張正紅 葛明建 顏堯雄 孫雨果

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科，重慶 400054)

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·新技術(shù)·新方法·

使用硬質(zhì)輸尿管鏡行單孔胸交感干切斷術(shù)治療手汗癥6例

張正紅*葛明建**顏堯雄 孫雨果

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院胸外科，重慶 400054)

目的 總結(jié)使用硬質(zhì)輸尿管鏡行單孔法胸交感干切斷治療手汗癥的臨床經(jīng)驗。 方法 2012年3月～2014年2月，使用德國Wolf Fr8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡替代傳統(tǒng)胸腔鏡，采用單孔法行雙側(cè)胸交感干切斷治療手汗癥6例，男性取乳暈切口，女性取乳腺邊緣第3肋間切口3～4 mm，柱狀電極經(jīng)操作孔電凝切斷T3胸交感干及外側(cè)3～5 cm Kuntz束。 結(jié)果 5例手術(shù)順利完成，1例因胸內(nèi)粘連擴大切口至12 mm置入超聲刀分離。1例術(shù)后單側(cè)少量氣胸，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后手汗癥狀消失，手掌溫暖干爽。隨訪9～21個月，平均12.3月，1例雙側(cè)腋窩代償性多汗。無復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 使用硬質(zhì)輸尿管鏡替代傳統(tǒng)胸腔鏡行單孔法交感干切斷治療手汗癥安全可行，手術(shù)切口小，無須縫合，療效確切。

輸尿管鏡； 單孔； 交感干； 手汗癥

原發(fā)性手汗癥主要表現(xiàn)為手掌部位多汗，對患者的學(xué)習(xí)、生活及社交存在較大的影響。胸腔鏡下雙側(cè)交感干切斷術(shù)是目前治療此癥的有效方法。手術(shù)經(jīng)歷了三孔法、兩孔法以及近些年報道的單孔法的演變。2012年3月～2014年2月，我們采用硬質(zhì)輸尿管鏡行單孔雙側(cè)胸交感干切斷術(shù)治療手汗癥6例，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡16～35歲，平均24.7歲。均以雙側(cè)手掌多汗就診，情緒激動時癥狀明顯，雙手汗流成滴，其中4例伴腋窩、雙側(cè)腹股溝區(qū)多汗，1例伴雙足多汗。按林建智[1]所倡導(dǎo)的手汗癥外科治療量化標(biāo)準(zhǔn)評分24～37分，(32.0±2.4)分。術(shù)前常規(guī)行血液生化、心電圖、胸部CT等檢查，提示無明顯異常，能耐受手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：按林建智[1]所倡導(dǎo)的手汗癥外科治療量化標(biāo)準(zhǔn)，評分20～40分，除外甲狀腺功能亢進、肺結(jié)核、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性多汗癥，以及嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸膜炎、胸部手術(shù)史或(和)嚴(yán)重胸廓畸形、肺功能異常無法耐受單肺通氣者。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，單腔氣管插管。側(cè)臥位，固定患者后，術(shù)中酌情將手術(shù)床前傾20°～30°，以協(xié)助暴露后縱隔。男性取乳暈切口，女性取乳腺邊緣第3肋間切口，順皮紋切開皮膚3～4 mm，蚊氏血管鉗鈍性分開肌層進入胸腔，置入德國Wolf Fr8/9.8輸尿管鏡(12°，工作長度430 mm，外周徑9.8 mm，5個器械通道)，自鏡尾端五通管向胸腔內(nèi)緩慢注入CO2，壓力設(shè)置為6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡下觀察到肺組織逐漸萎陷，必要時可以鏡身壓迫肺組織以協(xié)助暴露。確認(rèn)第3肋骨頭，認(rèn)清其表面交感干及周圍神經(jīng)纖維。自鏡尾端五通管向操作通道內(nèi)置入柱狀電極，在輸尿管鏡監(jiān)視下，使用電切(功率40 W)，于第3肋骨水平切斷交感干，并電灼兩斷端，使兩斷端盡量遠(yuǎn)離，一般間距達(dá)10 mm，然后采用電凝(功率40 W)沿肋骨向外延伸3～5 cm，以盡可能切斷Kuntz束及側(cè)支。觀察創(chuàng)面無出血后，停止充氣，更換負(fù)壓吸引管抽吸胸腔內(nèi)CO2，直視下觀察到肺組織完全復(fù)張，退鏡后，迅速用凡士林紗布和寬膠布加壓包扎手術(shù)切口，不留置胸腔引流管，不縫合切口。更換體位，同法處理對側(cè)。術(shù)后常規(guī)吸氧、臥床休息，次日復(fù)查胸片，無異常則出院。

1.3 療效評價

術(shù)中監(jiān)測：采用美國GENERR 710C型多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測手掌溫度(貼皮式測溫探極)，對比切斷神經(jīng)前后手掌溫度變化，觀察時間5 min，手掌溫度上升1～3 ℃，皮膚由濕潤轉(zhuǎn)干爽為有效。

術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3、6個月通過電話隨訪，主要判斷是否存在代償性多汗及其嚴(yán)重程度，手汗癥是否復(fù)發(fā)。代償性多汗分為3度[2]：輕度，出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不產(chǎn)生明顯不適感，1天內(nèi)不需因出汗而更換衣服；中度，中等量出汗，汗液可匯合成滴并流動，患者有明顯不適感，但可以耐受，1天內(nèi)不需因出汗而更換衣服；重度，出汗量多，且呈滴瀝流淌，生活尷尬，患者不能耐受，1天內(nèi)需要多次更換衣服。術(shù)后復(fù)發(fā)指術(shù)后3個月以上手掌出汗較之術(shù)前無減輕，或者輕微改善。

2 結(jié)果

5例順利完成手術(shù)，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖段與胸頂部存在條索狀粘連帶，且富含滋養(yǎng)血管(直徑最大1.5 mm)，影響左側(cè)交感干暴露，考慮直接凝斷出血難以控制，遂擴大切口至12 mm，自同一切口置入超聲刀，切口處用濕紗布封堵以防止漏氣，離斷粘連帶，術(shù)野無出血，交感鏈充分暴露，順利完成交感干離斷。

6例單側(cè)手術(shù)時間18～42 min，(28.2±0.7)min。術(shù)中監(jiān)測切斷一側(cè)交感干后同側(cè)手掌溫度升高1.9～2.7 ℃，(2.1±0.5)℃。術(shù)后手汗癥均消失，無Horner綜合征，無心悸等不適。1例術(shù)后第1天胸片提示左側(cè)少量氣胸，肺組織壓縮15%，通過吸氧、觀察，1周氣胸完全吸收。

隨訪9～21個月，平均12.3月，1例術(shù)后雙側(cè)腋窩輕度代償性多汗，隨訪8個月多汗現(xiàn)象逐漸減輕，其余5例無代償性多汗。6例術(shù)后手汗癥均未復(fù)發(fā)。所有患者對手術(shù)療效均滿意，切口瘢痕不明顯。

3 討論

雙側(cè)胸交感干切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥持續(xù)有效的方法。胸腔鏡下胸交感干切斷術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)療效確切，被廣大胸外科醫(yī)師和患者所接受[3]。為進一步滿足患者對手術(shù)切口的美學(xué)要求，本組采用硬質(zhì)輸尿管鏡進行單孔手術(shù)，手術(shù)切口僅3～4 mm，酌情選擇在皮膚皺褶、男性乳暈、女性乳腺邊緣等處，術(shù)畢無需縫合，采用凡士林紗布加壓包扎即可，術(shù)后手術(shù)瘢痕不易察覺。利用輸尿管鏡的操作通道置入輸尿管鏡柱狀電極，對目標(biāo)神經(jīng)纖維進行切割，由于操作通道與觀察通道為同一方向，如同打靶一樣，加上輸尿管鏡的放大效應(yīng)，對目標(biāo)神經(jīng)纖維的切割定位準(zhǔn)確，符合人類對精細(xì)操作的習(xí)慣。由于不需要在同一切口內(nèi)置入觀察和操作兩套器械，避免器械之間相互干擾，也減少對切口處肋間血管、神經(jīng)的擠壓傷。此外，利用輸尿管鏡尾端的五通連接管，直接向胸腔內(nèi)注入CO2，采用人工氣胸來萎陷肺組織，可不用穿刺套管，僅行單腔氣管插管就能較為充分地暴露手術(shù)野。由于是硬質(zhì)輸尿管鏡，在肺組織阻擋手術(shù)野時，也可以鏡身壓迫肺組織，以促進其萎陷，協(xié)助暴露。術(shù)后再通過五通管將胸腔殘留氣體抽吸干凈，直視下觀察到肺組織復(fù)張，不用放置胸腔閉式引流管。

當(dāng)然，采用輸尿管鏡行胸交感干切斷術(shù)，也存在不足之處：輸尿管鏡視野偏小，對胸腔的觀察范圍不如傳統(tǒng)胸腔鏡，所以在交感干的定位方面對術(shù)者要求較高，術(shù)者必須十分熟悉胸腔內(nèi)的解剖標(biāo)志；此外，由于為單通道，止血不如傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方便，小的出血可電灼處理，但較為明顯的出血需要擴大切口或另做切口止血；再者，手術(shù)為單通道操作，較為密集的胸腔粘連，處理起來也較為棘手。因此，在使用輸尿管鏡行胸交感干切斷術(shù)時，術(shù)前選擇病例較之傳統(tǒng)胸腔鏡要求更嚴(yán)格，我們尤其注重患者既往是否存在胸部外傷、手術(shù)史，以及胸膜炎等病史，是否存在嚴(yán)重的胸廓畸形、肺功能不全等情況。

綜上所述，采用硬質(zhì)輸尿管鏡行單孔胸交感干切斷治療原發(fā)性手汗癥，安全可行，創(chuàng)傷小，術(shù)后不留置引流管，手術(shù)切口美觀。但要嚴(yán)格選擇適宜病例，術(shù)中出現(xiàn)意外需要果斷擴大切口或增加切口，以保證手術(shù)安全、順利的進行。

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(修回日期：2015-01-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single-port Thoracic Sympathectomy for Palmar Hyperhidrosis by Using Rigid Ureteroscope: Report of 6 Cases

ZhangZhenghong*,GeMingjian,YanYaoxiong*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,SecondPeople’sHospitalofBananDistrictofChongqing,Chongqing400054,China

ZhangZhenghong,E-mail:156717843@qq.com

Objective To summarize the clinical experience of single-port thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis by using rigid ureteroscope. Methods From March 2012 to February 2014, we used Wolf Fr8/9.8rigid ureteroscope to replace the traditional thoracoscope in bilateral thoracic sympathetic trunk cutting via a 3-4 mm incision in the treatment of 6 cases of palmar hyperhidrosis. A columnar electrode was introduced through the operation hole and the T3thoracic sympathetic trunk and Kuntz beam were cut off. Results The operation was completed successfully in 5 cases, while an extended incision to 12 mm for ultrasonic knife dissection was required because of intrathoracic adhesions in 1 case. Unilateral pneumothorax was occurred in 1 patient. No perioperative death was found. Symptoms disappeared after the operation, and palms were all warm and dry. Follow-up for 9-21 months (mean, 12.3 months) found 1 case of bilateral axillary compensatory hyperhidrosis. No recurrence was found. ConclusionsUse of rigid ureteroscope instead of traditional thoracoscope in single-port thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis is safe, feasible, and effective. The incision is small without need of suture.

Ureteroscopy; Single-port; Sympathetic trunk; Palmar hyperhidrosis

R655;R758.74+3

B

1009-6604(2015)04-0352-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.020

2014-12-07)

*通訊作者，E-mail：156717843@qq.com

**(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016)