裴元民　孫學(xué)玲　尹華山等

[摘要] 目的 探討超聲檢查在甲狀腺癌篩查中的準(zhǔn)確性以及甲狀腺微小癌的合理術(shù)式。 方法 對(duì)益都中心醫(yī)院近三年來收治的158例甲狀腺惡性腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 超聲檢查對(duì)甲狀腺癌準(zhǔn)確性達(dá)到90%以上，結(jié)合超聲造影后達(dá)到98.3%。手術(shù)方式采用個(gè)體化原則，其中甲狀腺微小癌131例中同側(cè)、峽部腺葉切除的同時(shí)進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.8%（26/131）。 結(jié)論 超聲檢查加超聲造影可明顯提高對(duì)甲狀腺癌的檢出率，且準(zhǔn)確性高，也可對(duì)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出一定判斷。對(duì)于甲狀腺微小癌的患者，行甲狀腺腺葉切除的同時(shí)應(yīng)該加做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤；超聲造影；甲狀腺微小癌；淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0085-03

[Abstract] Objective To explore the accuracy of ultrasound in thyroid cancer screening and the reasonable operation of thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 158 cases of thyroid carcinoma in recent three years were analyzed retrospectively in Yidu Central Hospital. Results The accuracy of ultrasound examination for thyroid carcinoma was more than 90%，even 98.3% combined with ultrasound contrast. Individual surgical approaches were used in this group. Half gland and isthmic portion and majority opposite side excision plus central lymph node dissection had been performed in 131 cases of patients with thyroid microcarcinoma，and lymph node metastasis rate was 19.8%（26/131）. Conclusion Ultrasound and ultrasound contrast can significantly improve the detection rate of thyroid carcinoma and with high accuracy. It is also useful to make some judgments lymph node metastasis. Central lymph node dissection should be performed combining with gland excision in thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid carcinoma；Ultrasound contrast；Thyroid microcarcinoma；Limph node dissection

甲狀腺惡性腫瘤中最常見的為甲狀腺癌，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%～1.0%，多發(fā)于青壯年，年齡一般為30～50歲[1]，在我國其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤有一定難度。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是超聲設(shè)備的不斷更新及新技術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺癌的診斷有了很大發(fā)展。隨著我國逐漸將甲狀腺檢查納入查體項(xiàng)目，越來越多的甲狀腺微小癌得到了早期診斷。本研究分析益都中心醫(yī)院近3 年收治的158 例甲狀腺癌患者的病歷資料，探討超聲檢查在甲狀腺癌篩查中的準(zhǔn)確性以及甲狀腺微小癌的合理術(shù)式。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009 年1 月～2011 年12 月濰坊市益都中心醫(yī)院收治的甲狀腺癌158例，其中男45例，女113例，男女比例為1∶2.51；年齡12～65 歲，平均（37.3±2.8）歲；其中腫瘤位于左葉者81例，右葉者73例，雙側(cè)葉者4例。其中92 例患者以發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，5 例患者出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞等癥狀，并且頸部腫物最近一段時(shí)間增大較為明顯，18 例患者頸部腫物與頸淋巴結(jié)伴隨增大，43例患者以超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位就診。

1.2術(shù)前資料

本組病例中術(shù)前均行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)者103例，右側(cè)者25例，左側(cè)者30例；其中33例術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)可疑（根據(jù)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征），進(jìn)一步行超聲造影并考慮為惡性腫瘤者115例，超聲造影診斷惡性的符合率達(dá)到98.3%（同期超聲造影患者有117例診斷為甲狀腺癌）；本組病例中結(jié)節(jié)直徑最小0.2 cm，最大9 cm，小于1 cm131例（甲狀腺微小癌，TMC，thyroid microcarcinoma）；158例甲狀腺惡性腫瘤結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)特征見表1。

1.3手術(shù)方式

手術(shù)方式的選擇結(jié)合國內(nèi)外大多數(shù)專家推薦的規(guī)范化手術(shù)方式和手術(shù)原則進(jìn)行。本組病例中采用頸叢阻滯麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合者109例，全身麻醉者49例；所有病例經(jīng)術(shù)前超聲定位穿刺活檢確診者17例，其余病例均行術(shù)中快速冰凍切片確診為惡性腫瘤；本組病例中甲狀腺微小癌，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者均采用患側(cè)全切+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)（Ⅵ）區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，共131例，轉(zhuǎn)移率為19.8%（26/131）；對(duì)于術(shù)前臨床（查體或超聲）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的甲狀腺微小癌，行患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)+同側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，共5例；甲狀腺腫瘤直徑大于1 cm、侵出甲狀腺被膜、術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大且可疑者，行患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切+同側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃，共17例；喉返神經(jīng)受侵犯者有1例先行同側(cè)及峽部切除、對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，見圖1所示，二期行同側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4例雙側(cè)甲狀腺癌患者術(shù)中行甲狀腺全切加一側(cè)改良性頸部淋巴結(jié)清掃3例，甲狀腺全切加雙側(cè)改良頸部淋巴結(jié)清掃1例；所有患者術(shù)后均口服左旋甲狀腺素片治療，并根據(jù)TSH值調(diào)整劑量。

1.4術(shù)后病理類型

單側(cè)甲狀腺腫瘤患者中乳頭狀癌133例，濾泡癌5例，濾泡型乳頭狀癌3例，髓樣癌3例，混合型髓樣濾泡癌2例，未分化癌3例，甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴瘤2例，肉瘤樣癌1例，甲狀腺間葉組織腫瘤2例。雙側(cè)甲狀腺癌中有2例為雙側(cè)乳頭狀癌；1例左側(cè)髓樣癌，右側(cè)乳頭狀癌；1例左側(cè)未分化癌，右側(cè)濾泡癌。甲狀腺乳頭狀癌占86.1%，低于向俊等報(bào)道的92.8%[2]，高于文獻(xiàn)報(bào)道的70%～80%[3，4]。

2 結(jié)果

手術(shù)病例中除術(shù)前5例聲音嘶啞外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)分支受侵犯切除分支1例（圖1箭頭所指）；損傷或切除甲狀旁腺致術(shù)后四肢抽搐5例，經(jīng)補(bǔ)鈣等治療后好轉(zhuǎn)；損傷胸導(dǎo)管致乳糜漏2例，經(jīng)負(fù)壓吸引保守治愈；術(shù)后皮下積液7例，經(jīng)多次抽吸后消失。本組病例隨訪5～37個(gè)月，兩例未分化癌患者于13及27個(gè)月死于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。131例分化型甲狀腺癌行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃者，術(shù)后6～13個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)3例頸部淋巴結(jié)腫大，加做患側(cè)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)均為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3討論

甲狀腺癌在臨床并不多見，約占全部惡性腫瘤的1%，但在內(nèi)分泌系統(tǒng)中，它是最常見的惡性腫瘤，也是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤之一[5]。近年來因開展定期體檢，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高。甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤之一。在美國甲狀腺癌發(fā)病率的增加主要?dú)w因于甲狀腺微小癌的增多，這得益于超聲成像設(shè)備及技術(shù)的不斷進(jìn)步。由于甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤有一定難度。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺癌診斷有了很大發(fā)展。其中超聲成像是診斷甲狀腺癌最重要的方法，診斷準(zhǔn)確率為74%～82%，近年來加上超聲造影技術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。另外隨著健康查體在我國的不斷推廣，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)把甲狀腺超聲檢查納入健康查體項(xiàng)目之一，這也是微小甲狀腺癌（直徑小于1 cm）檢出率逐年增加的原因之一。

甲狀腺超聲檢查及超聲造影對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)往往具有以下特征：①單發(fā)結(jié)節(jié)；②低回聲結(jié)節(jié)，中等回聲、高回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性依次減少；③結(jié)節(jié)周邊沒有完整的暈；④結(jié)節(jié)邊界不清或不規(guī)則；⑤結(jié)節(jié)內(nèi)有針尖樣或砂粒體樣微鈣化，呈散在或簇狀分布；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部為豐富、雜亂分布的血流信號(hào)，周邊有或沒有血流信號(hào)；⑦超聲造影可動(dòng)態(tài)觀察腫塊的增強(qiáng)情況，對(duì)鑒別良惡性腫瘤很有意義。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，造影劑“向心性進(jìn)”、“離心性退”。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化及微鈣化是診斷甲狀腺癌的良好指標(biāo)，對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化特別是微鈣化患者，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的可能，建議超聲造影檢查進(jìn)一步明確。然而超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化診斷甲狀腺癌的靈敏度較低，因此單純以鈣化并不能可靠地區(qū)分甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，故超聲檢查無鈣化者尚需注意結(jié)合其他相關(guān)病史與指標(biāo)（如超聲描述結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰、內(nèi)部回聲不均、縱橫比>1、血流信號(hào)豐富、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、細(xì)針穿刺活組織檢查等），以免漏診甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

甲狀腺癌的手術(shù)方式現(xiàn)在逐漸趨于規(guī)范，除了美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2009年版[6]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）2010版外[7]，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)2011年首次發(fā)表了分化型甲狀腺癌診治指南[8]。對(duì)于腫瘤直徑大于1cm、侵犯出甲狀腺外科被膜者或術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大并可疑轉(zhuǎn)移者，常規(guī)行同側(cè)甲狀腺全切、峽部切除、對(duì)側(cè)次全切除+同側(cè)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但對(duì)于甲狀腺微小癌的術(shù)式有爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌為低度惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生晚且慢，主張對(duì)于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)周圍（Ⅰ～Ⅵ區(qū)）腫大淋巴結(jié)者同側(cè)甲狀腺全切、峽部切就可，術(shù)后根據(jù)隨訪情況，若出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大再行改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。但此術(shù)式的缺點(diǎn)是術(shù)后可引起淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，有時(shí)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別，給術(shù)者是否二次行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的判斷帶來難度。ATA 新版《指南》[6]指出，腺葉切除只適用于腫瘤最大徑<1 cm、低危組、單一病灶以及腫瘤局限于腺體內(nèi)且無頭頸部放射線接觸史和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC。對(duì)于頸淋巴結(jié)不腫大的PTMC，常規(guī)或預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)均無必要。但被稱為前哨淋巴結(jié)的中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)，具有較高的早期轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。因此，不論有無淋巴結(jié)腫大，均應(yīng)常規(guī)行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，如已有被膜侵犯，應(yīng)同時(shí)清掃同側(cè)頸深組淋巴結(jié)。本研究中，131例分化型甲狀腺微小癌中，均在腺葉切除的同時(shí)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率19.8%（26/131）與文獻(xiàn)[10，11]報(bào)道相符。乳頭狀甲狀腺癌最容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在病變?cè)缙?，也可以出現(xiàn)在病變后期。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)作為甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。對(duì)于乳頭狀甲狀腺癌首次手術(shù)治療時(shí)，進(jìn)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，能夠大幅增加病灶清掃的徹底性，而且，分化型甲狀腺癌的病情進(jìn)展緩慢，術(shù)后即使出現(xiàn)其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有相應(yīng)的手術(shù)機(jī)會(huì)；對(duì)于乳頭狀甲狀腺癌首次手術(shù)沒有清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，進(jìn)行二次清掃時(shí)，由于局部組織的粘連、水腫，導(dǎo)致喉返神經(jīng)的顯露不夠充分，很大程度上影響淋巴結(jié)清掃的徹底性，也增加了喉返神經(jīng)的損傷率。雖然與傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍相對(duì)縮小，但是其臨床療效還是比較理想的，另外，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)部分受侵，應(yīng)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡量保留正常神經(jīng)纖維。本研究中，沒有一例患者出現(xiàn)飲水嗆咳等喉上神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均隨訪4 年，3例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二次行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，也證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，對(duì)于分化型甲狀腺癌微小癌患者，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，給予Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行相應(yīng)治療，取得了較好的臨床療效。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，即使在隨訪期間側(cè)頸區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再實(shí)施改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，也可避免再次手術(shù)時(shí)因瘢痕反應(yīng)而致喉返神經(jīng)損傷[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程英. 21 例甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學(xué)分析[J]. 江西醫(yī)藥，2010，45（9）：929-931.

[2] 向俊，吳毅. 甲狀腺癌診治新特點(diǎn)（附572例臨床分析）[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28（5）：366.

[3] 李穎，江新昌，譚郁彬，等. 甲狀腺惡性腫瘤病理診斷率的變化-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院27年病理資料分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（2）：105-109.

[4] Farahati J，Geling M，Mader U，et al. Changing trends of incidence and prognosis of thyroid carcinoma in lower Franconia Germany，from 1981 to 1995[J]. Thyroid，2004， 14（2）：141-147.

[5] Yu GP，Li JC，Branovan D，et al. Thyroid cancer incidence and survival in the national cancer institute surveillance，epidemiology，and end results race/ethnicity groups[J]. Thyroid，2010，20（5）：465-473.

[6] American Thyroid Association （ATA） Guidelines Taskforce onThyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，CooperDS， Doherty GM， et al. Revised American Thyroid Associationmanagement guidelines for patients thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[7] Pacini F，Caotagna MG，Brith L，et al. Thyroid cancer：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J]. Ann Oncol，2010，21（suppl5）：214-219.

[8] 中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì). 分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2011，31（10）：908-914.

[9] Ardito G， Revelli L，Tosti F，et al. Surgery of diffenmtialed thyroid carcinoma，lymph node metastases and locoregional recurrence[J]. Rays，2000，25（1）：199-206.

[10] Caron NR，Clark OH. Papillary thyroid cancer：Surgical management of lymph node metastases[J]. Curt Treat Optlom Oncol，2005，6：311-322.

[11] Borel AL，Boizel R，F(xiàn)aure P，et al. Significance of low levels of thyroglobulin in fine needle aspirates from cervical lymphnodes of patients with a history of differentiated thyroid cancer[J]. Eur J Endocri-nol，2008，158（2）：691-698.

[12] 吳毅. 分化性甲狀腺癌外科治療的有關(guān)問題[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2004，24（10）：577-579.

（收稿日期：2014-12-11）