譚中和（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

斷?，F(xiàn)象成因及對策分析

譚中和
（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

本文針對日趨嚴(yán)重的斷?，F(xiàn)象，分析成因并提出相關(guān)政策建議。在保持基本醫(yī)保制度模式下，通過改革政策參數(shù)，如確定適度待遇水平、降低費率；實行靈活彈性的多檔繳費選擇，并與待遇水平掛鉤；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由自愿變強制；加大宣傳力度，提高群眾參保繳費主動性積極性；加強醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，為參保繳費提供方便快捷高效安全的服務(wù)等，鞏固全民醫(yī)保成果。

基本醫(yī)療保險；斷保；繳費

“斷?！笔侵赋婪ㄏ硎芑踞t(yī)保待遇而不需繼續(xù)繳納保費的退休人員外，已參加基本醫(yī)療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費，從而在欠費期失去享受醫(yī)保待遇的現(xiàn)象。斷保侵蝕全民醫(yī)保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風(fēng)險而不能獲得基本醫(yī)療保障，影響整個醫(yī)保制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。治理斷?？滩蝗菥?。

1 斷保現(xiàn)象日趨嚴(yán)重

人社部有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計， 2013年企業(yè)職工養(yǎng)老保險中斷繳費3604萬人，比2012年增長12.7%，環(huán)比增長4.4%。據(jù)調(diào)查，大多數(shù)中斷了職工養(yǎng)老保險繳費的人員也同時中斷了職工醫(yī)保的繳費。以四川省為例，2011-2013年全省企業(yè)中斷繳費人數(shù)分別為：80.87萬人、97.03萬人和106.91萬人，逐年增加。湖南省盡管參保人數(shù)逐年增加，但繳費人數(shù)連年下降。中斷繳費人員主要是企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉人員、與企業(yè)解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員、以農(nóng)民工為主的流動就業(yè)人員、收入較低的個體工商戶、靈活就業(yè)人員、長期欠費的中小企業(yè)職工，以及部分城鄉(xiāng)居民。斷?，F(xiàn)象日趨嚴(yán)重。

2 斷?，F(xiàn)象原因剖析

2.1部分參保人風(fēng)險意識淡薄，對醫(yī)保制度不信任。根據(jù)對江蘇、四川、廣東、云南等省市的調(diào)查，27%的城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和36%的城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療保險認(rèn)識不足，風(fēng)險意識淡薄。認(rèn)為現(xiàn)在身體好，很少看病吃藥，即使生了病，大多數(shù)情況也能扛過去。生了大病，醫(yī)保也沒有太大作用。還有少數(shù)人對醫(yī)保制度不信任，認(rèn)為是“村干部”或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在變相征收老百姓的錢。

2.2費率偏高導(dǎo)致部分低收入人員繳不起費。一方面，社會保險法實施后，要求城鎮(zhèn)職工五險必須同時參保繳費，不能選擇單一險種或某幾個險種（該法實施前，多數(shù)地區(qū)允許選擇險種參保繳費）。我國城鎮(zhèn)在崗職工社平工資增長較快，自2000年以來，城鎮(zhèn)企業(yè)職工平均工資年均增長14.2%，2013年人均達(dá)到52270元，月均4355.84元，是2007年（人均為24046元）的2.17倍、2009年（人均為31622元）的1.65倍。而相當(dāng)一部分個體工商戶、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工及部分中小微企業(yè)的職工，收入水平普遍較低且不穩(wěn)定，隨著職工平均工資不斷大幅增長，加上多數(shù)地區(qū)實行五險捆綁繳費，使得這部分低收入者面臨想?yún)⒈６U不起費的窘境。總的看來，目前職工醫(yī)保費率已從1998年國發(fā)44號文件規(guī)定的“6+2”，提高到了目前的“7.5+2.2”，企業(yè)和個人合計費率比44號文規(guī)定提高了1.7%。也就是說，單位和個人多繳納21.25%的醫(yī)保費，加上“虛高”的社平工資，相當(dāng)一部分企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員的實際收入大大低于繳費工資基數(shù)，實際費率還要高于“7.5+2.2”，繳費負(fù)擔(dān)很重。以北京市為例，2013年城鎮(zhèn)非私營從業(yè)人員人均工資為84742元，月均7061.83元，以此為基數(shù)繳納社保費，即使按60%的下限繳費，僅基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療保險就需繳納1878.37元（分別為1412.37元、466元）。但相當(dāng)一部分就業(yè)人員月收入大致在3000元左右，甚至只有2000元左右，拋除租房、吃飯等基本生活支出，繳納社保費“可望不可及”。

另一方面，部分地區(qū)的管理者治理觀念有誤，脫離社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際，不斷提高醫(yī)療費用報銷比例（如2013年有的地區(qū)已將門診統(tǒng)籌報銷比例提高到75%以上，住院費用報銷比例提高到85%以上），甚至部分地區(qū)之間出現(xiàn)互相攀比、競相提待的現(xiàn)象。較高的待遇固然是好事，但按照“以收定支、收支平衡”原則建立的基本醫(yī)療保險，要籌集到支撐較高待遇水平的基金，要么不斷有新的人群參保繳費，要么不斷提高現(xiàn)有人群的繳費水平。在全覆蓋已基本實現(xiàn)的形勢下，擴(kuò)面空間有限，只有靠提高籌資水平以維持過高的待遇水平，由此造成部分低收入人群和一部分就業(yè)收入不穩(wěn)定的人員，在高保費面前望而止步。

2.3跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員的社保關(guān)系不能按時轉(zhuǎn)接。有的甚至長時間內(nèi)無法辦理基本養(yǎng)老和基本醫(yī)保的續(xù)保和續(xù)繳費用。以深圳市為例，截至2013年底，共積壓了8萬多個因各種原因沒有辦結(jié)的轉(zhuǎn)接案件，有的歷時3年“懸而未決”。有的就業(yè)人員在不同城市多次流動，一年內(nèi)甚至辦理6至7次社保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。頻繁流動造成轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)難以及時跟上，這部分人大多成為斷保人群。

2.4城鄉(xiāng)居民實行自愿參保原則。部分居民因眼前健康情況良好，住院風(fēng)險低，參保意愿低，部分人群由此出現(xiàn)斷保。另外，“夾心層”（即根據(jù)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對重度殘疾和享受低保待遇的參保人個人免于繳費，但仍有部分相對貧困但又沒達(dá)到政策免繳標(biāo)準(zhǔn)的人群因無力繳費而享受不到財政補貼，成為夾心層）漏?；驍啾Ｒ残桕P(guān)注，“夾心層”的存在造成事實上的逆向再分配（窮人補貼富人），影響制度的公平性。為克服自愿參保引起的逆向選擇問題，有的地區(qū)引入了“家庭捆綁參保”“家庭賬戶”等管理辦法，事實上演變成變相強制。同時，為實現(xiàn)擴(kuò)面參保征繳目標(biāo)，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層層分配任務(wù)，片面地動員居民參保繳費。變相強制加上宣傳工作不到位，使部分年輕和身體較好居民有抵觸情緒，逆向選擇及中斷繳費現(xiàn)象加劇。

還有部分地區(qū)由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在繳費水平上差距巨大（多數(shù)地區(qū)差距大致在10倍），而在待遇水平上差距越來越小（許多地區(qū)住院報銷比例已縮小至10%以內(nèi)），導(dǎo)致部分參加職工醫(yī)保的人員中斷繳費轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。

2.5社會保險管理服務(wù)方式單一，手段落后，難以為參保者提供方便快捷高效的參保繳費服務(wù)。多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)大廳提供社保服務(wù)，繳費時段固定，繳費手續(xù)較為繁瑣，甚至不同的險種分散在不同部門和地點辦理（全國目前有17個省的社保費在地稅部門征繳，其余在社保部門。還有些地區(qū)地稅部門收繳養(yǎng)老保險費，社保部門征繳醫(yī)保等費用），尤其是居住偏遠(yuǎn)、交通和通訊網(wǎng)絡(luò)不便的居民參保更為不便。參保繳費花費的時間成本和交通成本高，在一定程度上挫傷了部分人群的積極性。

3 多措并舉治理斷保

3.1堅守?；尽⒘⒆憧沙掷m(xù)。適度降低門檻，使絕大部分較低收入就業(yè)人群“繳得起、留得住”。我國將長期處于社會主義初級階段，人均收入水平總體還較低，多數(shù)中小微企業(yè)的生產(chǎn)率不高，而且正規(guī)就業(yè)和靈活就業(yè)等人群之間收入差距比較大，加之現(xiàn)階段我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)的客觀實際。因此，要防止和警惕“殺雞取卵”式的以犧牲企業(yè)生產(chǎn)率為代價發(fā)展醫(yī)療保險。一是要避免因待遇水平過高，加重企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)，影響企業(yè)生產(chǎn)效率和擠走部分參保者。建議基本醫(yī)保普通住院的報銷比例控制在75%以下為宜，通過建立大病救助等多層次醫(yī)保體系，解決看病貴問題。否則，基本醫(yī)保待遇的剛性必然倒逼不斷提高繳費負(fù)擔(dān)，加劇斷?，F(xiàn)象，形成惡性循環(huán)。二是進(jìn)一步控制醫(yī)療費用的過快上漲，從源頭阻斷因基金支出不斷增加而導(dǎo)致籌資水平不斷提高的循環(huán)鏈。三是建立健全醫(yī)保相關(guān)法律，防止地方政府為了追求“政績”隨意提高費率和待遇水平?？傊?，必須堅守基本醫(yī)療保險?；镜母痉▌t，維持與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)保費率水平和待遇水平，不求一時政績，但求醫(yī)保制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

3.2從制度實效和參?；颊呤芤鎸嵗慕嵌冗M(jìn)行引導(dǎo)宣傳。多形式宣傳20多年來醫(yī)保改革給廣大參保者帶來的實惠和好處，讓群眾了解社會醫(yī)療保險是以政府信譽為擔(dān)保、用法律做保障、有效防范疾病風(fēng)險和因病致貧、因病返貧的國家重要社會政策安排，只要依法參保繳費，就可以享受應(yīng)有權(quán)益。同時要宣傳權(quán)利與義務(wù)對等的基本原則，只有依法繳納保費，才能享受待遇。要教育群眾，特別是靈活就業(yè)人員、中小微企業(yè)員工和城鄉(xiāng)居民強化疾病風(fēng)險意識，學(xué)會依法保護(hù)個人的社會保險權(quán)益等。

3.3實行彈性的繳費政策。職工醫(yī)保強制要求按社平工資一定比例按月繳費的辦法缺乏靈活性，不利于參保者對剩余收入(收入-支出)進(jìn)行合理安排。特別是工資低于統(tǒng)籌地區(qū)平均收入60% 的從業(yè)者,按目前的繳費標(biāo)準(zhǔn)，實際繳納資金占工資比例超過一般職工，部分人可能因影響正常生活選擇斷保。因此，可從兩方面考慮實行彈性的繳費辦法：一是多檔繳費辦法，設(shè)定不同水平的繳費區(qū)間，允許個人自愿選擇繳費檔次，通過精算，建立繳費水平與待遇水平關(guān)聯(lián)的機(jī)制；二是繳費方式更加靈活，將目前按月繳納的方式改為允許在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)一次性或分期繳納保費。

3.4變城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自愿參保為強制參保，矯正逆向選擇。自愿原則對于迅速擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋面發(fā)揮了重要作用，但該原則與政府主導(dǎo)的具有再分配性質(zhì)的社會保險有根本性沖突。韓國用12年時間實現(xiàn)了居民自愿參保向強制參保的過渡。我國新農(nóng)合和城居醫(yī)保已分別運行11年和8年，制度的惠民性已經(jīng)得到社會認(rèn)可，城鄉(xiāng)居民收入的增加也提供了較為堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在明確各級財政對貧困和殘疾人口繳費補助責(zé)任的前提下，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改為強制繳費制度，既可以有效防止斷?，F(xiàn)象，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，又可以降低擴(kuò)面征繳的經(jīng)辦和宣傳成本。

3.5加強經(jīng)辦管理能力建設(shè)。

將目前以方便經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主的參保繳費規(guī)則和流程，變?yōu)橐苑奖銋⒈Ｈ藶橹鳌?jù)調(diào)查，有些中斷繳費人員是因為繳費不便，不能在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地稅代征機(jī)構(gòu)規(guī)定的時限內(nèi)繳費而中斷。因此，有必要加強經(jīng)辦能力建設(shè)，改變大廳式、窗口式的經(jīng)辦模式，在城市社區(qū)完善居民參保繳費15分鐘服務(wù)圈，在農(nóng)村的每一成建制行政村至少設(shè)立一家社保服務(wù)網(wǎng)點；積極推行互聯(lián)網(wǎng)平臺、手機(jī)終端、商業(yè)銀行ATM機(jī)、社保自助機(jī)等繳費渠道，為參保者提供多形式、多手段的參保繳費服務(wù)；也可考慮在一些城鎮(zhèn)社區(qū)和交通不便、居住分散、村民較少的農(nóng)村，實行社保專管員制，上門為參保人提供社保服務(wù)。

3.6進(jìn)一步完善跨統(tǒng)籌地區(qū)社保關(guān)系轉(zhuǎn)接辦法，提高社保轉(zhuǎn)接效率。同時，應(yīng)考慮基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療關(guān)系同步轉(zhuǎn)移，既防止因轉(zhuǎn)接不及時導(dǎo)致斷保，也防止轉(zhuǎn)接中出現(xiàn)多地重復(fù)參保、重復(fù)繳費的現(xiàn)象。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心，歷年社會保險運行情況分析報告。

[2]人力資源和社會保障部社會保障研究所課題組，部分省市社會保險籌資機(jī)制和待遇水平情況調(diào)查報告。

[3]人力資源和社會保障部社會保障研究所UNDP項目課題組，中國社會保障全覆蓋形勢下的問題與對策研究報告。

Causes and Countermeasures Analysis of the Phenomenon of Insurance Withdrawing

Tan Zhonghe ( National Social Security Institute, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Facing the increasingly serious phenomenon of insurance withdrawing, this paper analyzes it causes and puts forward relevant policy suggestions, i.e., under the basic medical insurance mode, through the reform of policy parameters, such as determining appropriate treatment level and reducing the premium rate; using fl exible multiple choice of payment and relating it to the level of treatment; changing urban and rural residents health care from voluntary to compulsory; intensifying propaganda to improve people’s initiative and enthusiasm to buy insurance; strengthening the construction of medical insurance handling ability, and providing convenient and effi cient security services for premium payment, therefore, to consolidate the achievements of universal health care.

basic medical insurance, insurance withdrawing, pay premium

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-11-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.3

【來稿日期】2014-12-19

譚中和，人力資源和社會保障部社會保障研究所研究員，主要研究方向：社會保障理論政策和管理服務(wù)。