李霞　謝玉環(huán)　鄺永培　何志忠　丁尚偉

【摘要】 目的：探討超聲造影（CEUS）對(duì)頸部淺表惡性腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2014年9月-2015年12月本院48例頸部腫大淋巴結(jié)患者資料，所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和病理活檢。根據(jù)病理結(jié)果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組性別、年齡、淋巴結(jié)直徑比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)果：超聲造影診斷符合率高于常規(guī)超聲[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗(yàn)敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗(yàn)敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。結(jié)論：常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)頸部淺表惡性淋巴結(jié)腫大的診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，序列試驗(yàn)可以提高診斷試驗(yàn)的特異度。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影； 惡性； 腫大淋巴結(jié)； 淺表

Clinical Research of Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Superficial Cervical Malignant Lymphadenopathy/LI Xia，XIE Yu-huan，KUANG Yong-pei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：035-038

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） in superficial cervical malignant lymphadenopathy.Method：Forty-eight patients with cervical lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to December 2015.Patients were detected by conventional，contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.According to pathology，forty-eight patients were divided into benign group（n=27） and malignant group（n=21）.There were no significant differences in gender，age，diameter of lymph nodes，primary diseases between two groups（P>0.05）.Result：Diagnostic coincidence rate of contrast-enhanced ultrasonography was significantly higher than that of conventional ultrasound[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48），P=0.049].AUROC of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound were 0.907[95%CI（0.824，0.989）]，0.771[95%CI（0.652，0.889）].Serial test （sensitivity：75.4%，specificity：96.7%，Yuden Index：0.72） was superior to parallel test（sensitivity：98.9%，specificity：64.6%，Yuden Index：0.64）. Conclusion： Conventional ultrasonic combined contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） is superior to conventional ultrasonography in diagnosis of neck superficial malignant lymphadenopathy.Serial test could improve specificity of diagnostic test.

【Key words】 Contrast-enhanced sonography； Malignant； Lymphadenopathy； Superficial

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.009

近年來，隨著生活方式和疾病譜的改變，腫瘤性疾病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)取代外傷和傳染性疾病成為我國(guó)居民第一大死因。腫瘤性疾病，如淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌和食道癌也會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用無創(chuàng)或微創(chuàng)方式對(duì)頸部淺表淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確診斷在臨床上具有重要意義[1]。傳統(tǒng)二維和彩色多普勒是臨床常用的鑒別頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的重要方法但存在一定局限性[2]。常規(guī)超聲最大的缺陷在于不能顯示淺表淋巴結(jié)微小血管，而淺表淋巴結(jié)微循環(huán)灌注情況是鑒別淺表淋巴結(jié)良惡性的主要指標(biāo)[3]。隨著新型造影劑應(yīng)用于臨床，超聲造影（contrast-enhanced uhrasonography，CEUS）開始應(yīng)用于臨床淺表淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷。本研究擬通過CEUS對(duì)淺表淋巴結(jié)造影表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討超聲造影對(duì)淺表淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值，并探索常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影提高淺表淋巴結(jié)良惡性診斷符合率的合理路徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于16周歲（包括16周歲），男女不限；（2）體查發(fā)現(xiàn)頸部淺表淋巴結(jié)腫大；（3）同意進(jìn)行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于16周歲，或大于80周歲；（2）合并嚴(yán)重心臟病、肺病、腎病或不能耐受超聲造影和粗針穿刺病理活檢的患者；（3）多次入院檢查患者。選取2014年9月-2015年12月本院48例頸部淺表淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行研究，男26例，女22例，分別因肺癌（2例）、食道癌（1例）、鼻咽癌（4例）、甲狀腺癌（3例）、肺結(jié)核（11例）、頸部腫物（27例）而前來檢查頸部淋巴結(jié)。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。上述病例病理結(jié)果分別為淋巴結(jié)結(jié)核22例，細(xì)菌性淋巴結(jié)炎2例，組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎1例，慢性淋巴結(jié)炎1例，反應(yīng)性增生1例，惡性淋巴結(jié)21例。根據(jù)病理結(jié)果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組患者性別、年齡、淋巴結(jié)長(zhǎng)徑和短徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者在CEUS檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與技術(shù)方法

1.2.1 超聲造影和常規(guī)超聲設(shè)備 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，9～14 MHz線陣探頭。

1.2.2 造影劑 采用SonoVue（意大利Bracco公司生產(chǎn)）。SonoVue干粉劑59 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL溶解，震蕩至少30 s，配置成六氟化硫微泡混懸液。

1.3 研究步驟 患者平臥位，在頸肩部墊枕頭，充分暴露淋巴結(jié)腫大部位，選取最大淋巴結(jié)為目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行觀察。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 觀察指標(biāo)包括病灶的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲（包括是否有液化、鈣化）、縱橫比、淋巴門、淋巴結(jié)內(nèi)血流分布情況。

1.3.2 超聲造影檢查 啟用超聲造影模式，選定淋巴結(jié)最佳掃查位置或最大切面，焦點(diǎn)置于淋巴結(jié)探測(cè)水平，將機(jī)械指數(shù)MI設(shè)為0.06～0.09。經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注2.4 mL造影劑微泡混懸液，并用0.9%氯化鈉注射液5 mL快速?zèng)_管。造影劑注射后6 s開始計(jì)時(shí)，錄像存儲(chǔ)大于3 min。造影過程中為確保圖像顯示深度、焦點(diǎn)位置和MI恒定，要求患者平靜呼吸、保持體位、避免移動(dòng)和吞咽[4]。

1.3.3 病理檢查 所有患者限期行頸部淋巴結(jié)活檢或手術(shù)切除。使用16 G一次性組織切割針進(jìn)行取樣。穿刺取出的標(biāo)本使用10%甲醛溶液固定后進(jìn)行病理學(xué)檢查，標(biāo)本長(zhǎng)度大于3 mm。以病理結(jié)果作為淋巴結(jié)良惡性的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲下淋巴結(jié)血流分布分為無血流型、淋巴門型血流、周邊型血流和混合型血流[5]。惡性淋巴結(jié)二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）邊緣不規(guī)則；（2）淋巴結(jié)縱橫比<2；（3）淋巴門移位或缺失；（4）內(nèi)部回聲不均勻。周邊型、混合型血流特征且具有1種以上二維超聲惡性征象或淋巴門型血流特征且具有2種以上二維超聲惡性征象淋巴結(jié)，可診斷為惡性淋巴結(jié)[6]。

1.4.2 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)超聲造影影像分為：（1）Ⅰ型均勻增強(qiáng)型；（2）Ⅱ型淋巴門不均勻增強(qiáng)型；（3）Ⅲ型實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)型；（4）Ⅳ型微弱增強(qiáng)型。超聲造影結(jié)束后，對(duì)造影錄像進(jìn)行回放，由兩位主治醫(yī)師以上職稱人員對(duì)硬盤存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)造影圖像進(jìn)行分析，評(píng)估病灶灌注情況。造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型為良性淋巴結(jié)，Ⅲ、Ⅳ型為惡性淋巴結(jié)[7]。

1.5 觀察指標(biāo) （1）超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合率；（2）超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、假陰性率、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性似然比、陰性似然比；（3）超聲造影和常規(guī)超聲診斷頸部惡性淺表淋巴結(jié)ROC曲線下面積及聯(lián)合試驗(yàn)的敏感性、特異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。采用ROC曲線進(jìn)行診斷試驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲造影影像學(xué)比較 良性組Ⅰ型4例（14.8%），病灶內(nèi)的所有區(qū)域較均一的彌漫增強(qiáng)；Ⅱ型20例（74.1%），病灶內(nèi)呈不均勻增強(qiáng)區(qū)且分布不均；Ⅲ型3例（11.1%），病灶內(nèi)未見明顯造影劑灌注，與造影前基本相同。惡性組Ⅰ型2例（9.5%），Ⅲ型17例（81.0%），Ⅳ型2例（9.5%）。見圖1。

2.2 兩組超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合情況比較 超聲造影組診斷符合率高于常規(guī)超聲組[91.67%（44/48） vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049），見表1。超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、假陰性率、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性似然比、陰性似然比，見表2。

2.3 超聲造影和常規(guī)超聲對(duì)頸部惡性淺表淋巴結(jié)診斷效能 超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗(yàn)敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗(yàn)敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。見圖2和表3。

3 討論

頸部淺表淋巴結(jié)腫大是包括感染、腫瘤在內(nèi)諸多疾病的伴隨表現(xiàn)。頸部淺表淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)于疾病診斷、分期、預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的臨床指導(dǎo)意義。理想的檢測(cè)方法應(yīng)該包括以下特征：準(zhǔn)確性高，可重復(fù)檢測(cè)，定量/半定量，無創(chuàng)/微創(chuàng)。對(duì)于淋巴結(jié)多采用淋巴結(jié)大小、形狀、回聲、皮質(zhì)的差異進(jìn)行良惡性判斷，但有很大的局限[8]。

CEUS作為一種新的診斷技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身各臟器檢查。Rubahelli等[9]對(duì)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)和惡性淋巴結(jié)進(jìn)行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)CEUS可以提高檢出惡性淋巴結(jié)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性，提示CEUS能準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)內(nèi)部的微血管灌注情況。

不同組織學(xué)類型的淋巴結(jié)疾病有不同的增強(qiáng)模式。良性淋巴結(jié)腫大由1支或2支淋巴門動(dòng)脈供血，淋巴門微動(dòng)脈呈分支狀分布至皮質(zhì)，靜脈供血在副皮質(zhì)區(qū)后微靜脈處逐級(jí)匯合[10-12]。因此，超聲造影時(shí)在淋巴門開始加強(qiáng)。相較于正常淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血管相對(duì)較少，且常發(fā)現(xiàn)血管完全壞死。惡性淋巴結(jié)組織中包膜下竇和輸入淋巴管先被入侵，隨后髓竇與小梁旁竇遭到破壞，逐漸侵入淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)中形成團(tuán)塊，且大小不一[13-15]。在超聲造影中，表現(xiàn)為不同程度的無灌注區(qū)與低灌注區(qū)。研究顯示，良性淋巴結(jié)的空間結(jié)構(gòu)無變化，血流規(guī)則分布[16-19]。炎癥時(shí)血管擴(kuò)張，血流增加，其集中于淋巴門，易于產(chǎn)生放射狀分支。惡性淋巴結(jié)影像學(xué)上表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)條狀血流信號(hào)，粗細(xì)不均勻，多位于周邊，走向紊亂[20-22]。

本研究使用第二代超聲造影劑，采用低機(jī)械指數(shù)下灰階諧波顯像技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)各種疾病導(dǎo)致頸部淺表淋巴結(jié)腫大的血流灌注特征。本研究結(jié)果顯示，對(duì)頸部淺表良惡性淋巴結(jié)腫大采取常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查，其診斷效能優(yōu)于單獨(dú)行常規(guī)超聲，為頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的臨床診斷提供了依據(jù)。兩者結(jié)合運(yùn)用，尤其是序列試驗(yàn)，可以提高診斷試驗(yàn)的特異度，減少創(chuàng)傷性操作，更具有臨床意義。

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（收稿日期：2016-07-25） （本文編輯：程旭然）