張文正 綜述 梁 魯 姚碧輝 審校

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院普外二科，包頭 014040)

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·文獻(xiàn)綜述·

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床現(xiàn)狀及隱憂

張文正 綜述 梁 魯*姚碧輝 審校

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院普外二科，包頭 014040)

自1987年Mouret施行首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)以來(lái)[1]，LC已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，1997年Navarra等[2]首次報(bào)道了經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)，作為一種更微創(chuàng)與更具美容效果的技術(shù)，單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision LC，SILC)一經(jīng)提出馬上成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，多家醫(yī)院開(kāi)始試行此術(shù)式，關(guān)于SILC的文獻(xiàn)也大量問(wèn)世。但對(duì)于SILC國(guó)外存在著爭(zhēng)議：相對(duì)于傳統(tǒng)LC，一部分學(xué)者認(rèn)為SILC具有腹壁瘢痕小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)；另一部分學(xué)者則認(rèn)為SILC除了在美容效果方面更好以外，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間等方面均無(wú)明顯差別，甚至有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。本文對(duì)近幾年來(lái)外文文獻(xiàn)中提到的經(jīng)臍SILC實(shí)際操作中所出現(xiàn)的問(wèn)題及推廣中潛在的隱憂進(jìn)行綜述，以提供借鑒。

1 經(jīng)臍SILC操作中出現(xiàn)的問(wèn)題及推廣中的隱患

1.1 術(shù)后疼痛

發(fā)展SILC技術(shù)很大一個(gè)方面是為了減輕術(shù)后疼痛，且一部分學(xué)者也認(rèn)為，減少了切口的數(shù)量，那么術(shù)后疼痛肯定會(huì)相應(yīng)減輕。但我們認(rèn)同Blinman[3]提出的理論，即傷口總張力的增長(zhǎng)和傷口長(zhǎng)度的增加呈非線性的關(guān)系，即多個(gè)切口的總張力永遠(yuǎn)小于總長(zhǎng)度相同的一個(gè)切口的張力。基于這個(gè)理念，Garg等[4]分別計(jì)算了SILC的一個(gè)24.9 mm切口的張力及傳統(tǒng)LC的2個(gè)16 mm和2個(gè)8 mm切口的總張力，SILC切口總張力：24.92=620 U，傳統(tǒng)LC切口總張力：162+162+82+82=640 U，兩組切口張力是非常相似的；隨后他們對(duì)兩組患者進(jìn)行了疼痛評(píng)分，結(jié)果為：術(shù)后6小時(shí)SILC(n=35)與傳統(tǒng)LC(n=30)的評(píng)分分別為1.71±1.8 vs. 2.00±1.1，術(shù)后24小時(shí)為1.86±1.6 vs. 1.62±1.2，術(shù)后1周為1.16±0.4 vs. 1.10±0.3，兩組評(píng)分很相似；雖然SILC減少了切口的數(shù)量，但是切口的長(zhǎng)度卻增加了，故兩種術(shù)式切口的總張力實(shí)則無(wú)太大區(qū)別。作者認(rèn)為之所以部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出SILC的術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)LC輕，可能與研究者受主觀因素影響有關(guān)，因?yàn)楹芏嘣囼?yàn)并非是在雙盲的情況下進(jìn)行的，即研究者是在知道患者接受何種術(shù)式的前提下對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分的，故該過(guò)程很可能存在主觀因素的影響。

1.2 術(shù)中膽管損傷

術(shù)中膽管損傷是SILC在推廣中最大的隱憂。當(dāng)前開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的膽管損傷率為0.2%(1/500)[5]；傳統(tǒng)LC為0.4%(1/250)[6，7]和0.5%(1/200)[8]之間。在Joseph等[9]的研究中，與SILC相關(guān)的膽管損傷率為0.72%，且進(jìn)一步推測(cè)，由于研究中接受SILC患者大部分都沒(méi)有并發(fā)急性膽囊炎，也就是說(shuō)，研究中接受SILC的患者都是被挑選出來(lái)的，故SILC被真正用于臨床后實(shí)際的膽管損傷率可能要高于0.72%。但我們查閱了近幾年的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，對(duì)于SILC相關(guān)的膽管損傷少有提及。這是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)每年接受LC的患者不在少數(shù)，如果任由SILC在國(guó)內(nèi)不受控制地推廣施行，會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的后果。正如Allemann等[10]所言，SILC不受控制地推廣是膽管損傷率高達(dá)0.7%的主要原因，并且這個(gè)損傷率是不可接受的。鑒于膽管損傷是很嚴(yán)重的一項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥，故應(yīng)該用更具有針對(duì)性的、更大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)SILC的安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.3 術(shù)中出血量

Trastulli等[11]對(duì)SILC與傳統(tǒng)LC的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，SILC失血量甚至更多，但兩者差異很小(WMD=1.58，95%CI：0.44～2.71 ml，P=0.007)?？梢?jiàn)，雖然SILC切口數(shù)量減少了，但并未相應(yīng)地減少術(shù)中出血量，相反，由于術(shù)野暴露效果較差及器械操作起來(lái)不夠靈活，故在將膽囊從膽囊床分離過(guò)程中，存在細(xì)微的出血點(diǎn)不能被發(fā)現(xiàn)、電凝鉤不能快速準(zhǔn)確止血等問(wèn)題，從而使SILC的術(shù)中出血量較傳統(tǒng)LC要多。

1.4 手術(shù)時(shí)間

SILC手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，由于SILC違背了傳統(tǒng)腹腔鏡操作過(guò)程中的“三角”分布關(guān)系，且3個(gè)trocar通過(guò)1個(gè)切口進(jìn)入，操作器械處于接近水平的狀態(tài)，主操作器械距抓鉗較近，而為了保證能充分展開(kāi)手術(shù)部位要經(jīng)常調(diào)整抓鉗的牽拉位置，這就不可避免地對(duì)主操作器械造成影響，從而使分離膽囊時(shí)更加困難，造成手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)LC顯著延長(zhǎng)。在Ostlie等[12]的研究中，SILC的手術(shù)時(shí)間為(68.6±22.1)min，傳統(tǒng)LC為(56.1±22.1)min，SILC的手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。近幾年文獻(xiàn)[13，14]顯示，學(xué)者對(duì)SILC具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間無(wú)太大爭(zhēng)議，暫未見(jiàn)有SILC的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)LC短的報(bào)道。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間對(duì)一些老年患者及心肺功能較差的患者是一項(xiàng)很大的考驗(yàn)，且可能會(huì)增加手術(shù)過(guò)程中與麻醉相關(guān)的不良事件的發(fā)生。

1.5 術(shù)后切口疝

與SILC相關(guān)的術(shù)后切口疝等腹壁并發(fā)癥的發(fā)生率也較傳統(tǒng)LC高。Marks等[15]的研究中，總的切口疝發(fā)生率SILC組為8.4%，傳統(tǒng)LC組為1.2%(P=0.03)。在Rubay等[16]的隨機(jī)試驗(yàn)中，SILC術(shù)后切口疝發(fā)生率為1.9%(2/105)，傷口感染率為3.8%(4/105)。作者認(rèn)為SILC切口疝發(fā)生率較高的原因可能為臍部切口較傳統(tǒng)LC更大，且SILC的切口為臍內(nèi)豎切口。腹部的豎切口切斷了橫向走行的腹壁各層肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜組織纖維，縫合后易受肌肉的橫向牽拉而發(fā)生破裂。基于這個(gè)原理，作者推測(cè)SILC可能因其較大的豎切口而容易發(fā)生切口疝。

1.6 對(duì)切口美容效果的滿意度

對(duì)于SILC的切口美容效果，大部分學(xué)者都持肯定態(tài)度。SILC利用臍部天然的皺褶作為手術(shù)入口，完美地隱藏了切口瘢痕，在表面看，腹壁基本沒(méi)用任何手術(shù)痕跡。多篇文獻(xiàn)提及，與傳統(tǒng)LC的切口相比，患者對(duì)SILC切口美容效果有更高的好評(píng)。但大部分文獻(xiàn)中關(guān)于患者對(duì)切口美容效果滿意程度的研究都僅局限于短期的隨訪調(diào)查，作者認(rèn)為更多長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查應(yīng)予以實(shí)施。且與傳統(tǒng)LC相比，SILC最明顯的優(yōu)勢(shì)就是切口具有很好的美容效果，但為了切口的美觀而忽視其存在的隱憂，是得不償失的。對(duì)此，Hey等[17]做過(guò)一項(xiàng)研究，共隨機(jī)選擇113例患者，在等待做膽囊切除術(shù)前期先讓他們觀看一系列SILC和傳統(tǒng)LC術(shù)后切口的圖片，讓他們選擇更喜歡哪種術(shù)式，然后用填寫調(diào)查問(wèn)卷的形式讓這些患者了解一些關(guān)于SILC同傳統(tǒng)LC相比較的優(yōu)缺點(diǎn)，再讓他們?nèi)ミx擇手術(shù)方式。該研究的結(jié)果為：在看完圖片后，只有16%的患者選擇了傳統(tǒng)LC，年輕的、體重指數(shù)較低的女性患者大多數(shù)選擇SILC；在填寫完調(diào)查問(wèn)卷后，88%的患者選擇了傳統(tǒng)LC(P<0.001)?？梢?jiàn)，大部分患者在考慮選擇哪種手術(shù)方式時(shí)始終是把并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后疼痛列在切口是否美觀之前的。

2 關(guān)于SILC禁忌證的討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，以及人們對(duì)于手術(shù)美觀性要求的不斷提高，追求更小的創(chuàng)傷甚至是無(wú)創(chuàng)傷的手術(shù)成為外科醫(yī)師與患者的共同目標(biāo)。但追求微創(chuàng)的前提是要保證手術(shù)的安全性和可行性，不能一味追求切口美觀而忽視了手術(shù)中所存在的危險(xiǎn)，甚至一些遠(yuǎn)期潛在的隱患。查閱國(guó)內(nèi)近幾年的文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)于SILC過(guò)于樂(lè)觀，甚至夸大了SILC的優(yōu)勢(shì)，從而忽略了其所存在的隱患，這可能會(huì)造成患者對(duì)該種術(shù)式盲目的安全感，而使SILC不受控制地大面積推廣，這帶來(lái)的遠(yuǎn)期問(wèn)題將會(huì)是災(zāi)難性的。結(jié)合當(dāng)前對(duì)SILC的研究進(jìn)展，將SILC的禁忌證歸納如下：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)>Ⅲ級(jí)；②有出血傾向或凝血功能障礙；③肥胖體型患者及身高過(guò)高或過(guò)矮患者；④腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、彌漫性腹膜炎及腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄、急性膽囊炎或疑有膽囊癌變者。SILC在現(xiàn)階段應(yīng)該只能由在腹腔鏡技術(shù)方面非常有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生為仔細(xì)挑選的、切口美觀對(duì)他們來(lái)說(shuō)很重要且病情不復(fù)雜的病人來(lái)實(shí)施。

綜上所述，SILC目前惟一的優(yōu)勢(shì)就是切口更加美觀，但我們認(rèn)為美觀的切口不應(yīng)凌駕于較高的膽管損傷、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較多的術(shù)中出血量及更高的術(shù)后切口疝發(fā)生率等不良事件之上。SILC若要大規(guī)模推廣，仍需更多的、更大型的、更權(quán)威的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其安全性進(jìn)行研究，在此之前，傳統(tǒng)LC仍是膽囊切除術(shù)的首選。

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(修回日期：2014-09-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R657.4

A

1009-6604(2015)04-0366-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.024

2014-07-10)

編者按：本課題很具臨床價(jià)值。本文僅是基于MRI分子示蹤技術(shù)的大鼠腦組織間隙釓噴酸葡胺轉(zhuǎn)運(yùn)與腦組織液引流規(guī)律的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，是一種新的技術(shù)方法，但這種通過(guò)圖像后處理獲取腦組織間隙內(nèi)示蹤分子在全腦分布情況以及推算出的藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性是否在其他動(dòng)物甚或人體得以證實(shí)，譬如與傳統(tǒng)的腦局部藥物分布情況的測(cè)定方法相比。腦局部用藥很廣泛，是否具有共同規(guī)律，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

*通訊作者，E-mail:1291201364@qq.com