宋 鵬 綜述 王運(yùn)濤 吳小濤** 審校

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210009)

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·文獻(xiàn)綜述·

未成年人腰椎間盤突出癥的研究與治療進(jìn)展*

宋 鵬 綜述 王運(yùn)濤①吳小濤①**審校

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210009)

腰椎間盤突出癥在未成年人中較為少見(jiàn)，在診斷與治療方面具有一定難度。本文從患病率、發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素、病理改變、臨床表現(xiàn)以及主要治療方式與療效方面對(duì)未成年人LDH進(jìn)行綜述，以利于臨床診斷與治療。

腰椎間盤突出癥； 未成年人

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation, LDH)在成人十分常見(jiàn)，但在21歲及以下未成年人中較為少見(jiàn)。他們正處于身體快速發(fā)育時(shí)期，由于描述疾病的能力有限，同時(shí)此類疾病較為少見(jiàn)，癥狀常常被歸于其他疾病[1]，很容易造成診斷與治療的延誤，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至遺留嚴(yán)重的功能障礙。本文從患病率、發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素、病理改變、臨床表現(xiàn)以及主要治療方式與療效方面對(duì)未成年人LDH進(jìn)行綜述。

1 患病率

盡管在不同報(bào)道中患病率存在一定差異，但未成年人LDH的患病率顯著低于成人[2]。Kumar等[3]報(bào)道20歲及以下未成年人LDH患病率為3.5%。Wang等[4]回顧性調(diào)查研究結(jié)果顯示，未成年患者占同時(shí)期LDH患者2.6%。Cahill等[1]回顧文獻(xiàn)的結(jié)果顯示未成年人LDH患病率占0.5%～3.8%。

未成年人LDH的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。Zitting等[5]對(duì)12 058名研究對(duì)象從出生隨訪到28歲，無(wú)人在15歲以下確診為L(zhǎng)DH，20歲時(shí)確診比例為0.1%～0.2%。

2 發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素

目前，針對(duì)未成年人LDH病因進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查并不多，在有限的文獻(xiàn)報(bào)道中，雖然尚未對(duì)病因達(dá)成完全一致，仍取得一些廣泛的共識(shí)。大多數(shù)學(xué)者[4，6，7]認(rèn)為，創(chuàng)傷是導(dǎo)致未成年人LDH的主要病因，多達(dá)30%～60%的未成年人在出現(xiàn)LDH相關(guān)癥狀前有創(chuàng)傷史。另一部分學(xué)者[3，8]則認(rèn)為創(chuàng)傷并不直接導(dǎo)致未成年人LDH，而是病程中的促進(jìn)因素，通過(guò)加重椎間盤中原有的微小創(chuàng)傷或退行性改變而致病。

遺傳因素是眾多學(xué)者認(rèn)同的又一病因。Patel等[9]報(bào)道未成年LDH患者的一級(jí)和三級(jí)親屬的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為4.15和1.46。Kumar等[3]的研究也支持陽(yáng)性家族史是潛在危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)。

體重指數(shù)(body mass index, BMI)與未成年人LDH關(guān)系密切。Samartzis等[10]對(duì)1989名13～20歲正常志愿者進(jìn)行篩選，將其中無(wú)脊柱畸形的83名按照有無(wú)椎間盤退變分為2組，結(jié)果顯示退變組未成年人的BMI顯著高于無(wú)退變組。Hershkovich等[11]對(duì)約83萬(wàn)17歲未成年人進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，腰痛作為L(zhǎng)DH主要癥狀之一，患病率與升高的BMI聯(lián)系緊密，間接提示未成年人LDH與BMI有關(guān)。雖然證據(jù)顯示BMI與未成年人LDH之間關(guān)系密切，但目前尚不能確定二者之間存在因果關(guān)系。

還有學(xué)者認(rèn)為未成年人LDH的發(fā)病與這一年齡段所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段有關(guān)。Borgesen等[12]報(bào)道由于生長(zhǎng)高峰出現(xiàn)于11～15歲，故16歲以下女孩最易出現(xiàn)LDH，這可能與該群體患者在身高和骨骼改變上經(jīng)歷了更大變化有關(guān)。

既往一般認(rèn)為L(zhǎng)DH在未成年人中沒(méi)有明確的性別傾向。Samartzis等[10]在中國(guó)南方地區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，但最近的文獻(xiàn)報(bào)道似乎與此相悖。Wang等[4]對(duì)重慶地區(qū)121名未成年人LDH的研究中，男女比例為3.7∶1。Kwon等[13]報(bào)道男女比例為4.8∶1。Wang等[14]對(duì)29例13～18歲LDH進(jìn)行研究，男女比例為2.6∶1。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道其他一些因素也可能導(dǎo)致未成年人LDH，但尚無(wú)證據(jù)能夠明確其影響?？人员粓?bào)道為未成年人LDH的危險(xiǎn)因素[7]。先天性脊椎異常，如側(cè)彎、移行椎等也與未成年人LDH發(fā)病有關(guān)。Ramadorai等[15]回顧文獻(xiàn)結(jié)果表明，椎間盤退行性改變?cè)?8歲以下人群中發(fā)生率為19%，但該原因?qū)е碌奈闯赡耆薒DH罕見(jiàn)。

3 病理改變

未成年人LDH的病理改變與成人較為類似，但具有特殊性：①椎間盤退變較為少見(jiàn)，所含水分更多，黏度和彈性更高[3]；②與創(chuàng)傷關(guān)系密切，纖維環(huán)常遭到破壞；③由于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，軟骨與終板尚未融合，易形成畸形。

趙偉兒等[16]對(duì)25例18歲以下LDH患者椎間盤標(biāo)本的研究表明，該類樣本中脊索細(xì)胞和脊索樣細(xì)胞增生明顯。人類在胎兒期6個(gè)月之前，主要由脊索細(xì)胞分裂形成髓核，隨著生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，脊索細(xì)胞萎縮，軟骨樣細(xì)胞和纖維樣細(xì)胞成為髓核的主要組成成分，至10歲左右脊索細(xì)胞完全消失。但他們發(fā)現(xiàn)在患者椎間盤中脊索細(xì)胞和脊索樣細(xì)胞仍然存在，由此推斷未成年人群體中LDH的發(fā)生與細(xì)胞種類演變障礙有關(guān)。

曾佳興等[17]對(duì)未成年人與中老年LDH患者術(shù)中摘除椎間盤髓核組織分別進(jìn)行HE染色和免疫組化，檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinases 3，MMP-3)、IgG和CD68。MMP-3是椎間盤退變的指標(biāo)，IgG和CD68是體內(nèi)免疫水平和炎癥反應(yīng)水平高低的標(biāo)志。與中老年組相比較，未成年人組樣本MMP-3表達(dá)較低，而IgG和CD68陽(yáng)性率明顯偏高，從而推斷無(wú)退變或退變程度較低、免疫和炎癥反應(yīng)較強(qiáng)是未成年人LDH患者的特點(diǎn)。

極少數(shù)未成年LDH患者會(huì)出現(xiàn)椎間盤鈣化，以5～10歲男性多見(jiàn)[18]。腰椎間盤鈣化遠(yuǎn)小于頸、胸椎間盤鈣化，患者除少部分有脊柱疼痛，一般無(wú)癥狀，確診多屬偶然[19]。目前，尚不清楚未成年LDH患者椎間盤鈣化的機(jī)制，Ho等[18]傾向于認(rèn)為它是一種自限性病理改變。

4 臨床表現(xiàn)

未成年人LDH呈現(xiàn)癥狀輕、體征重的特點(diǎn)，既有與成人相類似之處，也有特殊性。在癥狀方面，腰痛是未成年人LDH患者最常見(jiàn)的癥狀，其次為由于神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的根性癥狀。Alexiou等[7]報(bào)道未成年LDH患者一般出現(xiàn)腰痛、神經(jīng)根病以及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的喪失。Kumar等[3]研究742例LDH，其中25例20歲及以下病人均有腰痛癥狀，部分出現(xiàn)神經(jīng)根病。Ozgen等[20]報(bào)道未成年人LDH中，88%的患者出現(xiàn)腰痛，35%出現(xiàn)放射性坐骨神經(jīng)痛。Wang等[4]分析121例未成年LDH，93.4%的患者出現(xiàn)腰痛，在部分未成年LDH患者中，腿痛為最早出現(xiàn)的癥狀。

相當(dāng)一部分未成年人LDH的癥狀不典型。年齡較小的LDH患兒可以僅表現(xiàn)為拒絕行走或坐，這在該年齡段患者中較為常見(jiàn)[1]，因?yàn)槲闯赡耆松胁荒軌虮磉_(dá)麻木、感覺(jué)異常或者是無(wú)力的癥狀。10歲以下未成年人，可表現(xiàn)為僅當(dāng)咳嗽或彎腰時(shí)出現(xiàn)腰痛或根性癥狀，并導(dǎo)致活動(dòng)停止。馬尾綜合征、麻木和運(yùn)動(dòng)減弱在未成年人中少見(jiàn)[20]。

除以上癥狀，未成年LDH患者也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)體征，這對(duì)于臨床診斷具有重要意義。LDH患兒常見(jiàn)體征包括腰椎活動(dòng)、前屈受限，腰部肌肉痙攣，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、交叉直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等，活動(dòng)受限普遍較成人更為明顯。直腿抬高試驗(yàn)是未成年LDH患者診斷中最重要的檢查，因該年齡段患者神經(jīng)根張力更高，陽(yáng)性率較成人為高[21]。未成年LDH患者交叉直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性比例約為1/3[1]。某些未成年LDH患者通過(guò)查體可以發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)或者步態(tài)的異常。

LDH合并反應(yīng)性側(cè)彎在未成年人患者中比較常見(jiàn)。Zhu等[22]報(bào)道26例14～20歲未成年LDH均出現(xiàn)側(cè)彎，88.5%的患者軀干側(cè)彎超過(guò)2.0 cm。這種由于神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生的非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，在神經(jīng)根壓迫緩解后會(huì)自動(dòng)復(fù)位。Wang等[4]報(bào)道33.1%(共121例)的未成年LDH患者跟腱反射減弱。

未成年LDH患者精神心理方面可能存在改變。Kim等[23]報(bào)道74例未成年LDH焦慮[(46.75±8.21)分 vs. (49.73±9.61)分，P<0.05)]、沮喪[(47.31±8.16)分vs.(52.38±11.33)分，P<0.01]、軀體化癥狀[(48.56±9.19)分vs.(55.89±10.45)分，P<0.01]以及人格障礙[(45.31±6.98)分vs.(48.81±9.10)分，P<0.01]明顯高于對(duì)照組(對(duì)照組是韓國(guó)19歲無(wú)LDH男性，共150例)，因此認(rèn)為臨床治療應(yīng)同時(shí)針對(duì)LDH和患者的心理。由于該調(diào)查僅針對(duì)韓國(guó)19歲男性，仍需進(jìn)一步研究是否適用于更大范圍。

5 主要治療方式及療效

5.1 非手術(shù)治療

目前，學(xué)者普遍認(rèn)為對(duì)于無(wú)運(yùn)動(dòng)受限、神經(jīng)功能異常與疼痛無(wú)法忍受的未成年LDH患者，保守治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮與使用。對(duì)未成年人LDH病人，保守治療應(yīng)該從臥床休息開(kāi)始，包括禁止體育活動(dòng)甚至是上學(xué)。但對(duì)于有明顯神經(jīng)改變的病人，如伴有反射改變、肢體無(wú)力以及萎縮，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息并不可取。MacDonald等[24]認(rèn)為患者休息2周后，除可能加重癥狀的長(zhǎng)時(shí)間坐、跳、脊柱屈曲或者過(guò)伸以及承受過(guò)大力量等活動(dòng)應(yīng)當(dāng)避免，其他活動(dòng)要逐漸恢復(fù)。非甾體類抗炎藥物治療應(yīng)針對(duì)該年齡段患者選擇合適藥物，一般與臥床休息聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)疼痛嚴(yán)重病人效果明顯[25]。

硬膜外皮質(zhì)醇注射(epidural steroid injection，ESI)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種技術(shù)，一般作為保守治療無(wú)效后先于手術(shù)的治療方案。很多學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)安全且有效，無(wú)明顯并發(fā)癥[26]。2010年Cahill等[2]報(bào)道28例患兒在手術(shù)前接受ESI，以便為保守治療贏得更多起效時(shí)間。由于該研究中只包含了接受手術(shù)治療的病例，患兒中因ESI而癥狀緩解避免手術(shù)的比例無(wú)法得到。但需要注意ESI的應(yīng)用時(shí)機(jī)，Lavelle等[21]建議應(yīng)在保守治療超過(guò)6周證實(shí)失敗之后使用。

由于支具會(huì)削弱脊柱周圍的肌肉與韌帶，同時(shí)對(duì)于緩解癥狀效果有限，因此，臨床并不推薦用于未成年人LDH患者。在成人中使用的神經(jīng)根脈沖療法[27]與臭氧療法[28]并未見(jiàn)報(bào)道用于未成年人。

未成年人LDH的特點(diǎn)導(dǎo)致保守治療效果有限。文獻(xiàn)[29～31]顯示未成年人LDH患者短期到長(zhǎng)期隨訪保守治療成功率為25%～50%，其反應(yīng)差于成人[2，20，24，32]。10歲以下LDH患者都因保守治療效果不佳而接受手術(shù)治療[6]，Zamani等[30]報(bào)道10～18歲LDH患者保守治療成功。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療是保守治療失敗后的選擇。Dang等[25]回顧眾多文獻(xiàn)后總結(jié)出未成年人LDH手術(shù)治療的適應(yīng)證：①保守治療4～6周后疼痛嚴(yán)重?zé)o法忍受；②疼痛限制日?；顒?dòng)；③馬尾綜合征；④神經(jīng)障礙進(jìn)行性加重；⑤出現(xiàn)與其相關(guān)的脊柱畸形。

化學(xué)髓核溶解術(shù)是目前文獻(xiàn)中報(bào)道的唯一應(yīng)用于未成年人的椎間盤內(nèi)療法[25]。Kuh等[33]提出化學(xué)髓核溶解術(shù)的適應(yīng)證：①下肢放射痛癥狀較腰痛更為嚴(yán)重；②直腿抬高試驗(yàn)嚴(yán)重受限；③CT確認(rèn)突出椎間盤無(wú)鈣化。該治療短期效果顯著，改善比例可達(dá)到82%～95%，中期效果與此類似，但長(zhǎng)期效果欠佳，后續(xù)手術(shù)治療比例為25%，高于二次手術(shù)比例的3%[33～35]?；瘜W(xué)髓核溶解術(shù)消除髓核能力有限，對(duì)于病情嚴(yán)重的未成年人LDH效果欠佳，這些都限制了它在臨床中的應(yīng)用[33]，較好之處在于融核失敗后再行手術(shù)，不會(huì)顯著影響手術(shù)效果[32]。

椎間盤切除術(shù)可有效去除突出椎間盤組織，減輕神經(jīng)受壓。未成年人椎間盤切除術(shù)難度較成人更大，但效果也更顯著[6]。微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)僅需要切除少量椎板，降低術(shù)后硬膜囊粘連可能，有利于維持腰椎穩(wěn)定[36]，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[35，37]，可以考慮作為該類患者的第一手術(shù)選擇[14]。Ozgen等[20]對(duì)17例13～17歲LDH患者施行微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)全部獲成功，在平均5年的隨訪中，手術(shù)效果均滿意。Lee等[38]提出微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證：①CT或MRI證實(shí)突出椎間盤無(wú)鈣化；②腰痛及放射痛部位與影像學(xué)結(jié)果相一致；③保守治療至少6周后無(wú)效。在文獻(xiàn)[2，39，40]報(bào)道中，該技術(shù)極少發(fā)生感染、血腫、過(guò)敏及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但具有切除髓核組織有限、難以較好緩解神經(jīng)受壓的局限性。

目前，開(kāi)放性椎間盤切除術(shù)仍然是臨床治療LDH應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)，在治療以神經(jīng)根癥狀為主的未成年人LDH時(shí)效果確切[41]。在Ebersold等[42]等的研究中，74例未成年人LDH接受開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)成功率術(shù)后9個(gè)月為95%，在長(zhǎng)達(dá)34年的隨訪中，超過(guò)70%的患者效果滿意。Dang等[25]回顧以往的文獻(xiàn)，開(kāi)放手術(shù)治療未成年人LDH短期加權(quán)成功率為94.9%，中期為86.8%，長(zhǎng)期為81.8%，中期與長(zhǎng)期加權(quán)平均二次手術(shù)率分別為6.1%與17.1%，仍維持在較好水平。開(kāi)放性椎間盤切除術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)對(duì)神經(jīng)減壓更為徹底，但對(duì)脊柱中、后柱破壞嚴(yán)重[43]。為達(dá)到滿意療效，避免脊柱穩(wěn)定性下降[20]和后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育中形成畸形[6]，術(shù)中需要特別注意骨與韌帶的切除尺度。另外，開(kāi)放性手術(shù)還存在廣泛切開(kāi)軟組織造成創(chuàng)傷過(guò)大、手術(shù)過(guò)程中出血增加、術(shù)后腰背疼痛以及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)和費(fèi)用昂貴等問(wèn)題[40]。

無(wú)論微創(chuàng)或是開(kāi)放性手術(shù)，椎間盤切除術(shù)的成功與否與切除組織的多少密切相關(guān)。若椎間盤切除過(guò)少，術(shù)后患者癥狀難以緩解，且增加復(fù)發(fā)幾率，但手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量維持內(nèi)部纖維環(huán)的完整性。因?yàn)檫@部分組織合成蛋白多糖最為活躍，對(duì)于脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育起到重要作用。這樣既可以避免因摘除組織過(guò)多造成的退變加速，又有利于創(chuàng)面的恢復(fù)。

無(wú)椎體不穩(wěn)的未成年LDH患者，目前學(xué)者普遍不支持椎間盤切除術(shù)后進(jìn)行融合，因?yàn)槠洳⑽刺峁┤魏晤~外益處[21]，而且由于未成年人的預(yù)期剩余壽命較長(zhǎng)，他們將面臨更大的鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)。

全椎間盤置換術(shù)(total disc replacement，TDR)不僅能夠防止椎間盤突出的復(fù)發(fā)，同時(shí)能夠保留關(guān)節(jié)活動(dòng)，較適用于單節(jié)段未成年LDH患者。Kasliwal等[41]報(bào)道對(duì)2例未成年LDH施行TDR，1例癥狀緩解明顯，另1例效果不佳，他們認(rèn)為TDR更適用于神經(jīng)根病患者。但是由于該技術(shù)應(yīng)用時(shí)間尚短，而且未成年人更為活潑好動(dòng)，增加人工椎間盤的磨損與手術(shù)的失敗的可能[41]，因此，其效果需要進(jìn)一步明確。

對(duì)于保守治療與手術(shù)治療效果的比較，Kurth等[31]對(duì)33例(18例保守治療，15例手術(shù)治療)進(jìn)行5.4年隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。DeLuca等[29]對(duì)31例(8例保守治療，23例手術(shù)治療)進(jìn)行6年跟蹤隨訪，手術(shù)組效果優(yōu)于保守組。類似報(bào)道較多，結(jié)論也有差異，但目前普遍認(rèn)為保守治療應(yīng)作為未成年人LDH患者的首選，其效果與成人相比較差，保守治療失敗后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療在未成年患者中效果普遍較好，雖然療效在中期以后開(kāi)始惡化，長(zhǎng)期來(lái)看仍然可以保持在較好水平。

6 總結(jié)與展望

目前，該領(lǐng)域研究面臨的最大挑戰(zhàn)在于病例較少。雖然不乏相關(guān)文獻(xiàn)，但包含病例較少，同時(shí)各個(gè)研究中存在著標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，如果能夠進(jìn)行臨床多中心研究，對(duì)于獲取大量數(shù)據(jù)得到可信結(jié)果具有重要意義。另外，對(duì)于一些技術(shù)，如TDR，由于其在未成年人中應(yīng)用時(shí)間尚短，長(zhǎng)期效果目前尚不可知，仍然需要進(jìn)一步的觀察與分析。最后，評(píng)價(jià)該年齡組病人治療效果的手段需要進(jìn)一步規(guī)范與完善。未成年人脊柱處于發(fā)育階段，除癥狀緩解程度、活動(dòng)度保留等指標(biāo)之外，對(duì)于患兒整體發(fā)育情況以及其他方面的影響，也需要全面評(píng)價(jià)。

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(修回日期：2015-02-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Progress of Research and Treatment for Lumbar Disc Herniation in Juveniles

SongPeng*,WangYuntao,WuXiaotao.

*MedicalSchoolofSoutheastUniversity,Nanjing210009，China

WuXiaotao,E-mail:wuxiaotao2003@medmail.com.cn

Lumber disc herniation; Juvenile

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81272035)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)04-0368-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.025

2015-01-20)

**通訊作者，E-mail：wuxiaotao2003@medmail.com.cn

①(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009)

【Summary】 Lumbar disc herniation is rare in juveniles, which makes it more difficult to diagnose and treat. The prevalence, causes and risk factors, pathological changes, clinical characteristics, main treatment methods, and curative effects of lumbar disc herniation in juveniles were summarized in this review, for benefiting clinical diagnosis and treatment.