文/王東進(jìn)

全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展趨勢(shì)

文/王東進(jìn)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了新常態(tài)的歷史階段。經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，社會(huì)保障制度必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。因此，全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展已是必然趨勢(shì)。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。我們應(yīng)當(dāng)審時(shí)度勢(shì)、妥為籌謀、順勢(shì)而為，把握全民醫(yī)保常態(tài)化發(fā)展的主動(dòng)權(quán)，以新的理念、新的思維和新的機(jī)制，推進(jìn)全民醫(yī)保，蹄疾而步穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的改革目標(biāo)。

（一）

2014年5月以來(lái)，中央主要領(lǐng)導(dǎo)同志多次強(qiáng)調(diào)指出，要正確認(rèn)識(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的階段性特征，進(jìn)一步增強(qiáng)信心，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)。

新常態(tài)這個(gè)概念，是美國(guó)學(xué)者、太平洋基金管理公司總裁埃里安（Mohamed A·El-Erian）在2009年提出來(lái)的。五年來(lái)，隨著世界經(jīng)濟(jì)低迷，增長(zhǎng)緩慢，逐漸被廣泛接受。

常態(tài)，顧名思義就是正常的、常規(guī)的、經(jīng)常存在的一種狀態(tài)（而不是偶然的、一時(shí)的狀態(tài)）。常態(tài)化，其實(shí)就是正?；⒔?jīng)?；?、有序化。常態(tài)化發(fā)展就是一種穩(wěn)定、連續(xù)、健康的可持續(xù)的發(fā)展?fàn)顟B(tài)和方式。它所反映的是遵循客觀規(guī)律、循序漸進(jìn)式的發(fā)展（既不是所謂“趕超式”“跨越式”發(fā)展，也不是“少慢差費(fèi)”、停滯不前）。

近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速持續(xù)下滑，制度、資源、人口的紅利不斷消減，過(guò)去長(zhǎng)期高速增長(zhǎng)積累的風(fēng)險(xiǎn)不斷凸現(xiàn)與釋放，將是未來(lái)一個(gè)時(shí)期必須面對(duì)的新的經(jīng)濟(jì)常態(tài)。這個(gè)“新常態(tài)”的階段性特征主要表現(xiàn)為優(yōu)結(jié)構(gòu)、低成本、可持續(xù)的中高速增長(zhǎng)。中高速——即GDP從過(guò)去10%左右的高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)為7%-8%的中高速增長(zhǎng)。優(yōu)結(jié)構(gòu)——產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、需求結(jié)構(gòu)、收入分配結(jié)構(gòu)等經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將發(fā)生全面深刻的變化。新動(dòng)力——經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)將從要素驅(qū)動(dòng)、投資驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。多挑戰(zhàn)——新常態(tài)面臨多種新的挑戰(zhàn)（如樓市風(fēng)險(xiǎn)、地方債風(fēng)險(xiǎn)、金融風(fēng)險(xiǎn)等潛在風(fēng)險(xiǎn)漸漸浮出水面）。

（二）

經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)全民醫(yī)保制度的健全完善既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。機(jī)遇主要表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展告別過(guò)去傳統(tǒng)粗放的高速增長(zhǎng)階段，進(jìn)入高效率、低成本、可持續(xù)的中高速增長(zhǎng)階段。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，特別是第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有利于擴(kuò)大就業(yè)，因?yàn)榉?wù)業(yè)吸納就業(yè)的能力高于制造業(yè)（以2012年為例，第二產(chǎn)業(yè)每?jī)|元GDP吸納就業(yè)980人左右，而第三產(chǎn)業(yè)可達(dá)1200人）。就業(yè)的擴(kuò)大，勞動(dòng)者收入分配狀況將逐漸趨于合理，消費(fèi)結(jié)構(gòu)也會(huì)隨之發(fā)生深刻變化，等等。而“新常態(tài)”對(duì)于全民醫(yī)保制度的影響和挑戰(zhàn)，也是嚴(yán)峻的。突出表現(xiàn)在：由于經(jīng)濟(jì)增速換擋由10%轉(zhuǎn)為7%-8%左右，而且今后也不再可能回到兩位數(shù)的時(shí)代（據(jù)中國(guó)社科院宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)驗(yàn)室最新預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2011-2015年GDP的潛在增長(zhǎng)率為7.8%-8.7%；2016-2020年為5.7%-6.6%；2020-2030年為5.4%-6.3%）。

經(jīng)濟(jì)的減速，未來(lái)一段時(shí)間，受營(yíng)改增減稅、化解產(chǎn)能過(guò)剩、房地產(chǎn)市場(chǎng)調(diào)整和財(cái)政收入基數(shù)提高等因素影響，進(jìn)入新常態(tài)后必然帶來(lái)財(cái)政收入總量和結(jié)構(gòu)的改變，財(cái)政收支壓力將進(jìn)一步加大。也就是說(shuō)，不可能再像“十一五”“十二五”期間對(duì)社保那樣大力度投入，必然要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，“過(guò)緊日子”。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來(lái)和城鎮(zhèn)化的提速（要解決“三個(gè)一億人”的保障問(wèn)題）等無(wú)疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)?；鸬闹С?。醫(yī)療資源與醫(yī)療需求之間的諸多矛盾都聚焦在醫(yī)?；鹉芊窨沙掷m(xù)支付上，即會(huì)不會(huì)發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上。全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，最關(guān)鍵的是醫(yī)?；鹉芊窨沙掷m(xù)支付。如果不能有效防范和化解醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，即使把“可持續(xù)”喊得震天價(jià)響也無(wú)濟(jì)于事。而從現(xiàn)實(shí)的情況看，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由2008年的1.45萬(wàn)億元增加到2013年的3萬(wàn)多億元，五年翻了一番還多；2013年全國(guó)就診人次達(dá)到73億多人次，比上年增長(zhǎng)了4.2億人次，全國(guó)年人均就診近6次；以各種名目侵蝕、侵吞醫(yī)?；?、浪費(fèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題所在多有，且有愈演愈烈之勢(shì)，形勢(shì)不容樂(lè)觀。醫(yī)?；鹬С龈咂蟛幌?，甚至節(jié)節(jié)攀升，增幅連年在20%以上，有的地方甚至高達(dá)40%-50%?；踞t(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，總體上看雖無(wú)“近憂”，卻有“遠(yuǎn)慮”，潛在的危機(jī)確乎存在：統(tǒng)計(jì)顯示，2013年有3個(gè)省的居民醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支，4個(gè)省的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支；32%的統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，還有3%的統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)結(jié)存出現(xiàn)赤字。有的地方出現(xiàn)了“醫(yī)?；鸺俳Y(jié)余真虧損難以為繼”的報(bào)告。這絕不是危言聳聽(tīng)。必須引起我們的警醒，并采取切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)之策予以防范和化解，未雨綢繆，防患于未然。

（三）

包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障制度的一個(gè)基本原則，就是制度安排、保障水平和推進(jìn)方式等一定要與本國(guó)（地區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與國(guó)家、企業(yè)（社會(huì)）和個(gè)人（家庭）的承受能力相適應(yīng)。只有這樣，社會(huì)保障制度才能發(fā)揮經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)器和社會(huì)穩(wěn)定器的作用，社會(huì)保障制度本身也才會(huì)得以穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

基于現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)的客觀實(shí)際和社會(huì)保障制度建設(shè)的基本原則，作為社會(huì)保障體系支柱性制度安排的全民醫(yī)保制度，必須審時(shí)度勢(shì)、更新理念、切換方式，適時(shí)進(jìn)入蹄疾而步穩(wěn)的常態(tài)化發(fā)展軌道，這樣，也只有這樣，全民醫(yī)保才可能逐步臻于成熟、定型，實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的改革目標(biāo)。

（四）

全民醫(yī)保要以蹄疾而步穩(wěn)的常態(tài)化發(fā)展適應(yīng)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”，就要在如下五個(gè)方面著力：

1.調(diào)適心態(tài)、更新理念，增強(qiáng)常態(tài)化發(fā)展的自覺(jué)性。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)保障制度建設(shè)和其他事物一樣都有其內(nèi)在的成長(zhǎng)規(guī)律和發(fā)展邏輯，循序漸進(jìn)是常態(tài)，“高歌猛進(jìn)”是例外。常態(tài)化發(fā)展是長(zhǎng)時(shí)期的，超常發(fā)展只能是階段性的。只有常態(tài)化的發(fā)展才具有穩(wěn)定性、連續(xù)性和可持續(xù)性，任何“跨越式”“趕超式”的高歌猛進(jìn)式的發(fā)展，只能存在于某個(gè)特定的歷史時(shí)期，不可能成為常態(tài)，更不可能成為永不衰竭的“永動(dòng)機(jī)”。我國(guó)經(jīng)濟(jì)歷時(shí)30多年的高速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度也經(jīng)歷了20多年的高速發(fā)展，這無(wú)論在國(guó)內(nèi)國(guó)際都是令人驚羨的奇跡。現(xiàn)在，已經(jīng)到了該“換擋”的時(shí)候了。換擋減速是“道法自然”，是順勢(shì)而為的理性抉擇，硬撐下去（事實(shí)上各種環(huán)境、要素都難以承受）只能受到客觀規(guī)律（經(jīng)濟(jì)規(guī)律、自然規(guī)律和社會(huì)規(guī)律）的懲罰。既然這是一種必然性的轉(zhuǎn)變，我們就應(yīng)調(diào)適心態(tài)，轉(zhuǎn)變理念，以平常心態(tài)對(duì)待新常態(tài)，以新的思維和理念推進(jìn)常態(tài)化發(fā)展。所謂平常心態(tài)，說(shuō)到底就是沉著、冷靜、淡定的理性心態(tài)。就全民醫(yī)保建設(shè)而言，秉持平常心態(tài)，就要摒棄多年來(lái)形成的心浮氣躁、求成過(guò)急的不良心態(tài)；告別我們熟悉（甚至擅長(zhǎng)）的廣泛發(fā)動(dòng)、全體動(dòng)員的“運(yùn)動(dòng)式”推進(jìn)方式；革除任務(wù)層層加碼、指標(biāo)節(jié)節(jié)攀升的脫離實(shí)際的做法。從投入驅(qū)動(dòng)、行政推動(dòng)、擴(kuò)張發(fā)展轉(zhuǎn)向改革驅(qū)動(dòng)、機(jī)制驅(qū)動(dòng)、提質(zhì)增效的內(nèi)涵發(fā)展，也就是遵循醫(yī)保制度的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯，有條不紊、循序漸進(jìn)，蹄疾而步穩(wěn)地發(fā)展。

2.行政權(quán)力要讓位于機(jī)制建設(shè)。常態(tài)化的發(fā)展本質(zhì)上是按照科學(xué)合理的制度安排所形成的運(yùn)行機(jī)制有序發(fā)展，這樣的發(fā)展表現(xiàn)為平穩(wěn)有序，而不是大哄大嗡、大起大落。回顧我國(guó)醫(yī)保制度改革發(fā)展的歷程，特別是所謂“新醫(yī)改”以來(lái)這些年的發(fā)展歷程，在很大程度上表現(xiàn)為行政力量的推進(jìn)。無(wú)論是制度局部試點(diǎn)與全面實(shí)施，擴(kuò)面的大小與參保率的高低，還是籌資水平、財(cái)政補(bǔ)貼、保障待遇的多少，等等，幾乎無(wú)一不是由行政力量決定。雖然領(lǐng)導(dǎo)者也強(qiáng)調(diào)要“建機(jī)制”，并把建機(jī)制作為改革方針的重要內(nèi)容，但落實(shí)得并不好，在上述事關(guān)制度公平、可持續(xù)的重大問(wèn)題上，都很難看見(jiàn)機(jī)制的身影，更遑論機(jī)制的決定性作用。實(shí)踐證明，我們長(zhǎng)期習(xí)慣于“舉國(guó)體制”式的行政力量全力推動(dòng)，確實(shí)也顯現(xiàn)出了“集中力量辦大事”的優(yōu)勢(shì)，別的國(guó)家?guī)资辍⑸习倌瓴拍苻k到（或者根本辦不到）的事情，我們只用幾年或十幾年就辦到了（全民醫(yī)保也是如此）。固然值得欣喜與驕傲，但切不可陶醉其中。一個(gè)硬幣有兩面，事物總是一分為二的。經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，在一定程度上是以資源的浪費(fèi)、環(huán)境的破壞、國(guó)民的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益受損等為代價(jià)的，全民醫(yī)保的高速發(fā)展也是以犧牲機(jī)制建設(shè)，以高投入低效率、醫(yī)療資源浪費(fèi)、保障績(jī)效不高、制度的公平性和可持續(xù)性受損等為代價(jià)的。這就是說(shuō)，“成就之中有缺陷，輝煌背后藏隱憂”。因此，必須深刻總結(jié)和反思，不能再讓機(jī)制建設(shè)處于被忽視的地位，不能再讓機(jī)制建設(shè)處于滯后狀態(tài)，一定要讓行政權(quán)力讓位于機(jī)制建設(shè)，真正讓機(jī)制在完善全民醫(yī)保的決策過(guò)程和運(yùn)行中發(fā)揮基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性乃至決定性作用。依余拙見(jiàn)，全民醫(yī)保制度的機(jī)制大體可分為三大類：一是制度架構(gòu)類，即①（合理、可行的）籌資機(jī)制，②（科學(xué)、適度的）保障機(jī)制，③（權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的）責(zé)任（費(fèi)用）分擔(dān)機(jī)制，④（靈活、有序的）保障待遇調(diào)整機(jī)制；二是制度運(yùn)行類，即⑤（既反映價(jià)值規(guī)律又體現(xiàn)供求關(guān)系的）醫(yī)療服務(wù)（藥品、器械、耗材等）價(jià)格形成機(jī)制，⑥（醫(yī)療服務(wù)“游戲規(guī)則”制定的）購(gòu)買方的參與機(jī)制，⑦（醫(yī)療資源配置與選擇的）公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，⑧（醫(yī)?；鹬Ц兜臉?biāo)準(zhǔn)與方式的）談判機(jī)制（運(yùn)行機(jī)制，實(shí)際上是引入市場(chǎng)機(jī)制）；三是制度保障類，即⑨（運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范基礎(chǔ)上的）醫(yī)療服務(wù)與保障績(jī)效的評(píng)價(jià)機(jī)制，⑩（全方位、全過(guò)程的醫(yī)療和醫(yī)保）監(jiān)管機(jī)制。把這三大類、10個(gè)主要機(jī)制建立健全起來(lái)并真正發(fā)揮作用，全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展才有可靠的機(jī)制支撐。

3.轉(zhuǎn)變“政策大手筆”“財(cái)政大投入”的推進(jìn)方式，在內(nèi)涵發(fā)展上下真功夫?！笆晃濉币詠?lái)，我國(guó)醫(yī)保建設(shè)之所以發(fā)展如此迅猛，與“政策大手筆”“財(cái)政大投入”不無(wú)關(guān)系。國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼由最初的年人均40元，增加到目前的年人均320元，僅此一項(xiàng)全年財(cái)政支出就達(dá)3500多億元。所以有如此之“大手筆”“大投入”，既表明各級(jí)政府對(duì)民生的高度重視（其中也包括“償還”歷史欠債的因素），也與前些年我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、財(cái)政收入呈兩位數(shù)增長(zhǎng)（“財(cái)大”才能“氣粗”）不無(wú)關(guān)系。如前所述，經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)后，盡管昔日風(fēng)光不再，然而多年靠“大把砸銀子”形成的“政策大手筆”風(fēng)氣卻依然存在。近日看到一些地方還在大幅度增加財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼，和提高醫(yī)保保障水平，真有些讓人擔(dān)心，這樣的“大手筆”能否可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣，這樣的“大手筆”能否讓全民醫(yī)保制度更加公平和可持續(xù)。面對(duì)新常態(tài)，最明智的選擇，應(yīng)該是告別“政策大手筆”，以體制創(chuàng)新、機(jī)制創(chuàng)新和管理創(chuàng)新的新思維、新方式，走內(nèi)涵發(fā)展（即靠全面深化改革革除體制機(jī)制性障礙、解決結(jié)構(gòu)性矛盾，堵塞漏洞，減少浪費(fèi)，挖潛增效等）的道路，方為長(zhǎng)久之計(jì)、制勝之策。

4.把主要精力從制定政策轉(zhuǎn)到加強(qiáng)和改善管理上來(lái)。所有改革在一定意義上說(shuō)都是政策的調(diào)整。醫(yī)保制度改革也不例外。沒(méi)一整套科學(xué)合理可行的政策體系就構(gòu)建不成一個(gè)好的醫(yī)保制度。所以，在制度初創(chuàng)階段，從上到下，把主要精力集中放在政策研究與制定上是完全必要的，也是完全正確的。但在全民醫(yī)保制度基本建立，政策體系基本形成以后，就要把注意力轉(zhuǎn)向制度的運(yùn)行。制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在管理，故有“三分政策七分管理”一說(shuō)。管理不但是門大學(xué)問(wèn)，而且是永恒的主題。隨著形勢(shì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，管理的理念、內(nèi)容、方式和手段也要不斷更新，要與時(shí)俱進(jìn)。要由規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)的管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合、開(kāi)放、多元、系統(tǒng)的現(xiàn)代治理。國(guó)際社會(huì)保障制度改革發(fā)展的趨勢(shì)表明，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的良好治理是實(shí)現(xiàn)制度公平可持續(xù)的重要載體。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代治理的中心環(huán)節(jié)，是要不斷完善全民醫(yī)保的治理結(jié)構(gòu)、治理體系和不斷提高治理能力。

5. 加快法制建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保。全面深化改革的目標(biāo)之一是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。所謂治理現(xiàn)代化，其實(shí)質(zhì)就是法治化，就是依法治理。法制的穩(wěn)定性、嚴(yán)肅性、權(quán)威性、可靠性是全民醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健運(yùn)行和常態(tài)化發(fā)展的根本保證。只有把全民醫(yī)保的各項(xiàng)工作和舉措納入法制的軌道，切實(shí)做到依法參保、依法施保、依法保護(hù)法律賦予的各項(xiàng)權(quán)利與義務(wù)，制度運(yùn)行和發(fā)展才不會(huì)因決策者的變動(dòng)和注意力的轉(zhuǎn)移而搖擺不定，或因某項(xiàng)政策的不當(dāng)調(diào)整或某項(xiàng)工作的重視程度變化而忽冷忽熱、忽高忽低。把全民醫(yī)保納入法制化的軌道，首先要整合統(tǒng)一醫(yī)保制度和管理體制，這是實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保的基本要求和必要前提；二是要加快完善醫(yī)保法律法規(guī)的步伐，在整合制度的基礎(chǔ)上，盡快制定出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》；三是要強(qiáng)化法律的權(quán)威，用居民依法參保取代居民“自愿參?！保_保居民參保的穩(wěn)定性，避免隨機(jī)性和逆向選擇。這樣，全民醫(yī)保才能在法制的軌道上穩(wěn)健運(yùn)行、常態(tài)化發(fā)展；全民醫(yī)保制度才會(huì)逐步走向完善、成熟與定型；建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保的改革目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。

(作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）