黎雙慶 楊 波 楊逸禧 楊富國 尹 飚 王 簕 趙洪普

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510150)

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臨床研究·

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮性骨折

黎雙慶 楊 波**楊逸禧 楊富國 尹 飚 王 簕 趙洪普

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510150)

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的療效。 方法 2012年1月～2014年11月采用經(jīng)椎弓根入路行PVP治療29例胸腰椎骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重壓縮性骨折。分別在術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估術(shù)前后疼痛；術(shù)前及術(shù)后1周、12個月在X線片上測量椎體前緣、中部、后緣高度，評估椎體高度恢復(fù)及術(shù)后1年椎體高度丟失情況。 結(jié)果 29例均成功完成手術(shù)，23例出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏患者均未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。29例隨訪3～24個月，平均13.2月。VAS術(shù)前與術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但術(shù)后各時點比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。椎體前緣和中部高度術(shù)后較術(shù)前恢復(fù)(P<0.05)，而椎體后緣高度無明顯變化(P>0.05)；術(shù)后1周與術(shù)后12個月椎體前緣、中部、后緣均無明顯變化(P>0.05)。 結(jié)論 PVP治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮性骨折近期療效明顯。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松； 椎體壓縮性骨折

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)能顯著緩解椎體壓縮性骨折的疼痛，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短及療效顯著等優(yōu)點，目前已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)[1～3]。但作為經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，在非直視下操作，術(shù)中穿刺定位失誤可造成椎弓根皮質(zhì)破裂,骨水泥滲漏至椎間盤、椎旁組織及椎管導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根損傷[4]。若椎體壓縮嚴(yán)重，手術(shù)穿刺將變得十分困難。劉尚禮等[5]認(rèn)為嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折(上胸椎壓縮比≥50%，腰椎壓縮比≥75%)為手術(shù)禁忌，但隨著國內(nèi)臨床經(jīng)驗的不斷積累、骨科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測的發(fā)展，嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折也可嘗試用PVP或經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療[6，7]。2012年1月～2014年11月我們對29例嚴(yán)重OVCF施行PVP，臨床效果顯著，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男12例，女17例。年齡62～89歲，平均78.6歲。坐倒、滑倒等低能量損傷20例，9例無明顯誘因。病程1～14 d，平均5.2 d。節(jié)段分布：T116例，壓縮程度：75%～80%，平均78%；T1211例，壓縮程度：75%～85%，平均83%；L18例，壓縮程度：75%～85%，平均82.2%；L24例，壓縮程度：75%～80%，平均76.7%?？傋刁w壓縮程度75%～85%，平均81.4%。11例后壁線型骨折；椎體前壁均有骨折。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松診斷(<-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差)； CT檢查證實無嚴(yán)重椎體后壁、椎弓根骨折；MRI檢查明確不合并脊髓及神經(jīng)根損傷。椎體壓縮程度采用Genant半定量(Semiquantitative)目測法[8]，符合嚴(yán)重OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)，即上胸椎壓縮比≥50%，腰椎壓縮比≥75%。

1.2 方法

PVP使用的手術(shù)器材由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司提供。

取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，C形臂X線機透視，確定傷椎，以椎弓根在體表投影位置的外上緣為穿刺點。消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，尖刀于皮膚標(biāo)記處做一小戳口。經(jīng)皮穿刺椎弓根，在進(jìn)針過程中反復(fù)進(jìn)行正位和側(cè)位透視，確保穿刺針前進(jìn)至椎體前1/3，證實針尖位置無誤，置入工作通道。調(diào)配骨水泥，待骨水泥呈“拉絲狀”后開始注射。注射骨水泥過程中注意嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。注射完畢后C形臂X線機再次透視，證實骨水泥位置未滲漏至椎體后方椎管和椎弓根，覆蓋無菌敷料，術(shù)畢。術(shù)后平臥6 h，吸氧并檢測生命體征。術(shù)后第1周復(fù)查胸腰椎X線片，可在腰托保護(hù)下站立行走。術(shù)后3～5 d出院。

1.3 療效評價

對術(shù)前，術(shù)后1周、3個月、6個月、1年采用VAS進(jìn)行疼痛程度評估。拍攝胸、腰椎正側(cè)位X線片，測量術(shù)前，術(shù)后1周、12個月椎體前緣、中部、后緣高度，以評估椎體高度恢復(fù)情況。骨水泥的滲漏以術(shù)后腰椎正側(cè)位為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。術(shù)前后VAS和椎體高度恢復(fù)采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間中位數(shù)30 min(28～35 min)，骨水泥用量中位數(shù)2.4 ml(2～3 ml)。23例發(fā)生骨水泥滲漏，但滲漏均未引起臨床癥狀，其中向椎體前緣滲漏16例，上下終板滲漏6例，向椎體后緣少量滲漏1例。術(shù)后患者VAS較術(shù)前均明顯下降，見表1。椎體前緣和中部高度術(shù)后較術(shù)前恢復(fù)(P<0.05)，而椎體后緣高度無明顯變化(P>0.05)；術(shù)后1周與術(shù)后12個月椎體前緣、中部、后緣均無明顯變化(P>0.05)，見表2。29例術(shù)后隨訪3～24個月，平均13.2月，鄰近節(jié)段發(fā)生壓縮性骨折3例，其中2例在術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生。

表1 術(shù)前后VAS比較

3 討論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PVP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及對患者心肺等內(nèi)臟功能影響小的優(yōu)點，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，甚至對于90歲以上的椎體壓縮性骨折患者行PVP也未見明顯術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，有良好的手術(shù)療效[9]?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為OVCF不必保守治療，一經(jīng)確診就可盡快行PVP或PKP治療，迅速緩解疼痛，早日下床活動，恢復(fù)椎體高度及強度。有些學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重的OVCF，不應(yīng)行PVP或PKP，主要原因是椎體壓縮程度大造成的穿刺困難[10]。但我們認(rèn)為掌握好適當(dāng)?shù)拇┐谭椒?，對?yán)重的OVCF行PVP也可取得明顯療效。

表2 術(shù)前后椎體高度恢復(fù)情況 mm

本組29例發(fā)生嚴(yán)重壓縮的椎體都集中在胸腰段，而且受傷機制為低能量損傷(坐倒、滑倒等)或無明顯誘因，提示本組患者的嚴(yán)重椎體壓縮性骨折發(fā)生與骨質(zhì)疏松癥和胸腰段椎體應(yīng)力集中有關(guān)。本組患者術(shù)前后VAS和椎體前緣、中部高度恢復(fù)均明顯改善，而且術(shù)后1周與術(shù)后1年VAS疼痛評分無明顯差異(P>0.05),椎體前緣、中部高度丟失并不明顯(P>0.05)。PVP可以在OVCF發(fā)生較長時間甚至骨折已部分愈合的情況下進(jìn)行。PKP治療OVCF一般壓縮程度在50%以內(nèi)，而PVP治療OVCF壓縮程度可以允許更大，甚至超過2/3都能獲得滿意的療效[11]。本組患者都是嚴(yán)重的OVCF，椎體壓縮程度75%～85%，平均81.4%，我們在實際操作中體會嚴(yán)重的OVCF使用PVP相對較PKP簡單，對于非常嚴(yán)重的OVCF，難以行PKP。

PVP最常見的手術(shù)并發(fā)癥是骨水泥滲漏，常見的滲漏部位有椎間隙、椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎體前及椎管內(nèi)等，值得注意的是，骨水泥滲漏到椎管內(nèi)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本組骨水泥滲漏率79.3%(23/29)，明顯高于其他文獻(xiàn)所報道的滲漏率30.14%[12]。Nieuwenhuijse等[13]認(rèn)為骨水泥滲漏與椎體骨壁裂口有明顯相關(guān)性，手術(shù)節(jié)段椎體壓縮程度是骨水泥滲漏的影響因素。本組椎體壓縮程度嚴(yán)重，而椎體嚴(yán)重壓縮骨折不可避免地出現(xiàn)椎體骨壁的裂口，本組手術(shù)椎體的前緣骨壁均有裂口，故本組骨水泥滲漏率明顯高于其他文獻(xiàn)報道。本組16例骨水泥滲漏發(fā)生在椎體前緣，其原因不僅跟椎體前壁破裂、壓縮程度嚴(yán)重有關(guān)，可能與術(shù)中為避免骨水泥向椎體后方滲漏穿刺至椎體前1/3注入骨水泥有關(guān)。本組骨水泥滲漏均未引起臨床癥狀，可能與骨水泥滲漏的部位有關(guān)，椎體前緣和椎間盤的骨水泥滲漏很少引起臨床反應(yīng)，但是椎間盤的骨水泥滲漏會影響椎間盤內(nèi)正常代謝與生物力學(xué)行為，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效，增加產(chǎn)生鄰近椎體骨折的機會[14]。根據(jù)本組病例，我們認(rèn)為針對嚴(yán)重OVCF的骨水泥滲漏可以采取以下措施：①穿刺位置可稍偏后(越過椎體1/2)；②骨水泥注入量適度，不要過分要求椎體復(fù)位程度；③骨水泥灌注時機可較正常稍延后(團狀期)；④控制骨水泥注入時間，緩慢注入可以減少滲漏。當(dāng)然，一些壓縮程度非常嚴(yán)重的OVCF可能骨水泥滲漏將很難避免，近年來也有PKP、PVP術(shù)中采用注射明膠海綿、陶瓷人工骨粒等方法減少骨水泥滲漏，取得了較好的效果[15，16]。

生物力學(xué)研究證明椎體強度恢復(fù)需要4～6 ml或29.8%椎體體積的骨水泥量[17]。所以我們在沒有明顯骨水泥滲漏的前提下，盡可能注射相應(yīng)的骨水泥量，否則術(shù)后容易出現(xiàn)傷椎體高度的丟失。注射量不足的情況下，骨水泥不能很好地在周圍骨松質(zhì)中彌散，鎮(zhèn)痛及椎體高度、強度恢復(fù)效果均不理想，術(shù)后疼痛緩解不明顯，后期還可能出現(xiàn)椎體高度的明顯丟失和后凸畸形。對嚴(yán)重的OVCF，術(shù)中注射骨水泥量有時很難達(dá)到4～6 ml，防止骨水泥滲漏有一定困難，所以我們在C形臂X線機透視上顯示骨水泥在周圍骨小梁的間隙中程“毛刺”樣彌散，骨水泥有滲漏的趨勢時停止注入骨水泥，結(jié)果顯示術(shù)后1周與1年本組椎體高度并未發(fā)生明顯丟失。

綜上所述，我們認(rèn)為PVP可以有效、微創(chuàng)地用于治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折，較好地提高患者的生活質(zhì)量。今后進(jìn)一步的研究是如何降低骨水泥的滲漏，如何進(jìn)行該類患者的圍手術(shù)期治療，如何研究應(yīng)用活性骨水泥，或者活性再生骨椎體成形術(shù)，如何進(jìn)一步個性化地提高患者的骨密度等等。

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(修回日期：2015-07-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Percutaneous Vertebroplasty for Severe Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

LiShuangqing,YangBo,YangYixi,etal.

DepartmentofOrthopedics,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China

Correspondingauthor:YangBo,E-mail:yangbom333@vip.163.com

Objective To observe the clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty (PVP) for severe osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF). Methods From January 2012 to December 2014, 29 patients with severe OVCF were treated by pedicle approach PVP in this department. The visual analogue score (VAS) were adopted to evaluate perioperative pain at preoperative time, 1 week after operation, 3 and 12 months after operation, respectively. The vertebral height was measured under X-ray examinations at preoperative time, 1 week after operation, and 12 months after operation, respectively, to evaluate the recovery of vertebral body and extent of vertebral height loss 1 year after operation. Results All the 29 patients underwent successful operations. PMMA cement leakage occurred in 23 cases but had no clinical manifestations and signs. All the patients were followed up for 3-24 months (mean, 13.2 months). The VAS had significant difference between preoperative time and every postoperative time points (P<0.05), while showed no difference among each postoperative time points (P>0.05). The vertebral height at anterior margin and middle part was significantly improved as compared with preoperative measures (P<0.05), while the vertebral height at posterior margin had no changes. No significant changes were found between 1 week after operation and 12 months after operation in the vertebral height at anterior margin, middle part, and posterior margin (P>0.05). Conclusion PVP could achieve satisfatory short-term efficacy for severe OVCF.

Percutaneous vertebroplasty; Osteoporosis; Vertebral compression fracture

廣東省科技廳重點項目(項目編號：2008A030201015);廣州市科技計劃項目(項目編號：2011J4100052)

R683.2

A

1009-6604(2015)09-0818-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.014

2015-02-11)

**通訊作者，E-mail:yangbom333@vip.163.com