魏世平 李輝明 陶維雄 潘鐵軍

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

?

·臨床研究·

腹腔鏡下冷凍消融治療腎癌的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告

魏世平 李輝明*陶維雄 潘鐵軍①

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

目的 探討腹腔鏡下冷凍消融治療局限性腎癌的臨床療效。 方法 2003年1月～2009年1月我院采用經(jīng)后腹膜腔途徑腹腔鏡下冷凍消融治療12例局限性小腎癌。全麻下后腹腔鏡探查暴露腫瘤，明確腫瘤位置并確定穿刺點(diǎn)，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺針對(duì)腫瘤行穿刺活檢送病理。將冷凍消融探針在超聲圖像的引導(dǎo)下緩慢穿刺直到腫瘤深部的邊緣進(jìn)行冷凍消融。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～85 min，平均65 min。術(shù)后住院3～7 d，平均4.5 d。術(shù)后3 d和3個(gè)月血清肌酐分別為(85.0±4.5)、(66.0±4.2)μmol/L。術(shù)后無(wú)出血和腸管、血管等器官損傷，無(wú)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。11例隨訪60～96個(gè)月，平均65個(gè)月，1例隨訪36個(gè)月后因冠心病合并急性廣泛前壁心肌梗死死亡，其余11例均存活。 結(jié)論 腹腔鏡下冷凍消融技術(shù)治療局限性腎癌安全、有效。

冷凍消融； 小腎癌； 腹腔鏡

傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)是公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，但對(duì)于解剖性或功能性孤立腎或?qū)?cè)腎功能不全的患者，該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)極大,甚至可以產(chǎn)生尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，雖然大部分局限性小腎癌或遺傳性多發(fā)性小腎癌采用腹腔鏡保留腎單位切除術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)取得一定的成效，但仍有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)或死亡并發(fā)癥。我院2003年1月～2009年1月采用腹腔鏡下冷凍消融治療12例局部小腎癌，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡42～59歲，平均55歲。8例無(wú)任何癥狀，通過(guò)常規(guī)體檢B超和CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)，3例表現(xiàn)為一側(cè)腰痛，1例表現(xiàn)為血尿。病程4～11個(gè)月，(6.0±0.5)月。左側(cè)5例，右側(cè)5例，均為單發(fā)；雙側(cè)2例。腫瘤位于腎上極5例，腎下極7例。腫瘤性質(zhì)術(shù)中穿刺確定。腫瘤直徑1.2～4.0 cm，(3.8±0.2)cm。12例血清肌酐55～75 μmol/L，平均65 μmol/L(我院正常參考值：44～113 μmol/L)。均采用泌尿系CT平掃+增強(qiáng)+三維重建成像診斷為腎惡性腫瘤。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：直徑≤4 cm的腎外周性或皮質(zhì)內(nèi)惡性腫瘤；雙側(cè)多發(fā)惡性腎腫瘤、腎功能不全及孤立惡性腎腫瘤、伴嚴(yán)重合并癥不能接受手術(shù)切除的惡性腫瘤，為減少腫瘤負(fù)荷，改善癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、心肺功能差不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙；有精神障礙；已發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。

1.2 方法

采用以色列Cryo-HITTM低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)[國(guó)藥管械(進(jìn))字2003第3580683號(hào)]。液氮或氬氣作為冷凍劑 ,在直視或影像學(xué)引導(dǎo)下以冷凍探針作用于腫瘤組織 ,導(dǎo)致凝固性壞死。全麻后，取健側(cè)臥位。按腹腔鏡手術(shù)常規(guī)采用腋前、中、后線3點(diǎn)定位穿刺建立后腹膜腔操作空間。首先，打開Gerota筋膜由上至下銳性分離盡量擴(kuò)大操作空間，顯露腎動(dòng)靜脈并適當(dāng)游離，根據(jù)CT提示腫瘤位置找到并充分顯露腫瘤，同時(shí)仔細(xì)觀察腫瘤和腎臟、腎蒂血管以及周圍器官的毗鄰關(guān)系。腹腔鏡監(jiān)視下活檢針留取腫瘤標(biāo)本并送病理檢查，向腹側(cè)和腎蒂血管周圍置入紗布適當(dāng)隔離，在B超定位和腹腔鏡下向腫瘤不同區(qū)域置入冷凍電極針，深度至腫瘤深部的邊緣為宜，設(shè)置冷凍溫度為-40～-50 ℃，時(shí)間10～20 min，冰球的邊緣要超過(guò)腫瘤邊緣約1 cm，然后設(shè)置升溫溫度(融化溫度)為30 ℃，持續(xù)時(shí)間3～5 min，連續(xù)2～3個(gè)循環(huán)。冷凍結(jié)束后，創(chuàng)面噴灑止血凝膠，常規(guī)留置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～85 min，平均65 min。術(shù)中出血量35～60 ml，平均45 ml。術(shù)后住院3～7 d，平均4.5 d。術(shù)后3 d和3個(gè)月血清肌酐分別為(85.0±4.5)、(66.0±4.2)μmol/L，患者腎功能皆無(wú)異常。術(shù)后病理：10例透明細(xì)胞癌，2例乳頭狀腎細(xì)胞癌，術(shù)后病理分期為T1aN0M0。術(shù)后無(wú)出血和腸管、血管等器官損傷、無(wú)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并發(fā)癥。11例隨訪60～96個(gè)月，平均65個(gè)月，1例隨訪36個(gè)月后因冠心病合并急性廣泛前壁心肌梗死死亡，其余11例均存活，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，近年來(lái)，腎癌的發(fā)病率和病死率均有上升趨勢(shì)[2]。由于影像診斷技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀的隱匿性腎癌的診斷率顯著提高，此類腎癌分期較早、直徑<4 cm，NSS是治療小腎癌的合理選擇，手術(shù)包括保留腎單位的腎癌剜除術(shù)或腎臟腫瘤消融技術(shù)等[3]。

3.1 腎腫瘤冷凍消融的原理

冷凍消融通過(guò)急性和遲發(fā)效應(yīng)造成不可逆的組織損傷。急性損傷是組織結(jié)冰的直接結(jié)果。結(jié)冰首先發(fā)生在細(xì)胞外，引起滲透壓升高、液體從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。此外，細(xì)胞外結(jié)晶可以引起細(xì)胞膜的機(jī)械性破壞造成細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰。遲發(fā)性組織損傷在數(shù)小時(shí)或數(shù)天發(fā)生，主要表現(xiàn)為凝固性壞死。最顯著的遲發(fā)效應(yīng)是急性期內(nèi)皮細(xì)胞受損后血管床內(nèi)廣泛血栓形成引起的組織缺血性改變。冷凍消融通過(guò)快速的細(xì)胞冷凍從而使腫瘤細(xì)胞壞死，從而達(dá)到治愈腫瘤的目的。原理包括細(xì)胞死亡、蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞脫水以及引起的繼發(fā)細(xì)胞缺血、缺氧改變。凝固系統(tǒng)是使用單一或多個(gè)制冷系統(tǒng)，例如一氧化氮或在高壓下工作的氬氣制冷系統(tǒng)，可以獲得-80～-150 ℃，通過(guò)在腫瘤內(nèi)植入1～8個(gè)發(fā)生器從而完成冷凍過(guò)程。冷凍消融由2個(gè)凍結(jié)過(guò)程構(gòu)成，每個(gè)有10～20 min的冷凍循環(huán)組成。與射頻消融相比,冷凍消融的優(yōu)點(diǎn)是在治療時(shí)間內(nèi)其冷凍壞死地帶可以通過(guò)CT上出現(xiàn)的冷凍化冰球來(lái)鑒別[4,5]。

3.2 腹腔鏡下冷凍消融技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①穿刺精確：腹腔鏡監(jiān)視下引導(dǎo)穿刺更加精確，對(duì)位置靠近大血管的腫瘤的定位效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺，對(duì)于外生型腫瘤更加適合。②充分暴露，副損傷?。簩?duì)于靠近腹側(cè)毗鄰輸尿管和腸管的腫瘤，瘤體在腹腔鏡下得到充分顯露，同時(shí)周邊覆蓋紗布，與腹膜臟器隔離，減少消融過(guò)程中腸管、腹腔內(nèi)臟和腹膜后血管(包括腎蒂血管)的損傷。③全面探查，防止遺漏：腹腔鏡下可探查腫瘤侵犯的具體程度，發(fā)現(xiàn)B超、CT等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，同時(shí)可行淋巴結(jié)清掃及活檢。④療效高，并發(fā)癥少：特別是右側(cè)病變，因受下腔靜脈、肝臟、十二指腸等重要器官血管的解剖位置影響，傳統(tǒng)切除術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)更大，腹腔鏡下冷凍消融技術(shù)與傳統(tǒng)切除術(shù)相比療效更加顯著和安全[6]。腹腔鏡腎癌冷凍消融的主要并發(fā)癥：術(shù)后出血；漏尿；鄰近臟器損傷。為減少圍手術(shù)期并發(fā)癥可以采取以下措施：①選用超薄探針，有效減少針道出血；②采用超聲監(jiān)測(cè)探針插入深度，控制作用時(shí)間，減少漏尿的發(fā)生；③選擇位于腎周邊、外向性生長(zhǎng)的腫瘤，可有效減少集合系統(tǒng)損傷機(jī)會(huì)[7]。

3.3 腹腔鏡下冷凍消融技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

①打開Gerota筋膜由上至下盡量擴(kuò)大銳性分離操作空間，顯露腎動(dòng)靜脈，仔細(xì)觀察腫瘤和腎臟、腎蒂血管以及周圍器官的毗鄰關(guān)系。②冷凍時(shí)應(yīng)注意冷凍裝置的桿和尖端必須和目標(biāo)腫瘤接觸，不要和其他血管和組織相接觸，使用特別的1.5 mm探針頭或2 mm探針頭，冷凍時(shí)在超聲監(jiān)視下，根據(jù)腫瘤直徑和冰球覆蓋范圍大小選擇冷凍探針數(shù)量，要求完全看到冰球覆蓋腫瘤并超過(guò)腫瘤邊緣約1 cm左右。在可視冰球遍布整個(gè)目標(biāo)腫瘤后松開開關(guān)，讓尖端在組織中多保留15～60 s。③為避免扯破腎癌腫塊出血，應(yīng)等待尖端自動(dòng)離開腫塊而不是強(qiáng)行離斷它，讓腫塊在下一次凝固前徹底融化，這是一個(gè)冷凍或融化循環(huán)。④單個(gè)循環(huán)采用冷凍10～15 min，復(fù)溫3～5 min。<2 cm的腎癌，1～2個(gè)循環(huán)即可；2～4 cm的腎癌則需要2～3個(gè)循環(huán)。

綜上所述，腹腔鏡下鏡下冷凍消融技術(shù)是治療局限性腎癌的一種安全、有效的微創(chuàng)治療方式，本組例數(shù)不多，遠(yuǎn)期效果和存活率還需要多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

1 費(fèi)夏瑋，李笑弓.腹腔鏡下冷凍消融治療腎癌的應(yīng)用現(xiàn)狀.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：454-457.

2 宋劍楠，趙曉智，連惠波，等.腹腔鏡射頻消融治療TlaNOM0期腎癌的中期隨訪分析.中華外科雜志,2013,51(4)：320-322.

3 Van Poppel H, Becker F, Cadeddu JA, et a1．Treatment of localized renal cell carcinoma．Eur Urol,20ll,60(4)：662-672.

4 Munver R, Sosa RE. Cryosurgery of the adrenal gland. Technol Cancer Res Treat,2004，3(2):181-185.

5 Atwell TD, Wass CT, Charboneau JW. Malignant hypertension during cryoablation of an adrenal gland tumor. J Vasc Interv Radiol,2006,17(3):573-575.

6 Makolm JB, Logan JE, Civen RW, et a1．Renal functional outcome after cryoablation of small renal masses．J Endourol,2010,24(3)：479-482．

7 Laguna MP，Beemster P，Kumar V，et al．Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathinprobes: a European multicentre experience. J Eur Urol，2009，56(2):355-361．

(修回日期：2015-01-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Cryoablation for Renal Cell Carcinoma: a Long-term Follow-up

WeiShiping,LiHuiming,TaoWeixiong,etal.

DepartmentofUrology,GeneralHospitalofYangtzeRiverShipping,Wuhan430010,China

LiHuiming,E-mail:80963740@qq.com

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cryoablation for localized renal cell carcinoma. Methods A retrospective analysis of 12 cases of localized small renal cell carcinoma treated with retroperitoneal laparoscopic cryoablation from 2003 January to 2009 January in our hospital was carried out. Under general anesthesia, laparoscopic exploration was conducted after exposure of the tumor. The tumor location was clarified to determine the point of puncture. Under laparoscopic monitoring, a puncture needle was introduced into tumor for biopsy. Freeze ablation was conducted with cryoablation probe slowly entering into the deep edge of the tumor under the guidance of ultrasound imaging. Results The average operation time was 65 min (range, 60-85 min), the mean postoperative hospital stay was 4.5 days (range, 3-7 days), and the average serum creatinine at 3 days and 3 months after surgery were (85.0±4.5) μmol/L and (66.0±4.2) μmol/L, respectively. No postoperative bleeding or intestinal organ injury was noted. No local recurrence and metastasis happened. Eleven patients were followed up for 60-96 months (mean, 65 months), and 1 patient was followed up for 36 months when a coronary heart disease complicated with acute extensive anterior myocardial infarction occurred to death. The remaining 11 cases survived. Conclusion Laparoscopic cryoablation is a safe and effective minimally invasive treatment for localized renal cell carcinoma.

Cryoablation; Small renal cell carcinoma; Laparoscope

R737.11

A

1009-6604(2015)04-0344-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.017

2014-08-13)

*通訊作者，E-mail：80963740@qq.com

①(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430070)