高 鵬 劉雪來 吳明君 李世娥 王大海 李懷寧

(哈爾濱市兒童醫(yī)院外科，哈爾濱 150010)

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臨床論著·

改良CO2術(shù)區(qū)充溢技術(shù)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的效果初探

高 鵬 劉雪來①吳明君②李世娥③王大海 李懷寧**

(哈爾濱市兒童醫(yī)院外科，哈爾濱 150010)

目的 評估改良CO2術(shù)區(qū)充溢技術(shù)(CO2De-airing, CO2De-A)在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的排氣效果及安全性。 方法 選取2013年6月～2014年1月我院心外科開胸手術(shù)45例，采用簡單隨機(jī)化分組法將入選病例分為3組，每組15例。A組術(shù)中應(yīng)用CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為10 L/min；B組術(shù)中應(yīng)用CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為5 L/min；C組機(jī)械性手法排氣。全部手術(shù)為同一個醫(yī)療組實施，術(shù)者為同一名醫(yī)生。主動脈開放后10 min、體外循環(huán)停機(jī)前后5 min兩個時段進(jìn)行經(jīng)顱超聲多普勒探查腦膜中動脈的氣泡數(shù)量，并由2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進(jìn)行盲評記錄。記錄主動脈開放時、體外循環(huán)結(jié)束時的血PaCO2。 結(jié)果 全部病例順利完成治療并出院，半年后復(fù)查無手術(shù)并發(fā)癥。超聲發(fā)現(xiàn)3個組于主動脈開放后均有氣體在雙側(cè)腦膜中動脈出現(xiàn)，隨手術(shù)進(jìn)行，氣體逐漸減少至消失。主動脈開放后10 min內(nèi)A組、B組氣泡數(shù)量明顯少于C組(16.50±4.12 vs. 50.00±6.62,q=14.77,P=0.000; 22.70±4.06 vs. 50.00±6.62,q=12.04,P=0.000)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。停體外循環(huán)前后5 min 3組氣泡數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.719,P=0.496)。主動脈開放及停體外循環(huán)2個時間點3組間血PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 改良CO2De-A在小兒先天性心臟病開胸手術(shù)中可明顯減少進(jìn)入循環(huán)的氣泡數(shù)量，未見高碳酸血癥和酸中毒發(fā)生。

二氧化碳術(shù)區(qū)充溢技術(shù)； 先天性心臟??； 氣體栓塞； 高碳酸血癥

心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)中，因手術(shù)操作使空氣進(jìn)入心臟不可避免。這些氣體將在主動脈開放時隨血流進(jìn)入循環(huán)，產(chǎn)生氣體栓子，甚至可能因氣體栓塞造成組織器官損傷[1～4]。盡管臨床上排氣方式很多，如循環(huán)恢復(fù)前頭低體位、灌注針倒吸、左房注水排氣、右心室插針排氣、手指按摩心臟底部及表面、膨肺等，排氣效果仍不十分確切。有研究表明，采用CO2充填術(shù)區(qū)(CO2De-airing, CO2De-A)可有效減少循環(huán)開放后氣體栓子的數(shù)量，并已應(yīng)用于臨床[5～7]。近年來，我課題組對國內(nèi)外的相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)[8]，并在引入該技術(shù)的同時，對CO2充溢裝置進(jìn)行探索性改進(jìn)，對其在不同CO2充填速度下的排氣效果及安全性進(jìn)行評估，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)哈爾濱市兒童醫(yī)院倫理委員會審批(20120720)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：從2013年6月～2014年1月我院心外科心內(nèi)直視手術(shù)患者中選取簡單先天性心臟病患者，包括室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損(atrium septal defect,ASD)、VSD合并ASD或卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)，無肺動脈高壓，無其他復(fù)雜心內(nèi)或大血管畸形，1歲≤年齡≤5歲，7 kg≤體重≤20 kg，共45例。由同一術(shù)者采用標(biāo)準(zhǔn)前正中開胸，建立體外循環(huán)。

家屬均簽署根據(jù)赫爾辛基宣言原則制訂的知情同意書，將45例按簡單隨機(jī)化分組法[9]分為3組，每組15例。A組應(yīng)用CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為10 L/min；B組應(yīng)用CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為5 L/min；C組機(jī)械性手法排氣。3組年齡、體重、病種均無顯著差異，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較(n=15)

A組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為10 L/min；B組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為5 L/min；C組：機(jī)械性手法排氣

VSD:室間隔缺損；ASD:房間隔缺損；PFO:卵圓孔未閉

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部手術(shù)為同一個醫(yī)療組實施，術(shù)者為同一名醫(yī)生。體外循環(huán)應(yīng)用體外膜肺氧合、含鉀晶體停搏液灌注、改良超濾技術(shù)。手術(shù)均采用正中入路一期心臟畸形根治術(shù)，VSD直徑>5 mm、ASD>10 mm采用自體心包補(bǔ)片縫合修補(bǔ)，VSD直徑<5 mm、ASD<10 mm采用直接縫合，PFO術(shù)畢膨肺排氣后直接縫合，具體操作見文獻(xiàn)[10～12]。矯形完畢行食道超聲檢查確認(rèn)矯形效果。A、B組應(yīng)用CO2De-A結(jié)合機(jī)械性手法排氣(包括頭低位、心臟底部及表面按摩、膨肺等措施)預(yù)防氣栓，C組僅采用機(jī)械性手法排氣。關(guān)胸前留置縱隔引流管一枚，心包引流管一枚。1.2.2 改良CO2De-A應(yīng)用方法 與文獻(xiàn)[5,6]報道應(yīng)用的氣體彌散裝置不同，我們選用無菌軟管(吸痰管或氧氣管)作為CO2充注裝置，將其末端于切口下緣，略伸入胸腔手術(shù)區(qū)域。術(shù)前將醫(yī)用CO2儲氣罐、壓力表及自制改良充溢裝置連接完畢并檢查管道密閉性，術(shù)中建立體外循環(huán)后將充溢裝置用巾鉗固定于開胸器下方，氣體輸出端與切口水平面平行并略超過切口下極(圖1)。切開心臟前10 min用CO2充填術(shù)區(qū)，A、B組流量分別選擇為10、5 L/min，保證CO2充入術(shù)區(qū)并達(dá)到溢出效果(圖2)。體外循環(huán)停機(jī)時，停止充氣并拆除充溢裝置。C組不用CO2充填術(shù)區(qū)。

圖1 CO2充溢裝置及其在手術(shù)中應(yīng)用 1：固定充溢裝置的巾鉗；2：CO2充溢裝置末端；3：下腔靜脈插管；4：上腔靜脈插管；5：壓力表；6：CO2儲氣瓶 圖2 CO2 De-A氣體流向示意圖。箭頭指示CO2氣體流向，充入術(shù)區(qū)并達(dá)到溢出效果

1.2.3 術(shù)中排氣效果評估 根據(jù)文獻(xiàn)[5,7]報道，選擇術(shù)中在患者雙側(cè)顳部固定超聲探頭，在主動脈開放后10 min及體外循環(huán)停止前后5 min兩個時間段，通過經(jīng)顱超聲(IE33，飛利浦公司，荷蘭)記錄雙側(cè)腦膜中動脈氣泡通過情況。術(shù)后錄像減速回放，并由2名有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師對氣泡數(shù)量進(jìn)行盲評記錄。

1.2.4 評估向術(shù)區(qū)充入CO2對循環(huán)中酸堿平衡可能產(chǎn)生的影響 記錄主動脈開放時及體外循環(huán)結(jié)束時動脈血氣分析中的PaCO2值。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，3組手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間差異無顯著性(表2)，全部治愈出院，半年后復(fù)查無手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)顱超聲多普勒記錄主動脈開放10 min以及體外循環(huán)停機(jī)前后5 min兩個時間段雙側(cè)腦膜中動脈氣泡通過數(shù)量：主動脈開放后10 min內(nèi)腦膜中動脈處可見氣體進(jìn)入循環(huán)，A、B組明顯少于C組(P<0.01)，停體外循環(huán)前后5 min 3組間通過腦膜中動脈氣泡數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。3組主動脈開放時及體外循環(huán)停機(jī)時兩個時間點患者血PaCO2比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 3組手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間的比較

A組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為10 L/min；B組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為5 L/min；C組：機(jī)械性手法排氣

3 討論

3.1 CO2De-A在先天性心臟病患兒術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性

CO2De-A是利用CO2密度大于空氣，且易溶于血液中的物理特性，向術(shù)區(qū)充填CO2，排出術(shù)區(qū)內(nèi)空氣，并在主動脈開放時取代空氣進(jìn)入血液循環(huán)，隨循環(huán)逐漸溶解于血液中，達(dá)到減少氣體栓子的目的。世界上有若干心臟中心開展該技術(shù)，并對其排氣效果、安全性及對心、腦等重要器官的保護(hù)作用進(jìn)行評估[5,7,13～18]。有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)可明顯減少開胸手術(shù)中氣體栓塞的發(fā)生，無明顯并發(fā)癥存在[5,19]。也有學(xué)者認(rèn)為，該技術(shù)的應(yīng)用有引起高碳酸血癥和酸中毒的風(fēng)險[13,17,18]，還有報道稱該技術(shù)雖然能夠減少氣體栓塞的發(fā)生，卻不一定具備顯著的心腦等重要器官的遠(yuǎn)期保護(hù)作用[20,21]。然而，該技術(shù)是否在兒童患者中同樣具有排氣效果？是否更易或更不易誘發(fā)高碳酸血癥和酸中毒并發(fā)癥？我們選擇一部分先天性心臟病患兒在手術(shù)中應(yīng)用CO2De-A，觀察臨床應(yīng)用效果?？紤]到結(jié)果可能會受到手術(shù)時間、阻斷時間、體外循環(huán)時間等因素的影響，本次研究選擇手術(shù)時間、手術(shù)方式等相對容易控制的簡單型先天性心臟病病例。組間病例資料顯示患者手術(shù)治療期間手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間無差異，保證入選病例可比性。在氣泡觀察時相的選擇上，有文獻(xiàn)描述：“主動脈自開放后氣體大量進(jìn)入人體循環(huán)，隨手術(shù)進(jìn)行進(jìn)入循環(huán)的氣體逐漸減少，至體外循環(huán)結(jié)束后消失”[5]。故我們選擇主動脈開放后10 min和體外循環(huán)停機(jī)前后5 min這兩個時段，通過觀察進(jìn)入雙側(cè)腦膜中動脈的氣泡數(shù)量來評價排氣效果。

表3 3組間腦膜中動脈氣泡數(shù)量、血PaCO2比較(n=15)

A組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為10 L/min；B組：CO2De-A和機(jī)械性手法排氣，氣體灌注速度為5 L/min；C組：機(jī)械性手法排氣

注：PaCO2生理參考范圍為35～45 mm Hg

數(shù)據(jù)顯示，主動脈開放后10 min內(nèi)在患者雙側(cè)腦膜中動脈有大量氣泡通過，CO2組(A組、B組)氣泡數(shù)量明顯少于傳統(tǒng)排氣的對照組(C組)，說明主動脈開放后術(shù)區(qū)內(nèi)確有大量氣體進(jìn)入循環(huán)，由于CO2栓子逐漸在血液中溶解，使CO2組通過腦膜中動脈氣泡數(shù)量明顯少于對照組(C組)，證實CO2De-A可減少進(jìn)入循環(huán)中氣體栓子的數(shù)量，有確切排氣效果。在體外循環(huán)停機(jī)前后5 min時段，3組間氣泡數(shù)量無明顯差異，提示CO2De-A在小兒先天性心臟病手術(shù)中主要排氣優(yōu)勢在主動脈開放后10 min時段。為探索該技術(shù)的安全性，我們同期觀察了3組患兒手術(shù)中血PaCO2值的變化，CO2組與對照組無差別。即在本次研究中，沒有以往一些文獻(xiàn)報道的高碳酸血癥和酸中毒現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.2 不同CO2充溢速度干預(yù)下，CO2De-A的有效性及安全性評估

目前關(guān)于CO2De-A的應(yīng)用方法并不統(tǒng)一，尤其在不同充注速度下該技術(shù)的有效性和安全性存在爭議。有研究認(rèn)為在6 L/min、10 L/min充注速度下CO2可明顯減少進(jìn)入循環(huán)的氣泡數(shù)量，且無并發(fā)癥[5,6]，也有研究稱在充注速度為10 L/min甚至3 L/min時即可能出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒并發(fā)癥[17,18]。針對上述爭議，我們設(shè)計了2個CO2充注速度組別(A組10 L/min，B組5 L/min)分別與對照組(C組)進(jìn)行比較，旨在觀察不同充注速度下CO2De-A的有效性和安全性是否存在差異，并從中探索是否存在最合適的CO2充注速度。我們的數(shù)據(jù)顯示，10、5 L/min充注速度均可達(dá)到明顯減少主動脈開放后進(jìn)入雙側(cè)腦膜中動脈的氣泡數(shù)量，提示兩者均可有效地輔助排氣；而且，全部患者未發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒并發(fā)癥，提示該技術(shù)在小兒先天性心臟病手術(shù)中應(yīng)用相對安全。即便如此，考慮到以往文獻(xiàn)曾報道過一些并發(fā)癥，我們?nèi)越ㄗh應(yīng)用該技術(shù)時采用一些預(yù)防措施(如盡量減少心內(nèi)吸引器的使用，關(guān)注術(shù)中血氣分析變化及保持合適的CO2充注速度，根據(jù)血氣分析變化及時調(diào)整體外循環(huán)的通氣血流比例等)增加安全性[18,21]。

3.3 改良?xì)怏w充注管道的特點和優(yōu)勢

關(guān)于CO2充注裝置的設(shè)計，文獻(xiàn)報道多選用無菌軟管修剪成多孔后圍繞心臟底部和兩側(cè)，達(dá)到將CO2充填術(shù)區(qū)的效果[5,6]。如此設(shè)計雖然可以保證氣體充入效果，卻增加了術(shù)區(qū)內(nèi)管道的數(shù)量和復(fù)雜性，可能干擾部分手術(shù)操作，影響手術(shù)進(jìn)程。我們將充溢裝置和應(yīng)用方式進(jìn)行改進(jìn)，選用無菌軟管(吸痰管或氧氣管)置其末端于切口下緣，略伸入胸腔手術(shù)區(qū)域。利用CO2比空氣重的性質(zhì)，向術(shù)區(qū)持續(xù)注氣，達(dá)到將空氣排出術(shù)區(qū)的目的(圖2)。改良后的技術(shù)無需將充氣管環(huán)繞心臟周圍，減少了術(shù)區(qū)內(nèi)管道數(shù)量和復(fù)雜性，使手術(shù)區(qū)域更加簡潔，從而避免了可能存在的因管道多而復(fù)雜對手術(shù)進(jìn)程的干擾。實踐證明，在主動脈開放10 min時段通過腦膜中動脈的氣泡數(shù)量CO2組(A組、B組)均明顯少于對照組(C組)，提示該技術(shù)經(jīng)改良后能夠?qū)崿F(xiàn)輔助排氣，且未見并發(fā)癥出現(xiàn)，可以在臨床應(yīng)用。

綜上所述，在小兒先天性心臟病開胸手術(shù)中，CO2De-A可有效取代術(shù)區(qū)空氣，明顯減少進(jìn)入循環(huán)的氣栓數(shù)量，減少氣體栓塞的發(fā)生。10、5 L/min充注速度均可達(dá)到排氣效果，未見并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)改良后在保證有效性的同時，使術(shù)區(qū)相對簡潔，避免對手術(shù)的潛在干擾，應(yīng)用簡便易行。然而，由于客觀條件的限制，本研究未進(jìn)行胸腔內(nèi)二氧化碳與空氣比率檢測，而該技術(shù)對患者術(shù)后心腦等重要器官遠(yuǎn)期保護(hù)效果的隨訪數(shù)據(jù)，我們將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

1 Lou S,Ji B,Liu J,et al.Generation,detection and prevention of gaseous microemboli during cardiopulmonary bypass procedure.Int J Artif Organs，2011，34(11):1039-1051.

2 Johagen D,Appelblad M,Svenmarker S.Can the oxygenator screen filter reduce gaseous microemboli?J Extra Corpor Technol,2014,46(1):60-66.

3 Liu S,Newland RF,Tully PJ,et al.In vitro evaluation of gaseous microemboli handing of cardiopulmonary bypass circuits with and without integrated arterial line filters.J Extra Corpor Technol,2011,43(3):107-114.

4 Gipson KE,Rosinski DJ,Schonberger RB,et al.Elimination of gaseous microemboli from cardiopulmonary bypass using hypobaric oxygenation.Ann Thorac Surg,2014,97(3):879-886.

5 Svenarud P,Persson M,van der Linden J.Effect of CO2insufflation on the number and behavior of air microemboli in open-heart surgery:a randomized clinical trial.Circulation,2004,109(9):1127-1132.

6 Svenarud P,Persson M,van der Linden J.Intermittent or continuous carbon dioxide insufflation for de-airing of the cardiothoracic wound cavity?An experimental study with a new gas-diffuser.Anesth Analg,2003,6(2):321-327.

7 Kalpokas MV,Nixon IK,Kluger R,et al.Carbon dioxide field flooding versus mechanical de-airing during open-heart surgery:a prospective randomized controlled trial.Perfusion,2003,18(5):291-294.

8 高 鵬,梁毅凡,劉文娟,等.二氧化碳術(shù)區(qū)充溢技術(shù)在心外手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展.中華小兒外科雜志,2011,32(11):27-29.

9 吳春霖,王 鐳,李衛(wèi)兵.臨床試驗隨機(jī)化分組及其Stata的實現(xiàn).中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(2):242-244.

10 張玉展,李紅昕,黃 犇,等.室間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與體外循環(huán)直視手術(shù)療效比較.中華實用診斷與治療雜志,2011,25(12):1233-1235.

11 丁文祥,蘇肇伉,主編.現(xiàn)代小兒心臟外科學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2013.458-470.

12 Mavroudis C,Backer CL,主編.劉錦紛,孫彥雋,主譯.心臟外科學(xué).第4版.上海:上海世界圖書出版社,2014.356-390.

13 Al-Rashidi F,Landenhed M,Blomquist S,et al.Comparison of the effectiveness and safety of a new de-airing technique with a standardized carbon dioxide insufflation technique in open left heart surgery:a randomized clinical trial.J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(5):1128-1133.

14 劉 煒,吳志紅,張翠蓉,等.二氧化碳改良型充彌法在體外循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用.中國老年學(xué)雜志,2012,19(32):4159-4161.

15 Chaudhuri K,Storey E,Lee GA,et al.Carbon dioxide insufflation in open-chamber cardiac surgery:a double-blind,randomized clinical trial of neurocognitive effects.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(3):646-653.

16 李 旭,陳 龍,涂遠(yuǎn)榮.改進(jìn)型二氧化碳充彌法在體外循環(huán)的應(yīng)用.中國體外循環(huán)雜志,2007,5(2):65-74.

17 O’Connor BR,Kussman BD,Park KW.Severe hypercarbia during cardiopulmonary bypass: a complication of CO2flooding of the surgical field.Anesth Analg,1998,86(2):264-266.

18 Landenhed M,Al-Rashidi F,Blomquist S,et al.Systemic effects of carbon dioxide insufflation technique for de-airing in left-sided cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(1):295-300.

19 Martens S,Dietrich M,Doss M,et al.Optimal carbon dioxide application for organ protection in cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(2):387-391.

20 Martens S,Neumann K,Sodemann C,et al.Carbon dioxide field flooding reduces neurolgic impairment after open-heart surgery.Ann Thorac Surg,2008,85(2):543-547.

21 Giordano S,Biancari F.Does the use of carbon dioxide field flooding during heart value surgery prevent postoperative cerebrovascular complications?Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9(2):323-326.

22 Nadolny EM,Svensson LG.Carbon dioxide field flooding techniques for open heart surgery: monitoring and minimizing potential adverse effects.Perfusion,2000,15(2):151-153.

(修回日期：2015-06-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Modified Carbon Dioxide Field Flooding Technology During Operation for Congenital Heart Disease in Children

GaoPeng*,LiuXuelai,WuMingjun,etal.

*DepartmentofPediatricSurgery,HarbinChildren’sHospital,Harbin150010,China

Correspondingauthor:LiHuaining,E-mail:hrylhn@163.com

Objective To assess the efficacy and safety of carbon dioxide field flooding in open-heart operations for congenital heart disease in children. Methods A total of 45 children undergoing heart surgery in our hospital from June 2013 to January 2014 were randomly divided into 3 groups: 15 cases receiving CO2de-airing and mechanical de-airing with an inflation rate of 10 L/min (group A); 15 cases receiving same technique with an inflation rate of 5 L/min (group B); 15 cases receiving mechanical de-airing as control (group C). All patients were operated by the same surgeon and treated in the same medical group. The bubbles in middle meningeal artery were detected by trans-cranial Doppler and the number was recorded and blindly evaluated by two experienced ultrasound doctors. The value of PaCO2at the moment of open aortic and stop cardiopulmonary bypass was recorded for the assessment of body acid-base balance status. Results All the cases recovered well and there were no complications during a 6-months follow-ups. In all three groups, amount of bubbles were detected by trans-cranial Doppler in double sides of middle meningeal arteries after open aortic and gradually decreased to disappearance. By comparison, the number of bubbles both in group A and group B was significantly less than that in the group C during 10 min after opening aorta (16.50±4.12 vs. 50.00±6.62,q=14.77,P=0.000; 22.70±4.06 vs. 50.00±6.62,q=12.04,P=0.000). However, no difference was seen among the three groups during 5 min before and after stopping cardiopulmonary bypass (F=0.719,P=0.496). The value of PaCO2had no difference among the three groups at the moment of opening aortic and stopping cardiopulmonary bypass. Conclusion The modified CO2field flooding technique is effective to decrease the number of bubbles entering the circulation in the open-heart operations in children, without hypercarbia or acidosis.

CO2fielding flooding; Congenital heart disease; Gas embolism; Hypercarbia

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題(2012-040)

R726.1

A

1009-6604(2015)09-0781-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.004

2015-04-22)

**通訊作者，E-mail：hrylhn@163.com

①(香港大學(xué)深圳醫(yī)院小兒外科，深圳 518053)

②(哈爾濱市兒童醫(yī)院超聲科，哈爾濱 150010)

③(哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃所，哈爾濱 150056)