劉溪濤 劉俊斌 景 齊

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科，呼和浩特 010059)

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·經(jīng)驗交流·

初次開展腹腔鏡脾切除術(shù)的經(jīng)驗總結(jié)(附28例報告)

劉溪濤 劉俊斌*景 齊

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科，呼和浩特 010059)

目前，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)已成為治療大多數(shù)脾臟疾病的標準手術(shù)方式。然而，LS由于術(shù)中空間暴露困難，且脾臟周圍有多組韌帶牽連，加之脾臟富含血液且質(zhì)脆，術(shù)中過度牽拉暴露易造成大出血或內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥，常需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥達15%左右，因此LS是腹腔鏡外科中高難度手術(shù)之一[1]。對于初次開展LS的醫(yī)生而言有許多手術(shù)技巧需要把握，我們在熟練進行腹腔鏡膽囊切除及膽總管探查的基礎(chǔ)上，2010年1月開始行LS，至2014年6月完成28例，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男11例，女17例。年齡16～62歲，平均34.8歲。術(shù)前診斷原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)16例，β型地中海貧血3例，脾腫大并脾功能亢進5例，脾血管瘤2例，脾囊腫2例。

16例ITP均有不同程度出血癥狀，包括皮膚黏膜、鼻腔、牙齦出血，女性均有月經(jīng)量多，3例有消化道出血，伴有頭暈、心悸、乏力、納差。實驗室檢查血小板數(shù)均大于30×109/L [(45～78)×109/L]，血紅蛋白輕度下降(78～95 g/L)，5例白細胞輕度升高[(1.2～1.4)×109/L]，B超顯示脾臟正常大小11例，5例Ⅰ度腫大(B超上下徑10～14 cm,平均12.6 cm)。3例地中海貧血均有貧血，血紅蛋白76、80、96 g/L，伴頭暈、乏力、困倦、心慌等癥狀，B超脾臟上下徑10、14、15 cm。16例ITP和3例地中海貧血均符合《血液病診斷和療效標準》[2]，病程6個月以上，因內(nèi)科治療效果欠佳行手術(shù)治療。5例肝硬化導(dǎo)致脾腫大合并脾功能亢進，均有嘔血、便血病史，經(jīng)內(nèi)科保守治療后再次出血，術(shù)前血紅蛋白70～87 g/L，平均83 g/L，血小板(50～76)×109/L，B超顯示有脾動脈擴張，脾臟上下徑12～15 cm，平均13.7 cm。2例脾血管瘤及2例脾囊腫均無臨床癥狀，系體檢B超發(fā)現(xiàn)脾臟占位，2例在脾臟上極，2例在近脾門處，均為單發(fā)，直徑5～8 cm。

本組脾臟體積正?；蜉p度腫大21例，Ⅰ度腫大(深吸氣時脾下緣在肋緣下2～3 cm)7例。肝功能Child分級均為A級，術(shù)前檢查凝血功能、凝血酶原時間(PT)結(jié)果正常。

病例選擇標準：脾臟不超過Ⅰ度腫大，或脾臟良性占位。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均行64層腹部螺旋CT平掃+增強檢查，明確脾動脈走行、脾動脈是否增粗、脾動脈分支類型、有無脾動脈瘤及所在部位，制定具體治療方案。

術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉。顯示器放于患者頭部前方，術(shù)者站在患者右側(cè)，扶鏡助手站在術(shù)者右側(cè)，第一助手站在患者左側(cè)?；颊呷⊙雠P位，于臍上做10 mm切口制造氣腹，壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和30°斜面腹腔鏡探查，在腹腔鏡直視下，在左鎖骨中線與臍水平線交界處上方(肋緣下)做10 mm主操作孔，在劍突下和左側(cè)腋前線左肋弓下分別做5 mm輔助操作孔。調(diào)整體位為頭高腳低，左高右低，傾斜60°～70°。助手以扇形牽開器將脾下極向上方托起，術(shù)者用無損傷抓鉗將脾區(qū)結(jié)腸向下牽開，充分顯露脾結(jié)腸韌帶，暴露間隙，用超聲刀從下向上分離，循此分離面一直向上分離和切開，達脾胃韌帶時，助手更換無創(chuàng)傷抓鉗，將胃向右上方牽拉，術(shù)者持超聲刀離斷脾胃韌帶直至脾上極。因脾胃韌帶內(nèi)含有胃短血管，先用生物夾夾閉胃短動靜脈的胃側(cè)端，然后用超聲刀離斷分離。到胰尾前方時，為防止胰尾損傷，從后腹膜開始游離脾臟，用分離鉗上抬脾臟下極，術(shù)者繼續(xù)使用超聲刀，盡量分離脾腎韌帶。此時已將脾門部的動脈和靜脈暴露出來，根據(jù)手術(shù)前影像的指導(dǎo)，可以較容易地在胰尾上緣或后上方找到搏動的脾動脈主干，用超聲刀游離脾蒂，將脾胰韌帶離斷，將胰尾與脾蒂分開，用腔內(nèi)自動切割閉合器夾閉脾蒂，將脾向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露脾臟背側(cè)，用超聲刀分離剩余的脾腎韌帶，再將脾上極用分離鉗下壓，用超聲刀分離剩余的脾膈韌帶。切除脾臟放入標本袋中，絞碎后適當擴大主操作孔切口取出。檢查腹腔，生理鹽水沖洗脾窩，徹底止血，于脾窩放置硅膠引流管一根，自左肋緣下穿刺孔引出固定。術(shù)后觀察引流液性質(zhì)和量，同時監(jiān)測血和引流液淀粉酶。

2 結(jié)果

22例行LS；4例行手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)，其中3例為最初行LS經(jīng)驗不足，1例脾臟游離而脾蒂無法充分暴露，在左側(cè)肋緣下開口放入密閉手助裝置(用手套自制)；2例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例為試行二級脾蒂離斷法分離脾靜脈時出血無法控制，1例為助手牽拉脾臟時脾被膜破裂出血。手術(shù)時間(198.5±36.4)min，術(shù)中出血量(360.6±68.3)ml，均未需輸血。術(shù)后第1天腹腔引流血性液體較多，210～670 ml，平均350 ml，以后逐漸減少，至引流液清澈達10 ml左右拔管，本組引流時間5～12 d，平均7.8 d。血和引流液淀粉酶都在正常范圍，未出現(xiàn)胰漏及胰腺炎癥狀。腸鳴音2 d內(nèi)恢復(fù)23例，其余5例術(shù)后4天給予肛塞開塞露后排便排氣，拔除胃管，進流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時間(14.0±1.6)d，均無出血、胰漏、膈下積液等并發(fā)癥。術(shù)后病理與術(shù)前診斷相符。21例術(shù)后隨訪3～6個月，病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)胰漏、粘連性腸梗阻，血象均正常，7例失訪。

3 討論

LS因腹壁切口小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點得到迅速發(fā)展。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，以及手術(shù)方法、腹腔鏡操作器械的不斷改進，術(shù)式已經(jīng)越來越成熟，目前已成為脾臟切除采用最多的手段[3]。但LS是難度高、風險大的手術(shù)，要求術(shù)者的經(jīng)驗技巧也比較高。我院2010年1月～2014年6月共施行28例LS，總結(jié)了一些經(jīng)驗，愿對初次開展LS的醫(yī)生有所裨益。

第一，正確的病例選擇是LS成功的基礎(chǔ)。LS在各種血液系統(tǒng)疾病的外科治療中應(yīng)用最多。一般認為ITP是LS的典型適應(yīng)證，其他常規(guī)需行脾切除的血液系統(tǒng)疾病也可應(yīng)用LS治療[4]。LS還適用于各種脾功能亢進、外傷性脾破裂、脾臟良性腫瘤等。然而，對于初次開展LS的醫(yī)生而言，選擇脾臟大小正?；蜉p度增大、Ⅰ度腫大，血管不擴張的患者進行手術(shù)是比較安全的，同時能夠增強信心。在術(shù)前做好充分的準備工作，如通過CT、彩超等了解脾臟的大小、血管分支走行，能夠更加有利于手術(shù)的進行，同時給手術(shù)提供更大的安全保障[5]。第二，要和精通腹腔鏡操作的助手配合手術(shù)。暴露是LS中非常關(guān)鍵的，需要第一助手提拉脾臟和胃腸組織，而脾組織較脆、易碎，術(shù)中難以抓持牽引。本組1例因為助手急于暴露脾蒂，而將脾被膜撕裂造成術(shù)中出血，中轉(zhuǎn)開腹。第三，初次盡可能采用內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)夾閉脾蒂。脾蒂處理方法有一級脾蒂離斷法和二級脾蒂離斷法兩種，各有優(yōu)缺點，對于初次開展LS的醫(yī)生來說，盡可能采用Endo-GIA行二級脾蒂分離法，雖然增加了一些費用，但縮減了手術(shù)中的流程和時間，避免因?qū)ふ曳蛛x脾動靜脈而造成的副損傷和出血，提高手術(shù)的成功率。本組無使用Endo-GIA的相關(guān)并發(fā)癥。第四，注意Endo-GIA的熟練使用。文獻中常提出因使用Endo-GIA造成脫釘、組織關(guān)閉失敗或卡在組織中無法拔出的現(xiàn)象[6]，大多數(shù)是因為使用器械不熟練。只要掌握器械的正確用法，相信這樣的狀況很少發(fā)生。在使用Endo-GIA前要檢查器械閉合情況，而后上釘檢查釘倉是否安裝到位；激發(fā)第一開關(guān)時要使用均勻的力量緩慢激發(fā)，使組織向兩邊均勻過度，不至于因突然發(fā)力壓榨而擊碎組織造成出血和滲漏，同時激發(fā)后要停頓10秒左右，使閉合穩(wěn)固，再激發(fā)第二開關(guān)。造成LS大量出血的主要原因有：胃短血管結(jié)扎不牢靠，生物夾脫落；解剖分離脾動靜脈時造成血管破損出血；脾組織撕裂出血；脾窩滲血。LS中轉(zhuǎn)開腹的指征主要是腹腔出現(xiàn)無法控制的出血、胃腸道和膈肌的副損傷。

總之，我們的手術(shù)體會是，除了配備優(yōu)良的手術(shù)器械外，手術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，相互配合，耐心操作，從易到難地開展LS。

1 高 遠，林雨冬，張紹庚，等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術(shù)的臨床對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(1):30-33.

2 張之南，沈 悌，主編.血液病診斷和療效標準.北京：科學出版社，2007.46-53.

3 劉金剛，田 忠.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用及其評價.中國實用外科雜志，2010,30(3):183-186.

4 彭 毅，楊崇毛，鐘立明，等.普通微創(chuàng)器械下的腹腔鏡脾切除術(shù).中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011,4(2):136-139.

5 王廣義，紀 柏，陳富國.腹腔鏡脾切除技術(shù)難點及處理方法的合理選擇.腹腔鏡外科雜志，2011,16(11):801-803.

6 朱江帆，徐曼珠，馬穎璋，等.應(yīng)用脾蒂先離斷技術(shù)行手助腹腔鏡巨脾切除與斷流術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(1):61-64.

(修回日期：2014-11-15)

(責任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)04-0380-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.028

2014-08-06)

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