孔志君 喻 強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院肝膽外科，常州 213003)

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·臨床研究·

膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石16例*

孔志君 喻 強(qiáng)*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院肝膽外科，常州 213003)

目的 探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石的價(jià)值。 方法 2012年3月～2013年12月采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管治療16例膽總管結(jié)石。鈥激光功率為1.0 J/10 Hz，光導(dǎo)纖維直徑為400 μm，光導(dǎo)纖維通過膽道鏡工作通道，在直視下接觸結(jié)石，將結(jié)石擊碎后注水沖出或通過套石籃取出。 結(jié)果 15例膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管碎石術(shù)成功，其中腹腔鏡下完成6例，開腹9例。開腹手術(shù)時(shí)間(132±27)min，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(156±33)min；開腹碎石加取石時(shí)間(30.2±8.5)min；腹腔鏡下(45.6±10.4)min。住院(9.7±1.4)d。1例膽總管下段充滿型結(jié)石碎石失敗，由于不能形成通暢水流，視野模糊。14例隨訪2～24個(gè)月，(14±3)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道狹窄。 結(jié)論 經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)具有直觀、準(zhǔn)確、療效確切的特點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石的一種安全、有效的新手段。

膽總管結(jié)石； 膽道鏡； 鈥激光； 膽囊管

經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)可保持膽總管的完整性，術(shù)后無須放置T管。但對(duì)于膽總管下段嵌頓性結(jié)石，經(jīng)膽囊管通過膽道鏡難以取出，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，聯(lián)合鈥激光可彌補(bǔ)此不足。我院2012年3月～2013年12月對(duì)16例膽總管結(jié)石使用膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管探查膽總管，其中15例完成經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男6例，女10例。年齡32～60歲，(44.4±15.9)歲。10例有間斷右上腹痛病史，以急性發(fā)作腹痛入院；6例為無癥狀膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，以皮膚鞏膜黃染入院。經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰管成像(MRCP)等檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石1枚13例，2枚2例(1例1枚結(jié)石嵌頓于膽總管下段，另1枚結(jié)石位于膽總管下段；1例1枚結(jié)石嵌頓于膽總管下段，1枚位于右肝內(nèi)Ⅱ級(jí)膽管)，膽總管下段充滿型結(jié)石1例。除1例膽總管下段充滿結(jié)石外，其余15例結(jié)石直徑0.5～1.0 cm，且有1枚結(jié)石嵌頓于膽總管下段近Oddi括約肌處。16例總膽紅素升高(41.6～125.3 μmol/L，平均82 μmol/L，我院正常值5.0～22.4 μmol/L)，直接膽紅素升高(20.3～98.5 μmol/L，平均59 μmol/L，我院正常值0～6.8 μmol/L)，肝功能損害(ALT：36.2～162.7 U/L，平均98 U/L，我院正常值7～40 U/L；AST 30.3～150.5 U/L，平均87 U/L，我院正常值13～35 U/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①B超或MRI掃描顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，有明確膽總管探查指征；②MRCP提示膽總管下端結(jié)石嵌頓，膽總管擴(kuò)張，直徑>1.0 cm，無膽道變異，膽囊管直徑>0.3 cm；③無明顯臟器功能不全、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械 美國(guó)Coherent醫(yī)療激光公司VersaPulse Select鈥激光，波長(zhǎng)2.1 μm，最大平均輸出功率為100 W，光導(dǎo)纖維直徑400 μm，脈沖寬度0.25 μs；Olympus公司CHF-TP60型膽道鏡，外徑5.2 mm，通道內(nèi)徑2.2 mm；Stryker公司腹腔鏡系統(tǒng)、套石籃、取石鉗、探條。

1.2.2 手術(shù)方法 近期急性發(fā)作的10例選擇開腹手術(shù)，其余6例選擇腹腔鏡手術(shù)。平臥位，氣管插管全麻。開腹手術(shù)取右側(cè)肋緣下切口，腹腔鏡手術(shù)為四孔法。游離膽囊三角及膽囊床，先不切除膽囊管，備牽引，鉗夾膽囊管，切開膽囊管2/3周，用膽道探條自細(xì)而粗?jǐn)U張膽囊管。膽囊管擴(kuò)張失敗者可沿膽囊管匯入膽總管處微切開3～5 mm[1]。膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，先探查肝內(nèi)膽管，再探查膽總管及Oddi括約肌。套石籃首先取凈小結(jié)石，鈥激光光導(dǎo)纖維沿膽道鏡器械孔插入至出口約1.5 cm處。較大結(jié)石可以從結(jié)石邊緣開始碎石(<1.0 J/脈沖，10脈沖/s)，中小結(jié)石對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中心碎石(>1.0 J/脈沖，10脈沖/s)。點(diǎn)射2～3次，原結(jié)石即碎裂成細(xì)小結(jié)石，隨即由取石網(wǎng)籃取出或沖水排出膽囊管或進(jìn)入十二指腸。取石結(jié)束后探查膽道有無結(jié)石殘留。結(jié)扎并離斷膽囊管，將膽囊從膽囊床剝離，切除膽囊。常規(guī)放置腹腔引流管1根，開腹患者逐層關(guān)腹，腹腔鏡患者排凈腹內(nèi)CO2氣體，縫合穿刺孔。

2 結(jié)果

術(shù)中探查膽囊管直徑0.3～0.5 cm，膽總管直徑均>1.0 cm，結(jié)石數(shù)目與術(shù)前MRCP提示相似。16例膽囊管經(jīng)擴(kuò)張后，膽道鏡均能通過，無膽總管微切開。15例結(jié)石嵌頓于膽總管下段，膽道鏡經(jīng)膽囊管無法直接通過套石籃取出結(jié)石，鈥激光置入膽道鏡器械孔碎石后套石籃取出或沖水排出成功。2例2枚結(jié)石者分別位于膽總管下段及右肝內(nèi)Ⅱ級(jí)膽管，亦通過此方法取出結(jié)石。1例膽總管下段充滿結(jié)石，鈥激光碎石后視野不清，改行膽總管切開取石術(shù)。成功碎石17枚，結(jié)石直徑均>5 mm。碎石過程中無膽管穿孔，2例術(shù)中膽道出血，經(jīng)腎上腺素鹽水沖洗后出血停止。術(shù)后均未發(fā)生膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。開腹手術(shù)時(shí)間118～149 min，(132±27)min；腹腔鏡手術(shù)時(shí)間135～175 min，(156±33)min。開腹碎石加取石時(shí)間(30.2±8.5)min，腹腔鏡下(45.6±10.4)min。術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管。住院(9.7±1.4)d。14例隨訪2～24個(gè)月，(14±3)個(gè)月，其中12例隨訪>12個(gè)月，無腹痛 、發(fā)熱、黃疸等癥狀，經(jīng)B超或MRCP復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留，無膽道狹窄發(fā)生。

3 討論

Schirmer等[2]報(bào)道9.2%～33.0%的膽囊炎膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)行膽囊切除、膽總管切開探查、T管引流術(shù)，需要留置T管，有膽漏、T管意外滑脫、消化不良、生活不便等不足。內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，但破壞Oddi括約肌功能，改變?cè)猩斫Y(jié)構(gòu)，有消化液反流、胰腺炎等并發(fā)癥，目前爭(zhēng)議較大，有待遠(yuǎn)期大樣本隨訪資料。膽總管切開、一期縫合術(shù)難度較高，特別是腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)后有膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥。理想的手術(shù)方式是取凈結(jié)石的前提下保留了膽總管原有結(jié)構(gòu)。不論腹腔鏡還是開腹手術(shù)，首先應(yīng)行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查[3，4]。陶永澤等[5]對(duì)膽囊管切開膽總管探查與膽總管切開探查的對(duì)比研究表明，經(jīng)膽囊管探查膽總管術(shù)后膽漏的發(fā)生率更低。但對(duì)于膽總管結(jié)石嵌頓者，取石籃無法通過和張開，此類患者取石一般較困難，鈥激光技術(shù)正好彌補(bǔ)了此不足。

鈥激光是以脈沖方式發(fā)射的新型外科手術(shù)激光，已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的碎石治療中[6]。瞬時(shí)功率可達(dá)10 kW，足以粉碎各種成份結(jié)石，組織穿透深度<0.5 mm，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，使碎石過程中不發(fā)生臟器穿孔。經(jīng)膽道鏡鈥激光治療膽管結(jié)石時(shí)，激光通過軟光纖傳輸，細(xì)而軟的光纖維經(jīng)膽道鏡操作管道抵達(dá)結(jié)石，不接觸膽管，在直視下碎石，將結(jié)石碎裂后用生理鹽水沖洗或套石籃即可取出結(jié)石[7]，且無論結(jié)石大小，對(duì)于各種類型的結(jié)石均可高效能地粉碎。閻玉礦等[8]將膽道鏡聯(lián)合使用鈥激光應(yīng)用于處理Ⅱ、Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石，在碎石的同時(shí)可以對(duì)肝內(nèi)膽管狹窄部分進(jìn)行切割矯形，這是傳統(tǒng)手術(shù)及單用膽道鏡所不能比擬的。

原則上有常規(guī)膽道探查指征的病人，都可以經(jīng)膽囊管行膽道鏡膽總管探查術(shù)，但是大多數(shù)患者膽道鏡仍不能通過膽囊管，說明膽囊管的解剖因素對(duì)手術(shù)成功仍然影響巨大。我們總結(jié)該手術(shù)適應(yīng)證：①膽囊管直徑≥3 mm；②Heister瓣阻力??；③膽囊管與膽總管匯合部順應(yīng)性好，能夠調(diào)整膽道鏡和激光光導(dǎo)纖維方向；④經(jīng)探條輕柔擴(kuò)張后滿足上述條件的。

在實(shí)際操作過程中有一些情況需要注意。①膽囊管通暢情況：我院使用Olympus公司纖維膽道鏡直徑5.2 mm，大多數(shù)膽囊管較為纖細(xì)，部分結(jié)石嵌頓于膽囊管內(nèi)，或膽囊炎癥累及膽囊管，Heister瓣增生等情況，膽道鏡無法通過，本組術(shù)前經(jīng)MRCP評(píng)估[9]，無上述情況。②膽道結(jié)石位置：位于末梢的肝內(nèi)膽總管結(jié)石即使碎石后亦無法套出或用水流沖出，成為日后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)隱患。本組1例結(jié)石位于右肝內(nèi)Ⅱ級(jí)膽管，擊碎后呈沙洋分布，用水流沖洗凈。③一個(gè)熟練的團(tuán)隊(duì)：經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)在膽道鏡進(jìn)入膽囊管、碎石、套石籃取石等多個(gè)環(huán)節(jié)需助手協(xié)同一致，同時(shí)操作膽道鏡、鈥激光。④膽道鏡視野清晰度：膽道下端梗阻患者經(jīng)膽囊管置入膽道鏡后，整個(gè)膽道為密閉環(huán)境，不能形成通暢水流，視野往往被膽汁、碎石、血液污染，需要反復(fù)高壓水流沖刷或拔出膽道鏡釋放膽道內(nèi)水流，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間甚至導(dǎo)致經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)失敗。本組1例術(shù)中探查膽總管下段充滿泥沙樣結(jié)石，鈥激光碎石后膽道鏡下視野不清，反復(fù)沖洗不凈，改行膽總管切開取石術(shù)。⑤結(jié)石位置、質(zhì)地及直徑的影響：結(jié)石位于Ⅱ級(jí)膽總管以下均能完全碎石并取凈，位于Ⅲ級(jí)膽總管以上的結(jié)石盡量碎石，反復(fù)沖刷，深入遠(yuǎn)端的結(jié)石告知患者定期復(fù)查；泥沙樣結(jié)石往往影響手術(shù)視野，僅能依靠需大量沖洗；直徑≥1.0 cm結(jié)石需要經(jīng)鈥激光碎石3塊以上才能取凈，膽總管結(jié)石的數(shù)量會(huì)影響操作次數(shù)，但真正影響手術(shù)時(shí)間的是結(jié)石的總體積。

綜上所述，經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)可以兼顧取石和微創(chuàng)要求，并且相對(duì)較為安全，為臨床提供了一種高效、微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，在符合適應(yīng)證的情況下可積極推廣。

1 韓 威, 張忠濤, 李建設(shè), 等. 膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(11):970-972.

2 Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants, 2005, 15(3):329-338.

3 Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc, 2006, 20(Suppl 2):S441-S445.

4 Hanif F, Ahmed Z, Samie MA et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stones. Surg Endosc, 2010, 24(7): 1552-1556.

5 陶永澤, 陳德興, 李海濱, 等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)的對(duì)比研究. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(10): 869-872.

6 吳 忠,丁 強(qiáng), 姜昊文,等.輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.中華泌尿外科雜志, 2005, 26(1):27-29.

7 竺來法,李建平.鈥激光碎石術(shù)在膽道結(jié)石中的臨床應(yīng)用(附17例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2003, 3(1):61-62.

8 閻玉礦,趙守和,劉繼東,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石. 中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010, 3(3): 272-274.

9 陳明亮,喻 強(qiáng),朱 晟,等. 磁共振膽胰管成像在腹腔鏡手術(shù)治療膽道結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(11): 830-833.

(修回日期：2014-08-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transcystic Choledochoscopy Combined with Holmium Laser for Choledocholithiasis: a Report of 16 Cases

KongZhijun,YuQiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

YuQiang,E-mail:yuq1152@hotmail.com

Objective To investigate the application value of transcystic choledochoscopy combined with holmium laser for common bile duct stones. Methods Clinical data of 16 patients with common bile duct stones who underwent transcystic choledochoscopy and holmium laser cholelithotripsy between March 2012 and December 2013 in this hospital were retrospectively analyzed. During holmium laser cholelithotripsy (1.0 J/10 Hz, 400 μm fiber), the stones were fragmented under direct vision of choledochoscopy and were extracted by using water flushing or a stone basket. Results The stones were successfully removed in 15 patients, including 6 cases of laparoscopic operation and 9 cases of open operation. The operation time was (132±27) min for open surgery and (156±33) min for laparoscopic surgery. The stone fragment and removal time was (30.2±8.5) min for open surgery and (45.6±10.4) min for laparoscopic surgery. The hospital stay was (9.7±1.4) d. There was 1 case of failed cholelithotripsy due to obstructed water flow and blurry vision. Follow-up examinations in 14 cases for 2-24 months found no recurrence of stones or biliary strictures. Conclusion Transcystic choledochoscopy and holmium laser cholelithotripsy is intuitive, accurate, and effective, being a safe and reliable alternative for choledocholithiasis.

Choledocholithiasis; Choledochoscopy; Holmium laser; Cystic duct

常州市應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：CJ20112018)

R657.4

A

1009-6604(2015)04-0339-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.015

2014-04-03)

**通訊作者，E-mail: yuq1152@hotmail.com