白文慶 胡 杰麻醉科

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院超聲科，洛陽 471000)

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臨床研究·

超聲輔助肋間神經阻滯在胸科手術中的應用

白文慶 胡 杰**①麻醉科

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院超聲科，洛陽 471000)

目的 探討超聲輔助肋間神經阻滯在胸科手術中應用的價值。 方法 選擇單純左胸第6～7肋骨切口的食管下段癌根治術70例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為U組和C組，每組35例。U組全麻誘導前根據手術區(qū)域先行患側超聲引導下肋間神經阻滯，C組直接全麻插管。術中根據血壓、心率調節(jié)全麻藥的用量，手術結束時記錄丙泊酚和舒芬太尼用量及全麻后患者的蘇醒時間。術后鎮(zhèn)痛U組采用超聲引導下肋間神經阻滯，C組應用靜脈泵術后鎮(zhèn)痛，觀察術后2(T1)、4(T2)、12(T3)、24 h(T4)的鎮(zhèn)痛效果及術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。 結果 U組術中丙泊酚、舒芬太尼用量明顯少于C組[(656.5±32.3)mg vs.(845.8±47.0)mg，t=-19.638，P=0.000；(48.3±11.3)μg vs.(69.7±13.5)μg，t=-7.191，P=0.000]。U組清醒時間(18.5±3.8)min,明顯短于C組(28.7±4.3)min(t=-10.516,P=0.000)。U組在T1、T2、T3時點VAS明顯低于C組[T1：(2.3±0.8)分vs. (3.0±1.2)分，t=-2.871，P=0.005；T2：(1.8±0.7)分vs. (2.8±1.2)分，t=-4.258，P=0.000；T3：(1.5±0.5)分 vs. (2.6±0.9)分，t=-6.321，P=0.000]，T4無統(tǒng)計學差異[(1.1±0.3)分 vs.(1.1±0.4)分，t=0.000，P=1.000]。術后惡心發(fā)生率C組高于U組[28.6%(10/35)vs. 5.7%(2/35)，χ2=6.437，P=0.011]。C組嘔吐1例，U組無發(fā)生，無統(tǒng)計學差異(Fisher’s檢驗，P=1.000)。 結論 超聲輔助肋間神經阻滯應用在胸科手術能夠減少術中麻醉用藥，術后鎮(zhèn)痛效果良好，減少術后惡心的發(fā)生率。

超聲； 肋間神經； 阻滯

隨著超聲技術的發(fā)展，如高分辨率便攜式超聲儀器的問世和超聲探頭的改進，超聲技術應用在臨床各個領域如檢查，診斷及定位等[1]。胸科手術由于對呼吸影響大，創(chuàng)傷大，單純靜脈麻醉用量大，患者術后蘇醒、恢復緩慢。以往常采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉來減少全麻藥用量，并在術后鎮(zhèn)痛中應用，但由于高位硬膜外穿刺難度大，并發(fā)癥多，已在臨床較少使用。超聲輔助定位使以前麻醉效果不能確定的肋間神經阻滯得到廣泛應用，本研究通過術中、術后超聲輔助肋間神經阻滯與常規(guī)全麻及術后靜脈鎮(zhèn)痛相比，旨在探討超聲輔助肋間神經阻滯能否減輕術中麻醉用藥及術后并發(fā)癥。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會批準(批文號：20140203)，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。病例選擇標準：①無肝、腎等重要器官功能不全，無感染性疾病或過敏病史；②左室射血分數(EF)≥40%，且無左房心栓，近4周內未發(fā)生心肌梗死，心電圖未見傳導阻滯；③美國紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級；④均無心臟手術史，無電解質或酸堿平衡紊亂。病例排除標準：合并明顯呼吸功能不全、肝腎衰竭；Ⅱ級以上房室傳導阻滯、冠狀動脈嚴重狹窄以及心動過緩；有精神病史、麻醉藥物過敏史；術前未經控制的嚴重高血壓史(未規(guī)律服藥或者血壓控制不佳)。選擇我院2014年1月～2015年1月食管癌根治術70例，年齡40～68歲，體重45～78 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級。按入院時間順序編號，然后按隨機數字表分為U組和C組，每組35例：U組全麻誘導前根據手術區(qū)域先行患側超聲引導下的肋間神經阻滯，C組直接全麻插管；術后鎮(zhèn)痛U組采用超聲引導下肋間神經阻滯，C組應用靜脈鎮(zhèn)痛泵。2組患者均為食管下段癌，一般資料無顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

①術前用藥：所有患者入室前肌肉注射苯巴比妥那0.1，東莨菪堿0.3 mg。②麻醉誘導和維持:入室建立靜脈通路，連接心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(BP)，腦電雙頻指數(BIS)監(jiān)測，在局部麻醉下完成右頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)。U組采用全麻聯(lián)合超聲輔助肋間神經阻滯鎮(zhèn)痛，C組采用全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)聯(lián)合術后靜脈泵鎮(zhèn)痛。U組應用便攜式超聲儀和高頻直線探頭，在腋后線第5～7肋間隙的位置，應用超聲引導短軸平面技術，將探頭與肋骨垂直放置，即可顯示肋間神經的橫截面超聲圖。肋骨呈城垛樣表現，表面高回聲，深部低回聲，肋骨之間由高回聲胸膜相連。肋骨下緣和胸膜的成角處即為肋間神經的位置。探頭下外側旁開0.5 cm處進針，看到針尖到達肋骨下緣和胸膜成角處，即胸膜外、肋骨下的陰影區(qū)域時，回抽注射器無回血，每束肋間神經可注入0.25%羅哌卡因4 ml，可見局麻藥液的明顯擴散以及相應位置的胸膜下陷[2]。C組采用異丙酚(target controlled infusion, TCI)聯(lián)合舒芬太尼TIVA。術中丙泊酚靶濃度不超過0.2 μg/ml，舒芬太尼0.5～0.8 ng/ml，間斷注射維庫溴銨，維持BIS 40～60。術中常規(guī)監(jiān)測ECG、血壓、SpO2、血氣、鼻咽溫、中心靜脈壓及BIS值。靜脈鎮(zhèn)痛泵使用舒芬太尼加氟哌啶。2組患者均由同一組手術、麻醉人員完成。

1.3 觀察指標

記錄手術結束時丙泊酚和舒芬太尼的用量及全麻后患者的蘇醒時間。觀察患者術后2(T1)、4(T2)、12(T3)、24 h(T4)疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)及術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

U組患者丙泊酚、舒芬太尼的用量顯著少于C組(P<0.05)，且患者拔管時間、術后清醒時間短，見表2。U組T1，T2，T3時點術后VAS明顯小于C組(P<0.05)，T4無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。C組術后惡心發(fā)生率顯著高于U組(P<0.05)。C組嘔吐1例，U組無發(fā)生，無統(tǒng)計學差異(Fisher’s檢驗，P=1.000)。

表2 2組患者術中情況比較

表3 2組患者術后VAS比較 分

3 討論

近年來，隨著麻醉領域可視化的普及，超聲技術在麻醉領域得到長足發(fā)展。超聲可以作為麻醉的輔助技術，從食道超聲的術中監(jiān)測到區(qū)域神經阻滯的超聲引導，超聲與麻醉越來越密不可分，尤其在神經阻滯方面，比傳統(tǒng)的解剖定位、神經刺激儀更加可靠、安全、完美[2，3]。傳統(tǒng)的盲探肋間神經阻滯能夠為胸部手術提供良好的鎮(zhèn)痛[4，5]，但由于是盲探操作，容易阻滯不全，誤穿胸膜、肋間動脈，很少在臨床外科麻醉中使用。隨著超聲在麻醉中的廣泛應用，超聲能夠準確定位肋間神經，清晰分辨神經周圍的胸膜、血管等組織，不僅使神經阻滯效果確切，還降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

傳統(tǒng)的血流動力學指標作為麻醉深度調節(jié)的依據，會出現以意識的深度抑制為代價而達到自主神經反射的過度抑制，容易導致麻醉藥物過量，顯然背離平衡麻醉的要求，同時還可能導致患者術后蘇醒延遲的可能[6]。食管癌患者多為老年人，身體綜合機能差，單純全身麻醉可能導致蘇醒延遲或不全，從而產生諸多的術后并發(fā)癥。靜脈麻醉復合神經阻滯在減少靜脈麻醉藥用量的同時減少因麻醉藥而產生的副作用。本研究結果顯示U組術中丙泊酚量明顯少于C組(P<0.05)，舒芬太尼用量也明顯少于C組(P<0.05)，說明肋間神經阻滯起到了鎮(zhèn)痛效果，減少手術疼痛刺激，同時減少舒芬太尼的用量需求，可能與超聲引導下肋間神經阻滯更加精準，通過阻滯感覺神經和交感神經，阻斷軀體痛和內臟血管性疼痛的神經傳導通路有關。U組患者術后清醒時間和拔管時間均明顯短于C組，也說明U組減少舒芬太尼的用量，加快了患者的蘇醒，減少術后蘇醒延遲等并發(fā)癥。U組術后2、4、12 h VAS明顯小于C組(P<0.05)，24 h無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明肋間神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果能夠持續(xù)8～24 h，與馬明志等[7，8]的研究結果相符。術后12 h內VAS U組明顯低于C組可能是因為C組靜脈鎮(zhèn)痛的藥物(阿片類)還未到達最佳的鎮(zhèn)痛劑量，阿片類藥物需要通過一定的血藥濃度緩慢滲透過血腦屏障才能起到鎮(zhèn)痛作用，即靜脈鎮(zhèn)痛需要一定的時間和劑量才能達到臨床鎮(zhèn)痛的效果。當靜脈鎮(zhèn)痛藥達到一定血藥濃度后，患者又可能出現惡心、嘔吐，與阿片藥物的作用有關，是不易避免的。因此，應用超聲輔助肋間神經阻滯，在胸科手術中不僅能減少術中麻醉藥物用量，而且還能術后鎮(zhèn)痛，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

1 林育南，劉敬臣.超聲技術在麻醉領域的應用.臨床超聲醫(yī)學雜志,2014,11(16):760-762.

2 陳永權，孟 偉，金孝岠.超聲引導下肋間神經阻滯聯(lián)合全麻對乳腺癌手術的麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛的影響.中華臨床醫(yī)師雜志,2014,6(8):2027-2030.

3 Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, et al. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anesth,2007,54(3):176-182.

4 Vermeylen K, Engelen S, Sermeus L, et al. Supraclavicular brachial plexus blocks: review and current practice. Acta Anaesthesiol Belg,2012,63(1):15-21.

5 Bruce BG, Green A, Blaine TA, et al. Brachial plexus blocks for upper extremity orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg,2012,20(1):38-47.

6 李志剛，于金輝，李明穎，等. 麻醉深度指數在腹腔鏡膽囊切除術中麻醉監(jiān)測中的作用.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(4)：298-304.

7 馬明志. 肋間神經阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡術后患者鎮(zhèn)痛效果觀察. 臨床麻醉學雜志,2009,47(30):89-90.

8 Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future trends. Anesth Analg,2007,104(5):1265-1269.

(修回日期：2015-06-19)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of Ultrasound Assisted Intercostal Nerve Block in Patients Undergoing Thoracic Operation

BaiWenqing*,HuJie.

*DepartmentofUltrasound,LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang471000,China

Correspondingauthor:HuJie,E-mail: 13721624858@163.com

Objective To investigate the application value of ultrasound assisted intercostal nerve block in thoracic operations. Methods A total of 70 cases of esophageal carcinoma treated by radical resection via a left thoracic 6-7 rib incision in our hospital were selected. The patients were classified as ASA Ⅰ-Ⅱ. They were randomly divided into U group and C group, with 35 cases in each group. The U Group was given intercostal nerve block under ultrasound guidance according to the operation area before the induction of anesthesia. The C group was given direct anesthesia intubation. According to intraoperative blood pressure and heart rate, the amount of anesthetics was adjusted. At the end of the operation, the amount of propofol and sufentanil anesthesia, and patients’ recovery time were recorded. Postoperative analgesia included ultrasound-guided intercostal nerve block in the U Group and intravenous postoperative analgesia pump in the C Group. The analgesic effects at 2 h (T1), 4 h (T2), 12 h (T3), and 24 h (T4), as well as complications of postoperative nausea and vomiting, were observed. Results The dosage of propofol and sufentanil in the U Group was less than that in the C Group [(656.5±32.3) mg vs. (845.8±47.0) mg,t=-19.638,P=0.000; (48.3±11.3) μg vs. (69.7±13.5) μg,t=-7.191,P=0.000]. The awake time was significantly shorter in the U Group (18.5±3.8) min than that in the C Group [(28.7±4.3) min,t=-10.516,P=0.000]. In the U Group, the VAS scores at T1, T2, and T3were significantly lower than those of the C Group [T1: (2.3±0.8) points vs. (3.0±1.2) points,t=-2.871,P=0.005; T2: (1.8±0.7) points vs. (2.8±1.2) points,t=-4.258,P=0.000; T3: (1.5±0.5) points vs. (2.6±0.9) points,t=-6.321,P=0.000]. However, the VAS scores at T4were not statistically different between the two groups [(1.1±0.3) points vs. (1.1±0.4) points,t=0.000,P=1.000]. The incidence of postoperative nausea was higher in the C Group than that in the U Group [28.6% (10/35) vs. 5.7% (2/35),χ2=6.437,P=0.011].Vomiting happened in 1 case in the C Group, while none in the U Group, without statistical difference (Fisher’s test,P=1.000). Conclusion Ultrasound assisted intercostal nerve block in thoracic surgery can reduce intraoperative anesthetic use, obtain good postoperative analgesic effects, and reduce the incidence of postoperative nausea.

Ultrasound; Intercostal nerve; Block

河南省洛陽市科技局基金項目(項目編號：1401085A-4)

，E-mail:13721624858@163.com

R614.2

A

1009-6604(2015)09-0812-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.012

2015-04-20)