏景明 張永余 黃敏卓,3 董恒進(jìn),4

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策學(xué)研究中心 浙江杭州 310058

2.義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 浙江義烏 322000

3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江杭州 310016

4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 浙江義烏 322000

1 研究背景

浙江省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(1)本文中的“個(gè)人賬戶”均指職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶。是職工醫(yī)保的重要組成部分，在職工醫(yī)保的建立和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。然而，在10多年運(yùn)行中，個(gè)人賬戶積累作用有限[1-4]，擠占統(tǒng)籌基金空間、影響醫(yī)保共濟(jì)能力、易被濫用誤用、監(jiān)管難度大等缺陷在各地逐漸暴露出來[5-9]。因此，許多學(xué)者提出應(yīng)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革。[5,8,9-17]2019年4月，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確提出2020年底前在全國范圍內(nèi)取消居民醫(yī)保中個(gè)人賬戶的觀點(diǎn)，但目前國家層面對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的去向還沒有明確定論，不同省份完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的思路與措施也不同。浙江省在2012年就已出臺(tái)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策，提出擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍、拓展個(gè)人賬戶保障功能。[18]2016年，浙江省進(jìn)一步調(diào)整個(gè)人賬戶政策，強(qiáng)化家庭共濟(jì)功能，并允許個(gè)人賬戶用以購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。[19]基于兩次政策調(diào)整，浙江省各地根據(jù)本地實(shí)際開展醫(yī)保個(gè)人賬戶改革工作。

義烏市是浙江省金華市下轄縣級(jí)市，自2012年7月起，義烏市陸續(xù)出臺(tái)政策改革醫(yī)保個(gè)人賬戶。義烏改革中，主要存在3個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)。一是2012年義烏市印發(fā)通知,要求于當(dāng)年7月1日起調(diào)整職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍；二是2016年義烏市再次印發(fā)通知，提出自當(dāng)年7月1日起開始建立家庭型個(gè)人賬戶；三是2017年義烏市印發(fā)通知,允許參保人員及家庭型個(gè)人賬戶綁定的近親屬通過個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)(表1)。[20- 22]

以上政策主要與浙江省政府出臺(tái)的醫(yī)保個(gè)人賬戶總體改革要求相符。此外，自2009年起，義烏市就出臺(tái)政策要求將醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金按月計(jì)提給門診統(tǒng)籌賬戶(2009年)、大病保險(xiǎn)及慢病門診賬戶(2015年)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶(2018年)，以進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人賬戶保障能力。[23-25]然而，這些改革政策的實(shí)施效果還沒有得到評(píng)價(jià)。因此，本研究通過回顧義烏市2009年以來醫(yī)保個(gè)人賬戶的運(yùn)行情況、2012年以來職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的措施及對(duì)個(gè)人賬戶運(yùn)行產(chǎn)生的影響，基于“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析法對(duì)義烏市完善個(gè)人賬戶政策的效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。同時(shí)，總結(jié)義烏完善個(gè)人賬戶的經(jīng)驗(yàn)與面臨的問題，提出政策建議，為義烏市與其他地區(qū)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革工作提供借鑒。

表1 義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶改革歷程

2 資料與方法

本研究基于2009—2018年義烏市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶相關(guān)時(shí)間序列資料，采用“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析法?！巴渡洹獙?shí)施后”對(duì)比分析法指將政策實(shí)施前反映政策效果的指標(biāo)變化趨勢(shì)繼續(xù)“投射”到未來的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)，再將其與實(shí)際的(即政策實(shí)施后的)指標(biāo)變化趨勢(shì)進(jìn)行比較，其差值即能反映某項(xiàng)政策的效果。[26]如圖1，P為政策實(shí)施的時(shí)間點(diǎn)，OP為政策實(shí)施前的評(píng)價(jià)指標(biāo)變化趨勢(shì)，PP0是根據(jù)OP預(yù)測(cè)的無政策條件下指標(biāo)的變化趨勢(shì)，而PP1是政策實(shí)施后指標(biāo)的實(shí)際變化趨勢(shì)，政策的效果即為PP1-PP0。該方法在其他歷史條件一致的前提下，只假定政策的有無，因此很大程度上減少其他因素對(duì)政策效果(如年齡結(jié)構(gòu)、工資水平等)造成的偏倚，從而增加評(píng)價(jià)結(jié)果的說服力。

義烏市個(gè)人賬戶存在的主要問題是資金沉淀嚴(yán)重，因此研究選取個(gè)人賬戶累積結(jié)余金額、年積累率與年累積結(jié)余增幅3個(gè)指標(biāo)，并計(jì)算指標(biāo)預(yù)測(cè)值與實(shí)際值的差異度以反映政策效果。指標(biāo)的獲取途徑與計(jì)算方法見表2。差異度的計(jì)算方法為：差異度=(實(shí)際值-預(yù)測(cè)值)/預(yù)測(cè)值×100%。[27]本研究中，差異度若為負(fù)，則說明政策起到預(yù)想效果(實(shí)際結(jié)余少于預(yù)測(cè)結(jié)余)，且差異度絕對(duì)值越大，政策效果越強(qiáng)。研究資料來源于義烏市醫(yī)保中心提供的醫(yī)保微觀數(shù)據(jù)以及對(duì)醫(yī)保中心和商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員的訪談。

圖1 “投射—實(shí)施后”對(duì)比分析法

表2 完善醫(yī)保個(gè)人賬戶政策效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 結(jié)果

3.1 義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶資金總體變化趨勢(shì)

2009—2018年，義烏市個(gè)人賬戶資金累積結(jié)余逐年增加，從2009年的19 241萬元增加到2018年的101 343萬元；個(gè)人賬戶年累積結(jié)余增幅波動(dòng)較大，但均高于15%；個(gè)人賬戶當(dāng)年積累率與累積結(jié)余增幅同步波動(dòng)，保持在較高水平(接近或超過15%)；圖2為2009—2018年義烏市個(gè)人賬戶的累積結(jié)余金額、年累積結(jié)余增幅與當(dāng)年積累率的情況。

注：累積結(jié)余增幅的計(jì)算需要前一年數(shù)據(jù)，因此2009的增幅沒有計(jì)算。

3.2 義烏市完善醫(yī)保個(gè)人賬戶政策對(duì)個(gè)人賬戶運(yùn)行指標(biāo)變化的影響

3.2.1 醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)其他醫(yī)保賬戶

義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶累積結(jié)余較多，為活化結(jié)余資金、強(qiáng)化個(gè)人賬戶保障能力，除根據(jù)省政府政策拓寬個(gè)人賬戶支付范圍外，義烏市還計(jì)提個(gè)人賬戶資金用于繳納門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)和慢病門診以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。這些計(jì)提屬于強(qiáng)制性措施，所有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者都要參與。其中，自2009年開始，門診統(tǒng)籌計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個(gè)人賬戶中提取5元；自2015年開始，大病保險(xiǎn)和慢病門診計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個(gè)人賬戶資金中提取6元；自2018年開始，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)為每月從個(gè)人賬戶資金中提取3元。2018年，個(gè)人賬戶資金共劃轉(zhuǎn)7 426萬元到其他醫(yī)保賬戶中，占當(dāng)年個(gè)人賬戶總支出的10.83%(圖3)。

圖3 義烏市個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)其他保險(xiǎn)支出

3.2.2 醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于建立家庭型個(gè)人賬戶

為進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能，2016年，義烏市提出建立家庭型個(gè)人賬戶，當(dāng)年新建家庭型個(gè)人賬戶5 517個(gè)，綁定近親屬總數(shù)10 064人，支出總額達(dá)1 511.02萬元。2016—2018年，家庭型個(gè)人賬戶綁定近親屬總數(shù)與年支出金額逐年增加。至2018年，家庭型個(gè)人賬戶建賬數(shù)達(dá)17 499個(gè)，建賬率達(dá)32.11%，表明有近1/3滿足建賬要求的職工利用了家庭型個(gè)人賬戶政策；綁定近親屬總數(shù)達(dá)28 296人，年支出達(dá)3 875.47萬元(圖4)。

圖4 義烏市家庭型個(gè)人賬戶運(yùn)行情況

3.2.3 醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)

2017年7月起，義烏市允許個(gè)人賬戶歷年結(jié)余超過4 000元部分可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。2017—2018年，義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)情況見表3。

表3 義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)支出

3.2.4 各政策“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析結(jié)果

假設(shè)不存在以上各項(xiàng)政策，那么對(duì)應(yīng)政策導(dǎo)致的個(gè)人賬戶支出就不會(huì)存在，這些支出在理論上會(huì)歸入累積結(jié)余。據(jù)此，對(duì)不同政策不存在的情況下義烏市個(gè)人賬戶累積結(jié)余、當(dāng)年積累率、年累積結(jié)余增幅進(jìn)行預(yù)測(cè)，并將預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算差異度。圖5、圖6、圖7分別反映了不同指標(biāo)預(yù)測(cè)變化趨勢(shì)與實(shí)際變化趨勢(shì)的差異。表4為2018年各項(xiàng)政策造成的指標(biāo)差異度。

圖5 義烏市個(gè)人賬戶累積結(jié)余金額“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析結(jié)果

圖6 義烏市個(gè)人賬戶累積結(jié)余增幅“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析結(jié)果

圖7 義烏市個(gè)人賬戶當(dāng)年積累率“投射—實(shí)施后”對(duì)比分析結(jié)果

表4 2018年義烏市完善個(gè)人賬戶政策對(duì)比分析差異度/%

4 討論

自我國確立“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式以來，個(gè)人賬戶一直是醫(yī)保領(lǐng)域的熱門話題之一，但相關(guān)研究多集中于理論分析，實(shí)證研究相對(duì)不足。本研究基于義烏醫(yī)保個(gè)人賬戶真實(shí)數(shù)據(jù)，是對(duì)個(gè)人賬戶實(shí)證研究的一次補(bǔ)充?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中，盡管許多研究提出個(gè)人賬戶存在易被濫用[6-7]、資金積累能力有限[1-4]的現(xiàn)象，但這些在義烏并不明顯，因?yàn)榱x烏的醫(yī)保個(gè)人賬戶在支付方式上采用“板塊式”，在支付程序上與統(tǒng)籌基金相互分離，互不影響，使個(gè)人賬戶不易被濫用。但這樣也使個(gè)人賬戶資金更易積累，2018年義烏個(gè)人賬戶人均積累額已近2 000元(1 844.15元)。目前，義烏醫(yī)保個(gè)人賬戶的主要問題是結(jié)余偏多與共濟(jì)能力不足。因此，本研究著重回顧和分析了個(gè)人賬戶改革政策中增加結(jié)余資金使用、增強(qiáng)共濟(jì)能力的措施的實(shí)施效果。

4.1 計(jì)提醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于其他醫(yī)保賬戶效果最好

義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策中，效果最好的是計(jì)提個(gè)人賬戶資金劃入其他醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。此項(xiàng)政策具有強(qiáng)制性，要求所有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者每月必須從其個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)部分資金進(jìn)入門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)與慢病門診以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶。2018年，該政策對(duì)個(gè)人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和當(dāng)年積累率造成的差異度均為負(fù)，說明政策起效，同時(shí)各項(xiàng)差異度(-6.83%，-8.70%，-33.01%)絕對(duì)值均高于其他政策，說明其政策效果最好。同時(shí)，這項(xiàng)政策能保證劃轉(zhuǎn)的個(gè)人賬戶資金用于所有參保人的健康支出，因此也可以說增強(qiáng)了個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力。

4.2 家庭型個(gè)人賬戶政策具有一定效果

義烏市家庭型個(gè)人賬戶對(duì)消化個(gè)人賬戶沉淀資金起到一定作用。2018年，該政策對(duì)個(gè)人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和當(dāng)年積累率造成的差異度均為負(fù)，說明政策起效，但相對(duì)個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)政策，其偏小的絕對(duì)值(-3.68%，-4.80%，-20.46%)說明目前政策效果還不大。這可能是因?yàn)榱x烏目前滿足建立家庭型個(gè)人賬戶條件的職工中，仍有超過2/3的職工未建立家庭型個(gè)人賬戶，制約了該項(xiàng)政策的效果。

4.3 醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)效果不明顯

義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的效果目前并不明顯。2018年，盡管其對(duì)個(gè)人賬戶累積結(jié)余資金、年累積結(jié)余增幅和年積累率造成的差異度均為負(fù)，但絕對(duì)值接近于0(-0.05%，-0.31%，-0.32%)，說明政策雖起效但效果甚微。這可能是由于該政策的利用率極低。根據(jù)義烏醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的數(shù)據(jù)，截至2019年6月30日，利用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的職工人次(148人次)僅占達(dá)到個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)職工總數(shù)(54 495人)的0.27%，絕大部分職工還沒有利用這一政策。

4.4 完善個(gè)人賬戶政策放緩了個(gè)人賬戶積累速度，但個(gè)人賬戶沉淀仍然嚴(yán)重

義烏市完善個(gè)人賬戶政策總體上發(fā)揮了效果，其對(duì)降低個(gè)人賬戶當(dāng)年積累率效果較強(qiáng)，對(duì)個(gè)人賬戶累積結(jié)余與年累積結(jié)余增幅效果則相對(duì)較弱。從政策開始實(shí)行到2018年，義烏個(gè)人賬戶累積結(jié)余仍然以較快速度沉淀，各年累積結(jié)余增幅均超過15%，在未來也可能保持這一趨勢(shì)，盡管其增長(zhǎng)速度相對(duì)無政策條件的預(yù)測(cè)速度已經(jīng)有所放緩。

4.5 研究的局限性

本研究存在一些局限：首先，研究結(jié)果中沒有呈現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)大后，新增的職工個(gè)人自付方面(包括接種疫苗等)的支出情況以及對(duì)總支出的影響。這是由于義烏市醫(yī)保信息系統(tǒng)中沒有將該部分支出單獨(dú)列出，因此無法分離該部分?jǐn)?shù)據(jù)；其次，醫(yī)保個(gè)人賬戶用于居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費(fèi)的支出并沒有納入分析，這是因?yàn)楦鶕?jù)訪談，利用這部分支出項(xiàng)目的職工數(shù)量少，支出金額不多，且數(shù)據(jù)獲取較為繁瑣，因此未將該部分?jǐn)?shù)據(jù)納入。綜上所述，本研究的結(jié)論應(yīng)該偏于保守，義烏醫(yī)保完善個(gè)人賬戶政策的實(shí)際效果應(yīng)更佳。

5 建議

5.1 引導(dǎo)性與強(qiáng)制性措施相結(jié)合，共同促進(jìn)個(gè)人賬戶過度沉淀資金釋放

目前，擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付范圍的措施以引導(dǎo)性非強(qiáng)制性措施為主，這些措施效果的發(fā)揮在很大程度上受政策客體(職工和近親屬)對(duì)政策的知曉程度以及自身的保險(xiǎn)和健康觀念的影響，因此容易出現(xiàn)宣傳不夠、政策效果不明顯的情況。但如果通過法規(guī)確立強(qiáng)制性措施，強(qiáng)制個(gè)人賬戶資金定期劃轉(zhuǎn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶或用于其他健康相關(guān)支出，則能迅速、穩(wěn)定地活化個(gè)人賬戶結(jié)余資金并使之準(zhǔn)確地用于健康保障相關(guān)用途。

5.2 政府加強(qiáng)引導(dǎo)與支持，推動(dòng)家庭型個(gè)人賬戶普及與個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)繼續(xù)發(fā)展

義烏的家庭型個(gè)人賬戶目前建賬率僅不到1/3，如果能普及到所有滿足建賬條件的職工，政策效果將極大提升。因此，建議相關(guān)部門繼續(xù)強(qiáng)化家庭型個(gè)人賬戶的宣傳工作，鼓勵(lì)更多滿足條件的職工建立起家庭型個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)方面，建議政府加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的支持，通過政商合作共同推動(dòng)個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。根據(jù)對(duì)義烏商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人的訪談，義烏市醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)效果不明顯的原因如下：一是商業(yè)保險(xiǎn)公司難以鎖定目標(biāo)客戶。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司無法掌握哪些人滿足賬戶超過4 000元的標(biāo)準(zhǔn)，從而難以針對(duì)性地開展宣傳和銷售；二是經(jīng)過實(shí)踐，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)目前較受歡迎的商業(yè)健康保險(xiǎn)多為長(zhǎng)期險(xiǎn)或終身險(xiǎn)，短期重大疾病保險(xiǎn)的銷售情況相對(duì)不樂觀。然而，保險(xiǎn)公司增加或改變自己的個(gè)人賬戶專屬商業(yè)健康險(xiǎn)的程序卻較為復(fù)雜，這就對(duì)產(chǎn)品策略的靈活性造成影響；三是配套的信息化措施不足，個(gè)人賬戶專屬商業(yè)健康險(xiǎn)的購買與銷售流程比較繁瑣，這打擊了職工的購買積極性。因此，如果政府能和保險(xiǎn)公司進(jìn)一步加強(qiáng)合作，由政府提供個(gè)人賬戶部分信息(沈陽已經(jīng)有保險(xiǎn)公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作的實(shí)踐[28])、優(yōu)化更改險(xiǎn)種程序并加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，能夠更好釋放個(gè)人賬戶專屬商業(yè)健康險(xiǎn)潛力，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的建立。

5.3 從入口端著手，進(jìn)一步完善醫(yī)保個(gè)人賬戶政策

義烏目前完善個(gè)人賬戶政策多是從“出口”著手，即放開、增加個(gè)人賬戶的支出途徑，希望通過增加支出控制沉淀，但目前效果并不明顯。若希望達(dá)到進(jìn)一步控制資金沉淀的目標(biāo)，建議政府下階段從個(gè)人賬戶資金“入口”著手，即調(diào)整政策，控制每年劃入個(gè)人賬戶的資金數(shù)量(如嘉興等地已將個(gè)人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)以絕對(duì)值而非百分比確定，這樣就可以避免因工資上漲等原因造成的每年劃賬資金的增長(zhǎng))，也許會(huì)取得更好效果。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。