秦紅波 石 潔 郭衛(wèi)星 李 楠 周飛國(guó) 程樹群

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

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臨床論著·

LigaSure與鉗夾法在單發(fā)肝癌切除術(shù)中的比較

秦紅波①石 潔***郭衛(wèi)星 李 楠 周飛國(guó) 程樹群**

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

目的 比較LigaSure與鉗夾法在單發(fā)肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2014年6～11月，回顧性分析我科60例單發(fā)肝癌患者資料，30例應(yīng)用LigaSure，30例應(yīng)用鉗夾法，比較2組手術(shù)時(shí)間、斷肝時(shí)間、肝斷面處理時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)的變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 與鉗夾組相比，LigaSure組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(130.7±27.0) min vs. (115.2±27.8) min,t=2.106，P=0.044]，斷肝時(shí)間長(zhǎng)[(25.6±12.1) min vs. (15.1±7.2) min,t=3.703，P=0.001]，但肝斷面處理時(shí)間短[(11.9±2.7) min vs. (16.4±7.3) min,t=-2.281，P=0.007]，術(shù)中失血量少[(145.0±130.2) ml vs. (233.3±164.7) ml,t=-2.150，P=0.040]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天ALT和TBIL及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 與鉗夾法比較，LigaSure行肝癌切除術(shù)雖斷肝時(shí)間長(zhǎng)，但肝斷面處理時(shí)間短，術(shù)中出血量少，更具有優(yōu)勢(shì)。

肝癌； 肝切除術(shù)； LigaSure； 鉗夾法

隨著外科操作技術(shù)的熟練及圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的提高，目前肝癌切除術(shù)在許多醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)。術(shù)中出血、術(shù)后膽漏是肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期主要并發(fā)癥并直接影響其預(yù)后，因此如何控制、減少術(shù)中出血及術(shù)后膽漏成為肝切除術(shù)的研究熱點(diǎn)之一。目前常用的肝切除方法有鉗夾法、超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、超聲刀等。鉗夾法使用最廣泛，方法簡(jiǎn)單，但一般需要阻斷肝門，易造成缺血再灌注損傷。LigaSure初步臨床使用結(jié)果顯示可減少術(shù)中出血量。本研究回顧性分析LigaSure和鉗夾法兩種切除肝臟技術(shù)治療單發(fā)肝癌的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2014年6～11月我科行單發(fā)肝癌切除術(shù)(術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌)且資料完整的病例60例，前30例采用鉗夾法(鉗夾組)，后30例采用LigaSure(LigaSure組)。2組一般資料、瘤灶位置、腫瘤大小、肝硬化、肝功能差異無(wú)顯著性，LigaSure組平均年齡較鉗夾組大4歲，不影響觀察指標(biāo)比較，2組具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者和第一助手完成，均采用右上腹切口行開腹手術(shù)，根據(jù)腫瘤情況行解剖性或非解剖性肝切除。進(jìn)腹后游離肝十二指腸韌帶，預(yù)置肝門阻斷帶備用。預(yù)計(jì)出血量超過(guò)100 ml均予阻斷入肝血流。鉗夾組采用血管鉗鉗夾離斷肝實(shí)質(zhì)，遇管道組織予結(jié)扎或縫扎；LigaSure組采用LigaSure夾閉離斷肝實(shí)質(zhì)。肝創(chuàng)面采用普理靈縫線縫扎止血，手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)處理后仍有明顯滲血?jiǎng)t予對(duì)攏縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間，斷肝時(shí)間(自切肝開始至標(biāo)本完全離斷)，肝斷面處理時(shí)間，肝門阻斷時(shí)間，術(shù)中出血量(紗布稱重法)，術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天抽取空腹靜脈血測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平，統(tǒng)計(jì)活動(dòng)性出血(術(shù)后腹腔引流10 min超過(guò)200 ml且1小時(shí)內(nèi)血紅蛋白水平下降超過(guò)30 g/L)，膽漏(肝離斷面旁留置的引流管流出膽汁樣液體且其中總膽紅素≥85.5 μmol/L)，胸腔積液[術(shù)后胸腔彩超提示胸膜腔內(nèi)胸水>200 ml(根據(jù)積液體積公式計(jì)算)]等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)方式

LigaSure組解剖性左半肝切除4例，右半肝切除1例，非解剖性肝切除術(shù)25例，合并門靜脈分支或主干癌栓5例，附加膽囊切除術(shù)11例，采用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶或左右肝入肝血流25例。鉗夾組解剖性左半肝切除4例，右半肝切除2例，非解剖性肝切除術(shù)24例，合并門靜脈分支或主干癌栓6例，附加膽囊切除術(shù)13例，采用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶或左右肝入肝血流28例。

2.2 2組圍術(shù)期結(jié)果比較

與鉗夾組比較，LigaSure組手術(shù)時(shí)間及斷肝時(shí)間長(zhǎng)，但斷肝創(chuàng)面處理時(shí)間短，術(shù)中出血量少，2組肝門阻斷時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LigaSure組胸腔積液2例，腹腔膽漏感染1例，肝功能不全1例，腹腔內(nèi)出血1例，切口積液1例；鉗夾組胸腔積液3例，肝功能不全1例，腹腔膽漏感染2例，切口積液2例。并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 2組手術(shù)前后肝功能比較

見表3。2組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天ALT和TBIL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

LigaSure應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋技術(shù)和智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成一透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合[1]。LigaSure可閉合直徑7 mm以下的動(dòng)靜脈，且可承受正常收縮壓的3倍壓力；并且LigaSure無(wú)電流通過(guò)人體，使手術(shù)更安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前認(rèn)為L(zhǎng)igaSure基本上可代替常規(guī)的結(jié)扎、縫扎方法，是處理直徑7 mm以下血管較為可靠和安全的器械。

表2 2組圍術(shù)期結(jié)果

表3 2組圍術(shù)期肝功能

Doklestic等[2]分別采用LigaSure和鉗夾法行肝切除術(shù)(每組20例無(wú)肝硬化患者)，LigaSure組手術(shù)時(shí)間及斷肝時(shí)間明顯長(zhǎng)于鉗夾組，分別為295 vs. 240 min和85 vs. 40 min，而2組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ikeda等[3]分別采用LigaSure和鉗夾法行肝切除術(shù)(每組60例)，LigaSure組斷肝時(shí)間及術(shù)中出血量與鉗夾組相仿，分別為57 vs. 56 min和315 vs. 315 ml，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Alexiou等[4]的meta分析顯示，與鉗夾法相比，LigaSure組可明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏的發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間，其分析表明LigaSure對(duì)膽管腔的閉合同樣具有作用。本組結(jié)果表明兩者在膽漏的發(fā)生上無(wú)明顯差異，而手術(shù)時(shí)間及斷肝時(shí)間鉗夾組短于LigaSure組，這可能與術(shù)者具有上千例的鉗夾法切肝經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。

S Hammond等[5]研究在離體狀態(tài)下肝切除中采用LigaSure斷肝技術(shù)對(duì)肝組織的損傷后斷面肝實(shí)質(zhì)燒蝕及壞死情況，結(jié)果表明，LigaSure在斷面周圍造成肝組織燒蝕帶寬度為(4.55±2.02)mm，壞死帶寬度為(1.36±0.36)mm，而鉗夾法對(duì)切緣深部的組織無(wú)影響，這表明采用LigaSure斷肝時(shí)會(huì)對(duì)余肝斷面的肝組織產(chǎn)生一定程度的肝損傷。但本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后第1、3和5天血清ALT和TBIL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與鉗夾法相比，LigaSure法并不加重肝臟的損傷。同時(shí)，與鉗夾法相比，因LigaSure斷肝技術(shù)可對(duì)斷面肝實(shí)質(zhì)造成燒蝕及壞死，相當(dāng)于在原有切緣的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了切緣范圍，可能在一定程度上消除了潛在的微小播散灶，因此，LigaSure在理論上應(yīng)能降低患者術(shù)后的肝癌復(fù)發(fā)率。但能否提高肝癌切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效，尚需長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪結(jié)果加以驗(yàn)證。

1 鮑鴻斌，趙向前，張文智.結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(3):227-228.

2 Doklestic K,Karamarkovic A,Stefanovic B,et al.The efficacy of three transection techniques of liver resection:a randomized clinical trial.Hepatogastroenterology,2012,59(117):1501-1506.

3 Ikeda M,Hasegawa K,Sano K,el al.The vessel sealing system (LigaSure) in hepatic resection:a randomized controlled trial.Ann Surg,2009,250(2):199-203.

4 Alexiou VG,Tsitsias T,Mavros MN，et al.Technology-assisted versus clamp-crush liver resection:a systematic review and meta-analysis.Surg Innov,2013,20(4):414-428.

5 S Hammond J,Muirhead W,Zaitoun AM,et al.Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaveric bovine model using the Harmonic ScalpelTM,the LigaSureTM,the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator?and the Aquamantys?devices.HPB (Oxford),2012,14(12):828-832.

(修回日期：2015-06-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison of LigaSure and Clamp Crushing Method in Hepatectomy for Single Hepatocellular Carcinoma

QinHongbo,ShiJie*,GuoWeixing*,etal.

*DepartmentofHepaticSurgeryⅥ,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

Correspondingauthor:ChengShuqun,E-mail:chengshuqun@aliyun.com

Objective To evaluate the use of ligaSure and clamp crushing method during hepatectomy for single hepatocellular carcinoma. Methods From June 2014 to November 2014, LigaSure was used during hepatectomy in 30 patients (L group) and clamp crushing method was used in 30 patients (C group). The clinical data of the L group and C group were analyzed retrospectively. Total operation time, liver transection time, treatment time of liver wound surface, intraoperative blood loss, perioperative and 1, 3, 5-day postoperative serum alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL), and postoperative complications were observed. Results The total operation time in the L group was longer than that in the C group [(130.7±27.0) min vs. (115.2±27.8) min,t=2.106，P=0.044]. The liver transection time in the L group was longer than that in the C group [(25.6±12.1) min vs. (15.1±7.2) min,t=3.703,P=0.001]. The treatment time of liver wound surface in the L group was shorter than that in the C group [(11.9±2.7) min vs. (16.4±7.3) min,t=-2.281,P=0.007]. The intraoperative blood loss in the L group was less than that in the C group [(145.0±130.2) ml vs. (233.3±164.7) ml,t=-2.150,P=0.040]. The perioperative and 1, 3, 5-day postoperative serum ALT, TBIL, postoperative complications were similar between the two groups.Conclusion Use of LigaSure has longer liver transection time, which is associated with significant decreased intraoperative blood loss and treatment time of liver wound surface as compared with clamp crushing method.

Hepatocellular carcinoma; Hepatectomy; LigaSure; Clamp crushing method

上海市科委青年啟明星人才項(xiàng)目2014-2016(項(xiàng)目編號(hào)：14QA1405000)

R735.7

A

1009-6604(2015)09-0786-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.005

2014-12-17)

**通訊作者，E-mail：chengshuqun@aliyun.com

***共同第一作者

① 進(jìn)修生(浙江省嘉興市第二醫(yī)院肝膽外科，嘉興 314000)