張 弦 徐繼宗付 廣 屈 兵 辜良剛 余丹瓊

(華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢 430080)

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臨床論著·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比研究

張 弦 徐繼宗①付 廣 屈 兵 辜良剛 余丹瓊

(華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢 430080)

目的 探討闌尾炎的合理手術(shù)方式。 方法 回顧性分析2011年1月～2013年10月400例闌尾切除術(shù)的臨床資料，其中216例行開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy, OA)，184例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)，比較2組手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用。 結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(67.2±28.5 )min vs.(70.1±31.2) min，t=-0.971，P=0.332]；LA組術(shù)后排氣時(shí)間明顯早于OA組[(2.5±0.7) d vs.(2.3±1.0)d,t=2.342，P=0.020]；術(shù)后住院時(shí)間(5.4±0.8)d，顯著短于OA組(8.8±1.2)d(t=32.731，P=0.000)，但LA組住院費(fèi)用(7834.6±381.7)元，明顯高于OA組(5676.5±634.2)元(t=-34.466，P=0.000)。術(shù)后疼痛評(píng)分LA組(7.2±1.5)分，明顯低于OA組(7.5±0.3)分(t=2.873,P=0.004)。OA組單純性闌尾炎患者術(shù)后1例發(fā)生切口感染，LA組未發(fā)生,2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)；OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術(shù)后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.288，P=0.130)。術(shù)后殘余膿腫2組各1例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)。OA組術(shù)后炎性腸梗阻3例，LA組4例，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.356，P=0.551)。400例術(shù)后隨訪0.5～3年，平均1.8年。OA組4例半年后出現(xiàn)腸粘連癥狀(經(jīng)CT診斷證實(shí))，保守治療緩解出院；1例切口感染者術(shù)后第8個(gè)月出現(xiàn)切口疝。LA組無穿刺孔疝發(fā)生；1例穿孔性闌尾炎1年后因粘連性腸梗阻再次入院，保守治療無效后急診行腸粘連松解術(shù)。 結(jié)論 LA安全可行，術(shù)后恢復(fù)快，可減少開腹手術(shù)的誤診和漏診。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 開腹闌尾切除術(shù)； 闌尾炎

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡在普外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，但相對(duì)其他疾病而言，腹腔鏡治療闌尾炎的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)似乎并不明顯，在手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用上仍存在爭議。本文回顧性比較我院2011年1月～2013年10月腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)與開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy, OA)400例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

400例闌尾炎，男208例，女192例。年齡15～85 歲，平均46.7歲。排除術(shù)前診斷闌尾周圍膿腫及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，術(shù)后均病理證實(shí)符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力及意愿選擇手術(shù)方式，無醫(yī)療上人為干預(yù)。OA 組216例，男112例，女104例，年齡15～79歲，平均47.6歲；LA組184例，男96例，女88例，年齡17～85歲，平均46.8歲。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：體檢或B超檢查未發(fā)現(xiàn)腹部炎性包塊，生命征平穩(wěn)，無休克，不伴有心、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全。排除糖尿病及長期口服激素患者。

表1 OA組與LA一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 OA組 采用硬膜外麻醉。傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)腹直肌探查切口進(jìn)腹。闌尾根部結(jié)扎后殘端包埋，清理腹腔滲液，穿孔及污染嚴(yán)重者行腹腔沖洗。除單純性闌尾炎外均常規(guī)右下腹放置腹腔引流管1根，如果盆腔污染重，盆底放置引流管1根。

1.2.2 LA組 全麻。三孔法：在臍下緣橫切1 cm切口，然后建立人工氣腹，將壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，作為腹腔鏡觀察孔。進(jìn)鏡探查腹腔內(nèi)的情況，觀察闌尾的病變。左下腹置入10 mm trocar，作為操作孔，然后根據(jù)闌尾的位置置入5mm trocar，作為輔助操作孔。探查腹腔后超聲刀分離闌尾系膜，充分游離闌尾后根部絲線雙重結(jié)扎或可吸收夾鉗夾，殘端不包埋。若根部穿孔鏡下絲線8字縫合，清理腹腔滲液，穿孔及污染嚴(yán)重者行腹腔沖洗。除單純性闌尾炎外均常規(guī)右下腹放置腹腔引流管1根，若盆腔污染重于盆底放置引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(開始進(jìn)腹至關(guān)腹)，腸道恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(可正常飲食，切口完全愈合，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常即可出院)，并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分 [采用數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale, NRS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛]，住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

LA組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)3例：1例剖腹產(chǎn)術(shù)后腹腔廣泛粘連，2例病程超過5 d，闌尾及系膜與回盲部腹壁、大小腸致密粘連，組織水腫包裹辨認(rèn)不清，無法腔鏡下分離。2組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與OA組比較，LA組術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯縮短，疼痛明顯減輕，住院時(shí)間顯著縮短，但住院費(fèi)用明顯增加(P<0.05)，見表2。OA組單純性闌尾炎患者術(shù)后1例發(fā)生切口感染，LA組未發(fā)生(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)；OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術(shù)后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，但2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.288，P=0.130)。術(shù)后殘余膿腫2組各1例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)。OA組術(shù)后炎性腸梗阻3例，LA組4例，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.356，P=0.551)。并發(fā)癥均保守治療緩解。2組術(shù)后均無大出血、門靜脈炎、殘株炎、糞漏發(fā)生。

LA組術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并婦科囊腫5例(2.7%)，小腸間質(zhì)瘤1例，均做相應(yīng)處理。400例術(shù)后隨訪0.5～3年，平均1.8年。OA組4例半年后出現(xiàn)腸粘連癥狀(經(jīng)CT診斷證實(shí))，保守治療緩解出院；1例切口感染者術(shù)后第8個(gè)月出現(xiàn)切口疝。LA組無穿刺孔疝發(fā)生；1例穿孔性闌尾炎1年后因粘連性腸梗阻再次入院，保守治療無效后急診行腸粘連松解術(shù)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

近年來，LA以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛開展，但人們普遍認(rèn)為OA操作簡單，技術(shù)成熟而且風(fēng)險(xiǎn)小，沒必要采用費(fèi)用較高的腹腔鏡技術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)OA而言，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)似乎并不明顯，在手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用上仍存在爭議。故我們將2種術(shù)式400例進(jìn)行回顧性比較。

闌尾手術(shù)在很多情況下屬于探查性質(zhì)，盡管人們一直嘗試提高急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性，但開腹證實(shí)闌尾炎陰性高達(dá)20%～30%[1]。腹腔鏡手術(shù)中可探查其他臟器有無病變，有利于疾病早發(fā)現(xiàn)，早處理，以免誤診漏診，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)也能在此得到充分體現(xiàn)。對(duì)此我們有深刻教訓(xùn)，1例28歲男性患者診斷闌尾炎后行麥?zhǔn)锨锌谧鲫@尾切除術(shù)，術(shù)中闌尾呈化膿樣改變，術(shù)后7 d出現(xiàn)腸梗阻再次開腹探查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸腫瘤并浸潤漿膜層，若行腹腔鏡手術(shù)探查能避免此類事件發(fā)生。LA組合并婦科囊腫5例，小腸間質(zhì)瘤1例，均做相應(yīng)處理。此外，腹腔鏡能幫助醫(yī)生迅速找到闌尾，尤其是對(duì)于肥胖患者，無須為了充分暴露而擴(kuò)大切口。

闌尾炎術(shù)后切口感染是開腹手術(shù)后的常見并發(fā)癥，尤其是在化膿及壞疽、穿孔性闌尾炎中發(fā)生率較高，發(fā)生率高達(dá)7%～30%[2]，給患者帶來極大的痛苦和困擾[3，4]。普遍認(rèn)為LA由于穿刺孔小及取物袋隔離取出闌尾，避免細(xì)菌與切口的接觸，切口感染發(fā)生率較開腹手術(shù)低，尤其是在化膿及穿孔、壞疽性闌尾炎中優(yōu)勢(shì)明顯，且即使發(fā)生穿刺孔感染，因切口小恢復(fù)快，通常2～3 d即可治愈。本研究結(jié)果顯示，OA組化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎患者術(shù)后12例發(fā)生切口感染，LA組5例，但2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.288，P=0.130)。我們認(rèn)為開腹手術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，并不會(huì)增加切口感染的機(jī)率。有研究[5，6]顯示，LA比OA有更高的術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率，急性闌尾炎患者LA組術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率明顯高于OA組。對(duì)于化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎，開腹手術(shù)由于視野和切口的限制，很難處理腹腔深處的殘余膿液，而腹腔鏡視野廣，沖洗徹底，可以充分吸盡膿液，減少殘余膿腫和腸粘連的概率[7]。本研究結(jié)果顯示2組殘余膿腫發(fā)生率并無顯著差異(2組各1例)，考慮其發(fā)生與腹腔感染程度及術(shù)者手術(shù)操作有關(guān)。

隨著大眾健康意識(shí)的提高，更多人面對(duì)疾病時(shí)愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)，除創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者腹腔干擾小，能加速患者康復(fù)，顯著縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻[8]。本研究結(jié)果顯示相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并不能縮短手術(shù)時(shí)間，也不能顯著減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生率，但LA組術(shù)后疼痛輕，排氣早，住院時(shí)間明顯縮短，腹腔鏡手術(shù)可增加床位周轉(zhuǎn)率和利用率。

LA具有微創(chuàng)，探查徹底，切口感染率低，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡只是一種器械，治療效果有賴于術(shù)者操作水平和臨床技能的提高，腹腔鏡手術(shù)必須遵循開放手術(shù)的基本原則，規(guī)范化應(yīng)用方可獲得良好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)住院費(fèi)用較開放手術(shù)明顯增加，如何改進(jìn)手術(shù)操作，降低麻醉及器械、耗材的費(fèi)用，根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況，身體狀況選擇手術(shù)方式也是我們需要探索的方向之一。只有根據(jù)具體的病情，兼顧患者的個(gè)體差異(如年齡，病情嚴(yán)重程度，經(jīng)濟(jì)承受能力)選擇合理術(shù)式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，才能為患者制定出最優(yōu)的方案。

1 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ.Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis：association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate．Eur J Surg,1992,158(1):37-41．

2 王吉甫,主編.胃腸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000. 977-978

3 潘曉明，施 勇，林忠明，等．腹腔鏡闌尾切除102例治療體會(huì).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5)：470-471．

4 王育和，劉家峰，徐大華,等. 腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12):1184-1185.

5 Eypasch E, Sauerland S, Lefering R, et al．Laparoscopic versus open appendectomy：between evidence and common sense．Dig Surg,2002,19(6):518-522．

6 王有利,劉 凡,葉穎江,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性和慢性闌尾炎中應(yīng)用療效的比較.中華普通外科雜志，2013,28(2)：93-95.

7 陸深泉，劉 濤，李奕建. 急性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術(shù)的對(duì)比分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(7):633-635.

8 Tsao KJ，St Peter SD，Valusek PA，et al．Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children：comparison between the laparoscopic and open approach．J Pediatr Surg，2007，42(6)：939-942．

(修回日期：2015-06-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study of Laparoscopic Appendectomy with Open Operation

ZhangXian*,XuJizong,FuGuang*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,TheHuarun-WiscoGeneralHospital,Wuhan430080,China

Correspondingauthor:XuJizong,E-mail: 15827030243@163.com

Objective To explore the optimal surgery for the appendicitis. Methods The overall clinical data of 400 cases of appendicectomy ,which were consisted of 216 cases of open appendectomy (OA) and 184 cases of laparoscopic appendectomy (LA), were collected retrospectively. The operative time, recovery time of intestine functions, post-operative hospital stay, complications, post-operative pain scores, and the medical expenses of hospitalization were compared between the two groups respectively. Results There was no difference as to the operative time between the two groups [(67.2±28.5) min vs. (70.1±31.2) min,t=-0.971,P=0.332]. The LA group showed earlier post-operative flatus time [(2.5±0.7) d vs. (2.3±1.0) d,t=2.342,P=0.020], shorter hospital stay [(5.4±0.8)d vs. (8.8±1.2) d,t=32.731,P=0.000], and lower post-operative pain scores [(7.2±1.5) vs. (7.5±0.3),t=2.873,P=0.004], as compared with the OA group, respectively. The OA group showed less medical expenses of hospitalization (5676.5±634.2)yuancompared with the LA group [(7834.6±381.7)yuan,t=-34.466,P=0.000]. As for the simple appendicitis, there was one patient with incision infection in the OA group, while no patient with infection in the LA group (Fisher’s test,P=1.000). As for the suppurative, gangrenous, and perforated appendicitis, there were 12 patients with incision infection in the OA group as compared with 5 patients in the LA group (χ2=2.288,P=0.130). There was one patient with residual abscess in the two groups respectively (Fisher’s test,P=1.000). As for the post-operative inflammatory intestinal obstruction, there were 3 and 4 patients in the OA and LA group, respectively (χ2=0.356,P=0.551). The follow-up time ranged from 6 months to 3 years (mean, 1.8 years). There were 4 patients with intestinal adhesion at 6 months post-operation in the OA group (confirmed by CT scanning), who were cured by using conservative therapy, and 1 patient with incisional hernia at 8 months after the surgery. There was no patient with hernia in the LA group and 1 patient diagnosed as adhesive intestinal obstruction at 1 year after operation and treated with enterolysis subsequently. Conclusion LA is safe and feasible due to its fast post-operative recovery as well as its lower proportion of misdiagnosis and missed diagnosis compared with the laparotomy．

Laparoscopic appendectomy; Open appendectomy; Appendicitis

，E-mail：15827030243@163.com

R656.8

A

1009-6604(2015)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.008

2014-10-29)

①(宜昌市第二人民醫(yī)院普外科，宜昌 443000)