仲文軍 王 恒 阮子平 楊勁松 魯 成 李 斌 侯德勝 劉 磊

(安徽省滁州市第二人民醫(yī)院骨科，滁州 239001)

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·臨床研究·

關節(jié)鏡下關節(jié)有限清理術聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎

仲文軍*王 恒 阮子平 楊勁松 魯 成 李 斌 侯德勝 劉 磊

(安徽省滁州市第二人民醫(yī)院骨科，滁州 239001)

目的 探討關節(jié)鏡下關節(jié)有限清理術治療早中期膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)的療效。 方法 2004年4月～2013年10月，對45例早中期KOA在關節(jié)鏡下進行刨削清理增生肥厚的炎性滑膜組織，修平退變剝脫的軟骨創(chuàng)面，游離體摘除，去除影響關節(jié)活動的骨贅，半月板修整或成形等，術后關節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉4 ml。治療前后采用膝關節(jié)Lysholm評分進行療效評估。 結果 關節(jié)鏡手術時間(從關節(jié)鏡進入膝關節(jié)到開始縫合切口)為(55±15)min。術后住院時間4～10 d，平均6 d。術后均無關節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。45例隨訪時間3～26個月，平均12個月，Lysholm評分由術前(45.5±6.3)分提高到(78.7±8.3)分，手術前后有統(tǒng)計學差異(t=9.841，P=0.005)。 結論 關節(jié)鏡下關節(jié)有限清理術聯(lián)合玻璃酸鈉具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有效緩解KOA癥狀，有效改善關節(jié)功能的優(yōu)點，是治療早中期KOA的有效方法。

膝骨關節(jié)炎； 關節(jié)鏡

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是中老年人的常見病、多發(fā)病，病因不明，是一種以關節(jié)軟骨變性和破壞、軟骨下骨的骨質(zhì)改變和關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)疾病。我國正步入老齡化社會，老年KOA的發(fā)病率越來越高[1,2]。外科手術如截骨術[3]、膝關節(jié)置換術[4]等，技術要求高，風險大，并發(fā)癥多。近年來，關節(jié)鏡技術因其損傷小、手術和住院時間短、患者恢復快得到迅速發(fā)展，已廣泛用于KOA的診斷和治療[5]。我院2004年4月～2013年10月對KOA行關節(jié)鏡下清理，隨訪45例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男16例，女29例。年齡42～77歲，(51.2±6.5)歲。左膝19例，右膝26例。膝關節(jié)反復疼痛45例，腫脹36例，行走困難25例，晨僵(≤30 min)32例，關節(jié)摩擦感31例，不能走遠路33例，上下樓梯不便30例，下蹲活動受限29例，關節(jié)絞鎖7例。服用非甾體類抗炎藥(NSAIDS)、理療等療效不佳，病程3個月～4年，平均12個月。按Kellgren-Lawrence X線分級標準[6]：0級，正常；Ⅰ級，關節(jié)間隙正?；蚩梢瑟M窄，可能有骨贅，2例；Ⅱ級，明確的骨贅，關節(jié)間隙輕度狹窄，40例；Ⅲ級，多發(fā)骨贅，關節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形，3例；Ⅳ級，多發(fā)骨贅，關節(jié)間隙嚴重狹窄或消失，軟骨下骨嚴重硬化，明顯畸形，0例。合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂需要行內(nèi)側(cè)半月板部分切除16例,合并外側(cè)半月板撕裂需要行外側(cè)半月板成形6例,同時合并內(nèi)、外側(cè)半月板撕裂1例，全層軟骨損傷占膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室負重區(qū)50%并合并屈曲攣縮4例。

KOA診斷參照美國骨科醫(yī)生協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)2013年診斷標準[2]：1個月來大多數(shù)時間膝關節(jié)疼痛，有骨擦音，晨僵時間<30 min，年齡>38歲，有骨性膨大。

病例選擇標準：年齡40歲以上，Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅱ級；患膝X線片符合Kellgren-Lawrence Ⅲ級，但患者的癥狀和體征較輕，符合中度KOA的標準，也被納入本手術。病例排除標準：Kellgren-Lawrence Ⅳ級；患有類風濕性關節(jié)炎或其他非KOA性質(zhì)的滑膜病變；年齡<40歲。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，仰臥位?；贾褂脭?shù)控氣囊止血帶，采用膝關節(jié)鏡常規(guī)入路，即前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路及髕外上或髕內(nèi)上三點入路，根據(jù)病情需要酌情增加輔助入路。生理鹽水灌注擴張膝關節(jié)，按髕上囊-髕股關節(jié)-內(nèi)側(cè)隱窩-內(nèi)側(cè)間室-髁間窩-外側(cè)間室-外側(cè)隱窩順序依次探查關節(jié)腔內(nèi)病變性質(zhì)和部位，用關節(jié)鏡下專用的刨削器刨削清理增生肥厚的炎性滑膜組織，修平退變剝脫的軟骨創(chuàng)面，游離體取出，去除影響關節(jié)活動的骨贅。由于患者年齡較大,術中未發(fā)現(xiàn)能夠進行縫合修復的損傷半月板,對23例半月板損傷在鏡下用半月板藍鉗行部分切除(又稱修整或成形術)。手術結束前用大量生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，關節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉4 ml(施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司,批文號：國藥準字H10960136)，放止血帶前患肢棉花腿加壓包扎。麻醉消失后指導行患肢股四頭肌、腘繩肌及踝關節(jié)功能鍛煉，術后4 d去棉花夾板加壓包扎固定，改彈力繃帶包扎，開始膝關節(jié)主動或被動適量屈伸練習。

1.3 療效評定

按Lysholm評分[7]對關節(jié)鏡術前后進行評估：包括跛行情況5分、膝關節(jié)支撐情況5分、爬樓梯情況10分、下蹲情況5分、關節(jié)不穩(wěn)情況30分、疼痛情況30分、腫脹情況10分、股四頭肌萎縮情況5分共8項，總分100分。

2 結果

關節(jié)鏡手術時間(從關節(jié)鏡進入膝關節(jié)到開始縫合切口)為(55±15)min。術后住院時間4～10 d，平均6 d。術后均無感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。45例隨訪3～26個月，平均12個月(17例隨訪>24個月)，術前Lysholm評分(45.5±6.3)分，末次隨訪(78.7±8.3)分，有統(tǒng)計學差異(t=9.841，P=0.005)。

3 討論

KOA是以關節(jié)軟骨損害、關節(jié)邊緣骨贅生成為主要病理特征的一種退行性病變，表現(xiàn)為軟骨纖維化、軟骨表面裂縫和軟骨瓣、直至關節(jié)表面軟骨脫落，常有骨贅形成，伴有滑膜肥厚和增生、多發(fā)游離體、半月板損傷等[1，9]，導致膝關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，臨床表現(xiàn)有主動活動痛、負重痛、關節(jié)僵硬、步行能力下降等，上下臺階、下蹲、跑、跳等能力下降更明顯[10]。該病嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量，是一種中老年人群中常見的緩慢進展的膝關節(jié)疾病。KOA的治療方法很多，包括藥物治療、控制體重、理療、關節(jié)內(nèi)注射等非手術方式[10～12]，以及膝關節(jié)周圍截骨術[3，10～12]和人工膝關節(jié)置換[4,10～12]等。

關節(jié)鏡手術治療KOA，因術中一定壓力的生理鹽水持續(xù)沖洗，不僅清除軟骨及壞死組織碎屑、炎癥介質(zhì)，還調(diào)整關節(jié)液的滲透壓、酸堿度，補充電解質(zhì)，改善關節(jié)的內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎癥消退，恢復正常的滑液分泌[13]。同時還進行部分增生滑膜的切除，清理剝脫的關節(jié)軟骨及不穩(wěn)定的軟骨片、修平關節(jié)軟骨面，取出關節(jié)內(nèi)游離體，去除影響關節(jié)活動的骨贅，修整成形破損撕裂的半月板等，消除引發(fā)關節(jié)活動障礙的機械因素。

45例KOA的關節(jié)鏡手術體會如下：①術中采用有限清理；②刨削切除部分增生(即對增生滑膜中有充血或水腫的滑膜進行清理)或卡壓的病變滑膜；③修整損傷灶邊緣翹起及不穩(wěn)定的軟骨時，先用髓核鉗或刨刀去除不穩(wěn)定的軟骨組織，再用刨刀進行平整處理，取出游離體；④在確保殘留半月板穩(wěn)定的情況下，盡可能行半月板成形、部分切除；⑤如果有脛骨“第三棘”和股骨髁間窩骨贅形成，而且影響膝關節(jié)活動，即對膝關節(jié)屈伸有阻擋作用或在膝關節(jié)屈伸時磨損軟骨面，予以去除，對其他不影響關節(jié)活動度的骨贅不需清除[14]等。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術是緩解癥狀而不是根治，往往廣泛清理術并不能進一步改善癥狀，而有限清理術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，因此，掌握手術適應證，行有限清理術已經(jīng)被越來越多的人采納。

關節(jié)鏡治療KOA的目的是減輕疼痛，改善功能，術后療效與患者術前有無機械癥狀(如游離體或半月板損傷引起)、膝關節(jié)力線、病程、年齡、鏡下關節(jié)軟骨病損程度等有關[15]。術前有機械癥狀、膝關節(jié)力線正常、病程短(最好3個月內(nèi))、年齡60歲以下、關節(jié)軟骨退變程度輕者，療效肯定。對于伴有半月板“桶柄”樣和(或)游離體形成的患者而言，關節(jié)鏡下清理術具有非手術治療所不具備的優(yōu)勢[8]。軟骨損害較嚴重、存在關節(jié)畸形、關節(jié)間隙嚴重狹窄的病人不適宜行關節(jié)鏡手術[9，14]。

術后關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可作為關節(jié)鏡手術的主要補充治療。玻璃酸鈉屬于大分子黏多糖，是關節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對維持關節(jié)功能起重要作用。關節(jié)清理術常引起滑液丟失，造成關節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉的暫時性“空檔”，這會導致滑膜或骨軟骨創(chuàng)面的血液滲出，創(chuàng)面滲出的白細胞釋放出大量的炎癥介質(zhì)，導致滑膜和關節(jié)周圍軟組織反應性水腫。玻璃酸鈉主要作用：①覆蓋、潤滑滑膜和軟骨表面，形成保護性屏障作用，緩沖軟骨應力；②通過與玻璃酸鈉受體結合減少炎性細胞的數(shù)量，抑制炎性反應，對關節(jié)組織起保護作用；③通過促進內(nèi)源性玻璃酸鈉合成來改善病理性關節(jié)液的性狀，達到持續(xù)緩解癥狀，延緩病情進展；④營養(yǎng)關節(jié)軟骨，利于修復。因此，關節(jié)鏡下關節(jié)有限清理術聯(lián)合關節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉注射治療能充分發(fā)揮2種治療方式的優(yōu)點，互為補充，提高治療效果，更好地緩解疼痛、改善功能[8]。

術后恰當?shù)目祻陀柧殞Λ@得滿意的外科治療效果有重要意義[5]?？祻陀柧氂兄诖龠M膝關節(jié)周圍組織和整個下肢的血液循環(huán)，消除腫脹，防止下肢深靜脈血栓；可以防止患肢肌肉萎縮，增強肌力；預防關節(jié)粘連，利于關節(jié)活動度的恢復。由于關節(jié)軟骨無直接血管供應，其營養(yǎng)主要來自軟骨下骨組織的血液和關節(jié)液，關節(jié)活動可對軟骨產(chǎn)生“擠壓”效應，使軟骨獲得足夠營養(yǎng)，因此，運動在維持關節(jié)形態(tài)和功能方面起重要作用，能延緩骨關節(jié)炎的進一步發(fā)展。功能鍛煉包括肌力訓練和關節(jié)活動度訓練，教會患者進行增強股四頭肌肌力和膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，鼓勵患者改變他們的日常活動，避免爬樓梯、過度屈膝、下蹲、搬重物等，是術后獲得并維持良好療效的保障。

關節(jié)鏡下關節(jié)有限清理術治療KOA，能夠減輕疼痛，改善功能，延緩病程的進展，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快，是治療早、中期KOA的有效方法。

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(修回日期：2015-03-06)

(責任編輯：李賀瓊)

Arthroscopic Limited Debridement Combined with Sodium Hyaluronate for Knee Osteoarthritis

ZhongWenjun,WangHeng,RuanZiping,etal.

DepartmentofOrthopedics,SecondPeople’sHospitalofChuzhou,Chuzhou239001,China

ZhongWenjun,E-mail:zwj1615@163.com

Objective To evaluate the clinical outcomes of arthroscopic limited debridement combined with sodium hyaluronate for early period knee osteoarthritis (KOA). Methods From April 2004 to October 2013, 45 patients with KOA were treated with arthroscopic debridement. The debridement procedures included removal of hyperplastic synovial membrane, trimming the surface of degenerated articular cartilage, taking out loose bodies, removing the osteophytes which preventing the movement of the knee, menissectomy for torn meniscus,and injecting sodium hyaluronate (4 ml) into articular cavity. The Lysholm score was used to evaluate the results before and after arthroscopy. Results The average arthroscopic time (from arthroscope entering the knee to suturing the portal incision) was (55±15) min. The length of hospital stay after operation was 4-10 d, with an average of 6 d. No joint infection, nerve and vessel injury, or deep venous thrombosis were found after operation. All the 45 patients were followed up for 3-26 months, with an average of 12 months. The Lysholm scores improved from preoperative (45.5±6.3) points to postoperative (78.7±8.3) points, with statistical difference (t=9.841,P=0.005). Conclusions Arthroscopic limited debridment combined with sodium hyaluronate has advantages of minimal invasion, fewer complications, better curative effects. It is effective in relieving KOA symptoms and improving joint functions in appropriately selected patients, being an effective therapy for early period KOA.

Knee osteoarthritis; Arthroscopy

R684.3

A

1009-6604(2015)04-0341-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.016

2014-10-20)

*通訊作者, E-mail：zwj1615@163.com