劉定益 俞家順 王 健 唐 崎 周燕峰 張金根 陳榮國(guó)

(上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

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臨床研究·

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光治療腎盂2～3 cm結(jié)石42例報(bào)告

劉定益 俞家順 王 健 唐 崎 周燕峰 張金根 陳榮國(guó)

(上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

目的 探討輸尿管硬鏡輔以軟鏡鈥激光碎石治療2～3 cm腎盂結(jié)石的療效和安全性。 方法 2010年6月～2014年6月，采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石或同期輔以輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療2～3 cm腎盂結(jié)石42例，對(duì)>6 mm殘石給予分期ESWL、再次輸尿管軟鏡或輸尿管硬鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療。 結(jié)果 輸尿管硬鏡鈥激光成功碎石9例，輔以輸尿管軟鏡鈥激光成功碎石19例，術(shù)后1次ESWL、2次ESWL、輸尿管軟鏡碎石、輸尿管鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石成功碎石分別為6例、2例、2例和1例，本組總碎石成功率為92.9%(39/42)。2例≤6 mm殘石給予藥物治療，1例進(jìn)鏡失敗改為開(kāi)放手術(shù)治愈。術(shù)后均有不同程度肉眼血尿，體溫>38 ℃ 7例，無(wú)輸尿管穿孔、大出血、膿腎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論輸尿管硬鏡鈥激光碎石或輔以輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療2～3 cm腎盂結(jié)石安全、有效。術(shù)后聯(lián)合ESWL可以獲得較理想的碎石效果。

腎結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光； 碎石術(shù)

直徑≤2 cm腎結(jié)石首選ESWL，直徑>2 cm腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)或PCNL聯(lián)合ESWL治療[1，2]。我院2010年6月～2014年6月應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy，URL)或聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光治療42例直徑2～3 cm腎盂結(jié)石，術(shù)后聯(lián)合ESWL治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男24例，女18例。年齡33～68歲，平均38.5歲。主訴腰背部不適、疼痛36例，血尿6例。術(shù)前16例經(jīng)B超、KUB和IVU證實(shí)，26例經(jīng)B超和320排CT增強(qiáng)三維圖像重建證實(shí)，均為單側(cè)1枚腎結(jié)石伴輕度腎積水，左側(cè)23例，右側(cè)19例，結(jié)石長(zhǎng)徑2～3 cm，平均2.4 cm，其中3例合并腎上盞分支腎盂結(jié)石。9例合并尿路感染，用抗生素至尿白細(xì)胞正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。6例有腎盂切開(kāi)取石史。合并高血壓19例，糖尿病7例。術(shù)前向患者講明PCNL和URL效果和可能并發(fā)癥，患者選擇URL。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)2～3 cm腎盂結(jié)石，可伴腎上盞分支腎盂結(jié)石；輕度腎積水。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腎盂畸形；尿道或輸尿管?chē)?yán)重狹窄；中度或重度腎積水；嚴(yán)重心、肺功能障礙；截石位困難。

1.2 方法

前31例：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻。膀胱截石位，調(diào)節(jié)手術(shù)床呈頭低、結(jié)石側(cè)腰高位。經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，通過(guò)輸尿管口放入斑馬導(dǎo)絲，在手動(dòng)沖水壓力下直接進(jìn)鏡或用Cook公司F9輸尿管擴(kuò)張鞘沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口后進(jìn)鏡。進(jìn)入腎盂見(jiàn)到結(jié)石后，盡可能調(diào)整斑馬導(dǎo)絲的軟頭盤(pán)旋在結(jié)石和腎盞之間，沿導(dǎo)絲插入Ntrap網(wǎng)籃于腎盞和結(jié)石之間，拔除導(dǎo)絲，張開(kāi)網(wǎng)籃，以最大可能防止結(jié)石或碎石向腎盞方向移動(dòng)。用美國(guó)科醫(yī)人power suit 20 W或100 W鈥激光，功率設(shè)定0.6～1.5 J，8～12 Hz，用365 μm光纖，先從結(jié)石內(nèi)側(cè)緣逐步碎石，碎完腎盂結(jié)石后再碎腎上盞結(jié)石，把結(jié)石碎至<2 mm，在無(wú)法窺見(jiàn)殘石前用Ntrap網(wǎng)籃把殘石拉入腎盂后再碎石。當(dāng)無(wú)法窺見(jiàn)殘留結(jié)石或有>6 mm碎石落入中下盞時(shí)，沿斑馬導(dǎo)絲放入F12Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘到腎盂輸尿管交界處，從鞘中置入Storz F7.5或Olympus F6.9輸尿管軟鏡，找到殘留結(jié)石后用200 μm光纖碎石，功率0.6～1.2 J，5～10 Hz，同樣從結(jié)石邊緣開(kāi)始碎石，把結(jié)石碎至<2 mm。術(shù)畢退出軟鏡和Flexor鞘，沿導(dǎo)絲放入F6雙J管[3]。

后11例在URL前先置入雙J管，2周后繼續(xù)類(lèi)似操作，不同之處是術(shù)中用F14Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘和德國(guó)鉑立可拆卸組合式軟鏡。

術(shù)后1～3 d KUB復(fù)查了解雙J管位置和碎石情況，如術(shù)后2周仍有>6 mm碎石，則給予ESWL、再次輸尿管軟鏡碎石或輸尿管鏡結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(mPCNL)，如仍有≤6 mm碎石，給予藥物排石。

碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)KUB、B超或CT證實(shí)結(jié)石消失或殘留≤4 mm碎石，且無(wú)癥狀，視為成功碎石[3]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均85 min。單用輸尿管硬鏡鈥激光成功碎石9例，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡成功碎石19例；11例殘留>6 mm碎石中6例經(jīng)1次ESWL、2例經(jīng)2次ESWL成功碎石，2例經(jīng)第二次輸尿管軟鏡成功碎石，1例2.5 cm×3 cm伴腎上盞分支結(jié)石患者碎石至<4 mm，但碎石滿(mǎn)布腎盂、腎盞，并在雙J管周形成石階，經(jīng)一次ESWL治療輸尿管石階，觀察1個(gè)月無(wú)效，再次行URL結(jié)合mPCNL完全清除碎石；2例碎石≤6 mm給予藥物排石，術(shù)后3個(gè)月隨訪無(wú)變化。1例導(dǎo)絲可進(jìn)入腎盂，但F6.9輸導(dǎo)管鏡進(jìn)入輸尿管盆段6 cm受阻，改開(kāi)放手術(shù)治愈。

本組一次URL結(jié)合Ntrap網(wǎng)籃或輔以輸尿管軟鏡碎石成功率66.7%(28/42)，術(shù)后1次ESWL、2次ESWL、輸尿管軟鏡碎石、輸尿管鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石成功碎石分別為6例、2例、2例和1例，本組總碎石成功率為92.9%(39/42)。全組術(shù)后均有不同程度肉眼血尿，未行特殊處理，術(shù)后2～5天血尿自行消失。體溫>38 ℃ 7例，經(jīng)抗炎治療，3～5天體溫恢復(fù)正常。無(wú)輸尿管穿孔、大出血、膿腎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

42例術(shù)后1～3個(gè)月均做B超和KUB，13例加做IVU或CTU隨訪，38例腎積水消失，2例術(shù)后3個(gè)月腎盞內(nèi)仍有5～6 mm碎石，給予繼續(xù)藥物治療。

3 討論

ESWL技術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于尿路結(jié)石的治療，但對(duì)>2 cm腎結(jié)石清除率僅為33%～65%，且對(duì)腎功能有一定損害[2,4.5]。目前PCNL已作為>2 cm腎結(jié)石的首選方式，但有較多并發(fā)癥，特別嚴(yán)重并發(fā)癥是腎大出血和附近臟器損傷[2.4]。輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路中、小結(jié)石安全可靠，腎結(jié)石清除率為71%～92%，該項(xiàng)技術(shù)碎石效果與腎結(jié)石的大小呈負(fù)相關(guān)，且隨著結(jié)石的增大，操作風(fēng)險(xiǎn)增加[2,6]。輸尿管軟鏡價(jià)格高，又易損壞，一般應(yīng)用3～25次或累積應(yīng)用超過(guò)105～494 min即要維修一次，維修成本也高，維修周期長(zhǎng)[2.3]，盡管德國(guó)鉑立可拆卸組合式軟鏡具有polyscope套管系統(tǒng)，可以減少碎石過(guò)程軟鏡損傷機(jī)會(huì)，降低維修成本，但應(yīng)用該套管系統(tǒng)需用F14Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘，由于該鞘外徑粗，難以URL后同期將該導(dǎo)入鞘放入輸尿管，一般需預(yù)先留置雙J管2周以上，才能置入F14Flexor導(dǎo)尿管鞘，為此限制URL同期該種輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用。

為充分發(fā)揮輸尿管硬鏡的作用，又能利用輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)，我們應(yīng)用易于操作的輸尿管硬鏡鈥激光擊碎腎盂2～3 cm結(jié)石，將結(jié)石完全粉碎或?qū)⒔Y(jié)石變小后再輔以輸尿管軟鏡治療，既可以縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少對(duì)昂貴輸尿管軟鏡的損耗。

先用輸尿管硬鏡鈥激光擊碎2～3 cm腎盂結(jié)石有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作輸尿管硬鏡同步性與方向感勝于輸尿管軟鏡；②輸尿管硬鏡價(jià)格遠(yuǎn)低于輸尿管軟鏡，而前者的牢固性、耐用性遠(yuǎn)高于后者；③通過(guò)輸尿管硬鏡碎石可以達(dá)到先期擴(kuò)張輸尿管作用，有利于Flexor導(dǎo)入鞘的置入。不足之處是：①輸尿管硬鏡碎石角度受限，難以發(fā)現(xiàn)或觸及中下盞碎石；②與置入Flexor鞘后用輸尿管軟鏡相比，輸尿管硬鏡在腎盂碎石時(shí)管道系統(tǒng)相對(duì)封閉，易引起腎盂內(nèi)高壓，加重對(duì)腎的損害[7～9]。

為此，我們?cè)谟幂斈蚬苡茬R治療腎結(jié)石時(shí)采用如下4項(xiàng)措施來(lái)提高碎石效果，減少碎石時(shí)間和減少輸導(dǎo)管軟鏡的應(yīng)用：①選擇單發(fā)腎結(jié)石伴輕度積水，輸尿管硬鏡進(jìn)入腎盂很容易發(fā)現(xiàn)結(jié)石。②大部分患者在腎盂輸尿管交界處有隆起，可沿2根導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入腎盂，以避免輸尿管前端對(duì)腎盂輸尿管交界處隆起黏膜的損傷引起出血而影響下一步碎石。③小能量鈥激光沿結(jié)石內(nèi)側(cè)逐步碎石，避免大能量鈥激光和在結(jié)石中心碎石，以致過(guò)多的≥6 mm碎石進(jìn)入腎盞。④沿導(dǎo)絲把Ntrap網(wǎng)籃置于結(jié)石和腎盞之間，可以最大限度增加結(jié)石在輸尿管硬鏡的視野范圍。如無(wú)法把Ntrap放于結(jié)石和腎盞之間，應(yīng)在可見(jiàn)殘石消失前，先用光纖尖端試把殘石從腎盂外側(cè)撥向腎盂內(nèi)側(cè)，再在殘石和腎盞間安放Ntrap網(wǎng)籃。⑤在碎石前將患者置于頭低和患腎結(jié)石側(cè)腰高位，也是有效防止或減少碎石向中下盞漂移措施之一。盡管采用前述5項(xiàng)措施，本組仍有32例>6 mm碎石漂入腎盞。

輸尿管軟鏡具有輸尿管硬鏡不可替代的作用，優(yōu)勢(shì)之一是可以觀察和處理不同部位腎盞的結(jié)石；第二是操作時(shí)應(yīng)用輸尿管鏡導(dǎo)入鞘，可使腎盂內(nèi)壓力降低57%～75%；第三是通過(guò)沖洗液的循環(huán)使視野清晰，小的碎石也容易通過(guò)Flexor鞘被沖出體外[3，8]。

盡管輸尿管軟鏡具有上述優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際操作中，當(dāng)放入200 μm光纖后，就會(huì)限制軟鏡頭端的彎曲度，很難全部完成位于腎下盞殘石的碎石。本組8例>6 mm碎石位于腎下盞，可以通過(guò)軟鏡發(fā)現(xiàn)碎石，但是放入200 μm光纖后就無(wú)法觸及結(jié)石或完全擊碎殘石。我們體會(huì)重在采取預(yù)防措施，減少在碎石過(guò)程中將碎石沖入腎中、下盞。由于URL后腎內(nèi)大結(jié)石已變成小結(jié)石，很容易被ESWL震碎，本組11例殘留>6 mm碎石中，8例采用ESWL(6例一次、2例2次)全部成功碎石。而Saussine等[10]報(bào)道采用ESWL單一方法治療>2 cm腎結(jié)石的成功碎石率僅35%。

本組一例女性2.5 cm×3 cm腎盂結(jié)石伴腎上盞分支結(jié)石，經(jīng)輸尿管硬鏡輔以輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)后KUB示碎石均≤4 mm，碎石填滿(mǎn)腎盂和雙J管周，術(shù)后2周僅有少量碎石排出，經(jīng)ESWL行輸尿管下段石街治療，觀察1個(gè)月無(wú)效，再次行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合URL才全部取盡結(jié)石。此例說(shuō)明對(duì)>2 cm的腎盂結(jié)石進(jìn)行碎石時(shí)，應(yīng)把結(jié)石碎成細(xì)沙狀，才有利于碎石的排出，減少“石街”形成。另外，在應(yīng)用Flexor鞘時(shí)，盡可能把碎石從Flexor鞘內(nèi)沖出，以減少URL碎石在腎盂和輸尿管的堆積。本組術(shù)后體溫>38 ℃ 7例，經(jīng)用抗生素治療3～4天后體溫均恢復(fù)正常，無(wú)敗血癥發(fā)生，這與術(shù)前控制感染和術(shù)后留置雙J管有關(guān)，有了雙J管，即使碎石堆積在輸尿管，由于引流通暢，也難以引起腎內(nèi)感染。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管硬鏡或輔以輸尿管軟鏡鈥激光治療腎盂2～3 cm結(jié)石具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功碎石率高的優(yōu)勢(shì)。即使有>6 mm殘留結(jié)石，經(jīng)分期ESWL也可獲良好的成功碎石效果。為此，輸尿管硬鏡輔以輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療>2 cm腎盂結(jié)石可作部分PCNL的替代，特別適用于PCNL相對(duì)禁忌的患者。

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(修回日期：2015-06-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Combined Use of Rigid and Flexible Ureteroscopic Holium Laser Lithotripsy in the Treatment of Renal Pelvis Stones Sized 2-3 cm: a Report of 42 Cases

LiuDingyi,YuJiashun,WangJian,etal.

DepartmentofUrology,ShanghaiPunanHospital,Shanghai200125,China

Correspondingauthor:LiuDingyi,E-mail:doctorldy@163.com

Objective To discuss the effectiveness and safety of combined use of rigid and flexible ureteroscopy to treat renal pelvis stone by using Holium laser. Methods From June 2010 to June 2014, a total of 42 cases of renal pelvis stones, sized 2-3 cm, were given Holium laser lithotripsy by rigid and flexible ureteroscopy. Secondary ESWL and flexible and rigid ureteroscopy with mPCNL were used for patients with residual stones >6 mm. Results Nine cases had once successful laser lithotripsy by rigid ureteroscopy. Other 19 successful cases had adjuvant flexible ureteroscopy. The successful lithotripsy combined with once or twice ESWL, flexible ureteroscopy, and mPCNL with URL at postoperation were in 6, 2, 2, and 1 cases, respectively.The total success rate was 92.9% (39/42). Two cases of residual stones < 6 mm were given medicine treatment. Failed of inserting ureteroscopy was encountered in 1 case. Varying degrees of gross hematuria appeared in all cases. Seven cases had a fever higher than 38 ℃. No severe complications such as ureter perforation, severe bleeding, or pyonephrosis occurred. Conclusions It is safe and effective to utilized Holium laser to treat 2-3 cm renal pelvis calculus with rigid and adjuvant flexible uretheroscopy. Combined use of ESWL is effective when necessary.

Renal pelvis stone; Ureteroscopy; Holium laser; Lithotripsy

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助(PWZX2014-19)；上海市浦東新區(qū)科委科技發(fā)展基金創(chuàng)新資助(PKJ3013-Y34)

，E-mail：doctorldy@163.com

R692.4

A

1009-6604(2015)09-0827-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.017

2015-01-22)