蔣澤波　常青　謝志剛　等

[摘要] 目的 評價超聲造影對比常規(guī)超聲及增強CT在提高肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的臨床價值。 方法 對71例常規(guī)超聲檢出的肝臟局灶性病變，根據(jù)二維及彩色多普勒特點，結(jié)合病史給出初步良惡性判斷后，進一步超聲造影檢查，對病灶造影劑灌注過程進行分析，得出綜合判斷；所有患者均行增強CT檢查，最后以病理結(jié)果為金標準，進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 根據(jù)常規(guī)超聲檢查特點，初步診斷：良性腫瘤21例（29.6%），惡性腫瘤50例（70.4%）；經(jīng)超聲造影診斷：良性腫瘤24例，惡性腫瘤47例；增強CT診斷：良性腫瘤26例，惡性腫瘤45例；經(jīng)病理檢查，良性腫瘤25例，惡性腫瘤46例。超聲造影檢查肝臟良惡性腫瘤診斷敏感性為93.61%，特異性為91.67%，準確度為92.96%，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。超聲造影與增強CT在診斷肝臟良惡性腫瘤方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲造影與增強CT在診斷肝臟的腫瘤及良惡性鑒別診斷中均有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影；肝腫瘤；增強CT

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-93-03

隨著人們健康意識的提高，肝臟局灶性病變的檢出率越來越高，良惡性的早期無創(chuàng)鑒別診斷具有重要的臨床意義。常規(guī)超聲雖可以診斷病灶的存在，但對肝臟腫瘤定性診斷的能力有限，臨床上往往還需借助增強CT/MRI檢查來決定治療方式[1-2]。本研究應(yīng)用超聲造影檢查71例肝臟局灶性病變，探討其在肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年7月～2014年7月期間62例肝臟局灶性病變患者，其中男47例，女15例，年齡29～71歲，平均（46.4±12.5）歲；肝臟病灶共71個，直徑1.3～14.2cm，平均（6.1±2.7）cm。71例病灶全部經(jīng)穿刺或手術(shù)病理檢查證實：肝細胞性肝癌（HCC）37例38個，肝轉(zhuǎn)移癌7例8個，肝血管瘤11例14個，局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）3例4個，肝硬化結(jié)節(jié)4例7個。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 （1）儀器：采用百勝Esaote MyLab90超聲診斷儀，具有對比脈沖序列（CPS）造影軟件，采用凸陣探頭CA540，頻率2.5～5.0MHz。常規(guī)超聲檢查初步判斷良惡性。（2）造影劑及注射方法：超聲造影劑使用SonoVue（Bracco，Milan，Italy），用5mL生理鹽水溶解、混勻，抽取2.4mL經(jīng)肘靜脈團注，隨后注入5mL生理鹽水。（3）造影方法：調(diào)節(jié)探頭頻率及焦點位置，清晰顯示病灶，隨即啟動造影模式。推注造影劑的同時啟動超聲儀內(nèi)置計時器，實時觀察病灶的灌注及增強情況持續(xù)5min，對整個動態(tài)影像予以存儲。超聲造影時相及判定標準根據(jù)歐洲超聲造影指南分為[6]：8～30s為動脈期、31～120s為門脈期及121～360s為延遲期；病灶早期有增強、門脈及延遲期增強消退、廓清的病灶判為惡性；病灶早期增強， 門脈及延遲期不消退、回聲高于或等于肝組織，或三期均呈等增強或無增強的病灶判為良性。

1.2.2 增強CT （1）儀器：采用GE LightSpeed VCT 128層螺旋CT。（2）造影方法：美國先靈公司的優(yōu)維顯（濃度300mg/mL），采用高壓注射器注入造影劑。（3）掃查方法：先行平掃，后經(jīng)肘靜脈高壓注入造影劑后20～30s行動脈期掃描，60～70s行門脈期掃描；4～5min以后為延遲期掃描時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲

初步診斷為良性病灶21例，惡性病灶50例。

2.2 超聲造影

（1）行超聲造影后，21例常規(guī)超聲診斷良性病灶中，有2例病灶早期呈高增強、門脈及延遲期廓清，改判為惡性；其余符合良性病灶的造影特點；（2）50例常規(guī)超聲診斷惡性病灶中，有5例病灶早期呈高增強、門脈及延遲期持續(xù)高增強或等增強，改判為良性；其余符合惡性病灶造影特點。

2.3 增強CT

良性病灶26例，惡性病灶45例。

2.4 穿刺活檢或手術(shù)后病理結(jié)果

3 討論

對肝臟腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷至關(guān)重要，早期的有效治療可提高患者的生存率。二維超聲僅能顯示形態(tài)學(xué)信息，對腫瘤的血管和血供不能顯示[3]。有作者提出[4-5]，肝惡性腫瘤中較多出現(xiàn)的特異性特征，在良性病變中也可出現(xiàn)，使得常規(guī)超聲對肝臟惡性腫瘤的診斷符合率較低，僅可作為篩選及初步診斷。彩色多普勒血流成像雖可提供病灶的血供狀況和血流動力學(xué)變化，但對于一些低速、缺血或位置深在的病灶，則不易探及病灶內(nèi)部的血流，且不如CT增強顯像觀察血流的時相變化，使其在肝臟腫瘤的定性診斷方面存在明顯的局限性[6-7]。

本研究初步總結(jié)了良惡性肝臟局灶性病變的超聲造影的表現(xiàn)，認為病灶早期的增強速度及程度不是判斷良惡性病灶的關(guān)鍵，而在于門脈期及延遲期的消退速度和程度，即是否門脈期廓清。有作者認為[8]，惡性病灶由于生長迅速而新生血管尚未充分形成、血管供給及分布方式等與正常肝實質(zhì)的血供存在明顯差異。

本研究依據(jù)歐洲超聲造影指南診斷標準，超聲造影在肝臟局灶性病變良惡性判別上的敏感度、特異度及準確度分別達到93.61%、91.67%、92.96%，與既往的研究結(jié)果一致[8-9]，其準確性高于常規(guī)超聲。本組病例中，經(jīng)超聲造影檢查出現(xiàn)了5例誤診病灶，3例惡性病變誤診為良性病變，超聲造影表現(xiàn)為動脈期增強后未見明顯消退，門脈期及延遲期呈等增強，與周圍肝實質(zhì)回聲相似。這可能與肝癌的分化類型及生長方式有關(guān)。有作者[10-11]報道一些分化好的肝癌因血管供給、分布方式、豐富程度與典型肝癌存在差異，可以表現(xiàn)為無早期增強而呈等增強。2例良性病灶超聲造影診斷為惡性，1例為血管瘤病灶，超聲造影顯示在動脈期彌漫性增強后，門脈期、延遲期均減退為低增強，原因可能是該類型血管瘤血液循環(huán)阻力低或存在動靜脈短路；另1例為肝硬化結(jié)節(jié)，超聲造影顯示動脈期呈離心性不均勻增強，延遲期表現(xiàn)為低增強，與惡性病灶難以鑒別。

在本研究中，大部分惡性病灶在超聲造影與增強CT動脈期均表現(xiàn)為“快進快出”的增強模式，且在不同類型的肝腫瘤中表現(xiàn)出的血流動力學(xué)特性與增強CT高度一致[12]。超聲造影具有以下優(yōu)點：（1）操作簡便，無輻射，安全性高。（2）超聲造影可實時觀察病灶的微循環(huán)灌注時相變化，而時間分辨率較低的增強CT無法實時觀察病灶的灌注過程。（3）與CT造影劑在延遲期會外滲到組織細胞外液不同，超聲造影劑為血池造影劑，三期時相均不進入組織細胞外液，可準確地反映組織的微循環(huán)灌注情況。超聲造影診斷肝臟局灶性病變也存在一定的局限性[13]：（1）受解剖結(jié)構(gòu)、嚴重氣體干擾及肥胖等因素的限制和諧波信號強度的影響，檢查中存在一定的盲區(qū)。（2）由于造影增強時間短暫，缺乏多個不同的連續(xù)斷面分析肝腫瘤的造影改變。超聲造影與增強CT兩種影像學(xué)方法可以互補，以提高病灶的診斷正確率。

總之，超聲造影在肝臟局灶性病變表現(xiàn)的增強模式具有特征性，可以較好的反映腫瘤新生血管形成及微循環(huán)灌注過程，對肝臟腫瘤的診斷及良惡性鑒別診斷發(fā)揮更大作用。

[參考文獻]

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[13] 劉艷麗，經(jīng)翔，丁建民，等.超聲造影與增強CT對肝硬化背景下肝內(nèi)小結(jié)節(jié)樣病灶的診斷比較和誤診分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：164-167.

（收稿日期：2014-09-26）

在本研究中，大部分惡性病灶在超聲造影與增強CT動脈期均表現(xiàn)為“快進快出”的增強模式，且在不同類型的肝腫瘤中表現(xiàn)出的血流動力學(xué)特性與增強CT高度一致[12]。超聲造影具有以下優(yōu)點：（1）操作簡便，無輻射，安全性高。（2）超聲造影可實時觀察病灶的微循環(huán)灌注時相變化，而時間分辨率較低的增強CT無法實時觀察病灶的灌注過程。（3）與CT造影劑在延遲期會外滲到組織細胞外液不同，超聲造影劑為血池造影劑，三期時相均不進入組織細胞外液，可準確地反映組織的微循環(huán)灌注情況。超聲造影診斷肝臟局灶性病變也存在一定的局限性[13]：（1）受解剖結(jié)構(gòu)、嚴重氣體干擾及肥胖等因素的限制和諧波信號強度的影響，檢查中存在一定的盲區(qū)。（2）由于造影增強時間短暫，缺乏多個不同的連續(xù)斷面分析肝腫瘤的造影改變。超聲造影與增強CT兩種影像學(xué)方法可以互補，以提高病灶的診斷正確率。

總之，超聲造影在肝臟局灶性病變表現(xiàn)的增強模式具有特征性，可以較好的反映腫瘤新生血管形成及微循環(huán)灌注過程，對肝臟腫瘤的診斷及良惡性鑒別診斷發(fā)揮更大作用。

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[11] 趙玉珍，祝曉東，王瑛，等.肝惡性腫瘤的超聲造影定量分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（5）：408-411.

[12] 鐘子輝.超聲造影在肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的臨床價值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，33（10）：530-531.

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（收稿日期：2014-09-26）

在本研究中，大部分惡性病灶在超聲造影與增強CT動脈期均表現(xiàn)為“快進快出”的增強模式，且在不同類型的肝腫瘤中表現(xiàn)出的血流動力學(xué)特性與增強CT高度一致[12]。超聲造影具有以下優(yōu)點：（1）操作簡便，無輻射，安全性高。（2）超聲造影可實時觀察病灶的微循環(huán)灌注時相變化，而時間分辨率較低的增強CT無法實時觀察病灶的灌注過程。（3）與CT造影劑在延遲期會外滲到組織細胞外液不同，超聲造影劑為血池造影劑，三期時相均不進入組織細胞外液，可準確地反映組織的微循環(huán)灌注情況。超聲造影診斷肝臟局灶性病變也存在一定的局限性[13]：（1）受解剖結(jié)構(gòu)、嚴重氣體干擾及肥胖等因素的限制和諧波信號強度的影響，檢查中存在一定的盲區(qū)。（2）由于造影增強時間短暫，缺乏多個不同的連續(xù)斷面分析肝腫瘤的造影改變。超聲造影與增強CT兩種影像學(xué)方法可以互補，以提高病灶的診斷正確率。

總之，超聲造影在肝臟局灶性病變表現(xiàn)的增強模式具有特征性，可以較好的反映腫瘤新生血管形成及微循環(huán)灌注過程，對肝臟腫瘤的診斷及良惡性鑒別診斷發(fā)揮更大作用。

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[9] 王俊林，鄭慕白，李志平，等.肝局灶性病變超聲造影增強模式與增強CT的對比研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（7）：635-636.

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[11] 趙玉珍，祝曉東，王瑛，等.肝惡性腫瘤的超聲造影定量分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（5）：408-411.

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[13] 劉艷麗，經(jīng)翔，丁建民，等.超聲造影與增強CT對肝硬化背景下肝內(nèi)小結(jié)節(jié)樣病灶的診斷比較和誤診分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：164-167.

（收稿日期：2014-09-26）