仰漾 許小鳳

隨著輔助生殖技術(shù)的日益成熟，促排卵治療及體外受精一胚胎移植（IVF-ET）等已成為越來越多不孕患者的有效選擇。然而，促排卵藥物如克羅米芬（CC）、絨毛膜促性腺激素（hCG）、絕經(jīng)婦女尿促性腺激素（HMG）等的應(yīng)用，?？梢l(fā)卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），導(dǎo)致多個卵泡發(fā)育，出現(xiàn)卵巢增大、雌激素水平過高、毛細血管通透性增加、血液濃縮等病理改變；患者臨床出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心、嘔吐、腹水胸水、胸悶不適，甚者出現(xiàn)少尿無尿、呼吸困難、凝血功能障礙等，嚴重者危及生命。據(jù)報道，在促排卵治療及IVF-ET過程中，OHSS的發(fā)生率為23.3%，其中重度OHSS的發(fā)生率為0.008%~10%[1]。鑒于此，筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，對OHSS的中西醫(yī)病因及發(fā)病機制、臨床癥狀及分類、治療、預(yù)后及預(yù)防的體會作一總結(jié)，拋磚引玉，以期尋求中西醫(yī)結(jié)合診治OHSS的有效措施。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)病因病機 祖國醫(yī)學(xué)無卵巢過度刺激綜合征的記載，然結(jié)合臨床胸腹腔積液、卵巢增大等體征，可歸屬于中醫(yī)“子腫”、“臌脹”“癥瘕”等范疇，病變涉及肺、脾、腎、肝等臟腑。筆者近年來通過一定病例的臨床觀察及病癥分析，發(fā)現(xiàn)OHSS的中醫(yī)病理機制主要是在脾腎陽虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致水飲停滯，或兼有氣滯血瘀。中醫(yī)學(xué)認為，“腎藏精，主生長發(fā)育與生殖”、“腎為先天之本”。宋代《圣濟總錄》曰：“婦女所以無子，沖任不足，腎氣虛寒也?！奔磸娬{(diào)腎虛在不孕癥病理過程中的主導(dǎo)作用。腎藏精主生殖，卵泡的生長、妊娠的維持等生殖機能都靠腎精的滋養(yǎng)濡化、腎陽的促進推動作用，卵泡發(fā)育、卵子質(zhì)量與腎精盛虧、腎氣強弱最為密切。由于超促排卵藥的應(yīng)用，短時間內(nèi)有多個卵泡同時成熟，這勢必會耗損大量腎精。復(fù)又感受寒邪或久病耗氣損傷脾腎之陽氣，脾虛陽氣不足，脾陽虛衰，運化失職，陽虛水濕不化，表現(xiàn)為水飲內(nèi)停，造成腹水、胸水。大量血漿外滲到組織中，血容量減少，則為陰血虧虛；血液黏稠，甚至血栓形成，是為瘀血。瘀血、水飲阻滯，氣機不利，氣滯腹中則腹脹、胸悶；升降失常，清濁相干，則惡心、大便稀薄；影響脾運化則納差。水飲內(nèi)停，膀胱氣化失常，則小便不利。痰瘀阻滯胞宮，則有卵巢增大，形成癥瘕。

綜述所述，OHSS病機較為復(fù)雜，是在脾腎陽虛的病理基礎(chǔ)上引發(fā)的水飲內(nèi)停，或兼有氣滯血瘀。

1.2 西醫(yī)病因病機 目前認為，OHSS病因分兩個階段論述。早期為外源性hCG所致，晚期為妊娠分泌的hCG所致。在各種促排卵藥物使用后，多個卵泡同時發(fā)育，特征性表現(xiàn)是卵巢囊性增大，毛細血管通透性增加，以致體液從血管內(nèi)漏入血管間隙，結(jié)果一方面使血容量減少；另一方面產(chǎn)生水腫、腹水和心包積液，造成心臟及肝腎功能的損害，如不及時控制則會產(chǎn)生血栓栓塞，嚴重者可以危及生命[2]。與OHSS有關(guān)的高危因素主要有：（1）卵巢對促排卵藥物高度敏感，常見于多囊卵巢綜合征患者及年輕（年齡<35歲）瘦小者；（2）使用絨毛膜促性腺激素（hCG）促排卵或維持妊娠黃體；（3）早孕期的內(nèi)源性hCG分泌；（4）既往有OHSS病史者。此外，也有文獻[1]報道在自然妊娠、葡萄胎、絨毛膜上皮癌及多胎妊娠時亦有發(fā)生OHSS者。

2 臨床癥狀及分類

為了指導(dǎo)治療及評估預(yù)后，目前臨床常將卵巢過度刺激綜合征分為輕、中、重3度[3]。（1）輕度：卵巢直徑<5 cm，卵泡數(shù)不少于10個，雌二醇（E2）水平至少在1500 pg/mL以上，可有腹脹和不適。（2）中度：卵巢直徑5~10 cm，E2至少升高達3000 pg/mL，可有惡心、嘔吐和腹脹、腹痛等胃腸道癥狀，中等量腹水少于115 mL。（3）重度：卵巢直徑大于10 cm，超聲或臨床證實大量腹水和/或胸水，可有體重增加、少尿、呼吸困難，繼發(fā)水電解質(zhì)失衡，血液濃縮引起的高凝狀態(tài)，肝腎功能損害，危及生命。

3 治療

3.1 中醫(yī)藥治療 鑒于OHSS病機以脾腎陽虛為本，水飲停滯為標，或兼有氣滯血瘀。因此，標本兼治，溫陽健脾利水當(dāng)為本病的基本治法。根據(jù)其有孕未孕，分而論治。

3.1.1 未孕期 治以溫陽行氣、健脾利水，苓桂術(shù)甘湯加味。筆者的臨床經(jīng)驗方選藥：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、豬苓、澤瀉、白術(shù)、生黃芪、丹參、車前子、桔梗。同時，又當(dāng)結(jié)合兼證的不同而輔以活血化瘀、消瘕散結(jié)法，藥物可酌加：枳殼、赤芍、桃仁、紅花等。并可同時配合針灸治療，取穴：中極、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太沖等。

3.1.2 已孕期 若合并妊娠，則用藥勿損傷胎兒，治病與安胎并舉。治以益腎安胎，健脾利水，壽胎丸加味。筆者的臨床經(jīng)驗方選藥：生黃芪、炒白術(shù)、炒白芍、桑寄生、菟絲子、川斷、苧麻根、鉤藤、炒黃芩、淡竹葉、生甘草、砂仁、蘇梗、桔梗。

3.2 西醫(yī)治療 因本病是自限性疾病，可以自然緩解，大部分OHSS患者為輕度，只需觀察隨診，不至于對患者產(chǎn)生嚴重繼發(fā)性損害，中、重度者應(yīng)住院治療。治療目的是及時擴容，改善微循環(huán)，維持尿量，解除胸腹水的壓迫癥狀，出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、肝腎功能異常時給予相應(yīng)處理。筆者在臨床多例病例中總結(jié)，如輕中度OHSS患者合并妊娠，則要預(yù)測到其妊娠早期病情可能會進一步加重，應(yīng)住院觀察監(jiān)測病情變化較為安全。

3.2.1 輕度 不需要藥物治療，鼓勵患者多飲水、多排尿，多進食高蛋白飲食，適當(dāng)限制活動，可3~7 d復(fù)查B超等。

3.2.2 中度 臥床休息，適量進水和補充體液，盡早確診妊娠，密切觀察病情變化，短期復(fù)查盆腔彩超及血常規(guī)，對于病情有加重傾向的患者及早給予擴容和白蛋白治療。

3.2.3 重度 應(yīng)當(dāng)住院治療，防止嚴重的并發(fā)癥。包括以下幾個方面。

3.2.3.1 一般處理 嚴密觀察病情，密切觀察和記錄患者的呼吸、脈搏、血壓和意識等生命體征，尤其注意觀察有無胸悶、氣急、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛及全身水腫情況。每天測量患者體重和腹圍變化。準確記錄24 h出入量，特別是尿量。每天檢測血電解質(zhì)水平、肝腎功能、紅細胞壓積、凝血機制等各項生化指標。5~7 d復(fù)查B超檢查卵巢大小及胸、腹水情況，并盡早排除異位妊娠?；颊吲P床休息，禁止盆腔檢查，避免重壓及劇烈活動，以免增大的卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂，并囑患者適當(dāng)活動下肢，避免血栓形成[4-5]。

3.2.3.2 擴容 包括晶體液和膠體液的擴容。補充液體，維持有效血容量，防止血液濃縮及腎衰，保持水電解質(zhì)平衡。筆者在臨床上多采用白蛋白、低分子右旋糖酐、賀斯液為主，先以白蛋白糾正低蛋白血癥，后用低分子右旋酐、賀斯液糾正低血容量，保持有效血容量，改善血液濃縮和高凝狀態(tài)。根據(jù)患者的飲食及尿量決定補液量，一般液體補充每天1000~1500 mL左右，每天靜脈滴注白蛋白10~20 g，如患者胃納不佳，可適當(dāng)增加補液及腸外營養(yǎng)[6-7]。合并酸中毒者可給予5%碳酸氫鈉250 mL靜滴糾正[8]。

3.2.3.3 其他 對腹水、胸腔積液致使患者腹脹、胸悶難忍或呼吸困難時，可在B超引導(dǎo)下行穿刺抽吸胸腔積液、腹水，以緩解癥狀。據(jù)報道，對重度OHSS患者出現(xiàn)少尿甚至無尿，低血容量休克時，如擴容效果不佳可給多巴胺20 mg加入5%葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注，能有效擴張腎小動脈，增加腎灌注量，以增加尿量，減少血液濃縮狀態(tài)，對促進病情恢復(fù)、縮短病程有很好的效果[9-10]。并需囑患者適當(dāng)活動四肢，預(yù)防血栓形成。其他對癥處理：如尿少者可適當(dāng)利尿，以防止腎功能衰竭的發(fā)生。嚴重者可減胎或終止妊娠等[11-15]。

4 預(yù)后及預(yù)防

OHSS的病機是多重的，而且各個病機之間相互聯(lián)系、相互影響。臨證時必須審因論治，謹守病機，各司其屬。本病是一種自限性疾病，若合并妊娠，則用藥勿損傷胎元，并應(yīng)預(yù)計到在孕早期可能出現(xiàn)病情的加重，應(yīng)與患者充分溝通，并加強情志調(diào)節(jié)[16]?？傊盟帒?yīng)根據(jù)臨床證候的變化辨證論治，靈活化裁，謹防教條化、一刀切。并且在臨床上要注重預(yù)防本病的發(fā)生，使用促排卵藥物前須患者及家屬充分溝通可能出現(xiàn)的風(fēng)險與副作用，得到其理解。筆者根據(jù)西醫(yī)對此病的發(fā)病機制，在臨床上對本病的高危人群制定個體化促排卵方案，采取預(yù)防性措施。如在促排卵周期前確認OHSS發(fā)生的高危因素，如年齡<30歲、PCOS、過敏體質(zhì)等；如在促排卵周期中嚴格掌握hCG禁忌證，超聲監(jiān)測雙側(cè)卵巢大小及卵泡個數(shù)來決定是否注射hCG，當(dāng)出現(xiàn)以下情況放棄hCG促排卵：（1）3個以上直徑≥16 mm和/或5個直徑≥11 mm的卵泡。（2）4個或更多直徑>14 mm卵泡。（3）10個直徑>10 mm卵泡。（4）E2>1000 pg/mL；如減少hCG用量，或者結(jié)合中藥活血化瘀藥口服、外敷以及針灸促進卵泡排出；如胚胎移植前出現(xiàn)OHSS癥狀，則應(yīng)將所有胚胎冷凍，暫不作新鮮胚胎移植；早期采取不注射hCG而直接取卵的方案，采取重組的LH誘發(fā)排卵較HCG明顯減少OHSS的發(fā)生[5]。以上預(yù)防措施在減少發(fā)病率方面是成功的，但仍不能完全避免。在治療上，應(yīng)當(dāng)通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，利用中醫(yī)整體觀的思維特點，司外揣內(nèi)、審證求因的診察方法，辨證施治的診療特點，整體調(diào)控、多靶點調(diào)節(jié)的治療方式，取長補短，早期預(yù)防，改善體質(zhì)，及時治療，防止嚴重并發(fā)癥，為OHSS的防治提供另一個嶄新的天地。

5 驗案舉例

患者女性，25歲，2013年9月因不孕癥在本院門診調(diào)經(jīng)促孕，末次月經(jīng)2013年12月5日，月經(jīng)第5天予克羅米芬每晚1粒，共5 d，12月16日-12月23日予尿促性素、絨促性素肌注及中藥調(diào)經(jīng)促孕。2014年1月3日患者小腹脹痛，呼吸困難伴咳嗽，陰道少量出血，舌淡，苔薄，脈沉滑。1月3日B超：ROV 148 mm×91 mm×75 mm，LOV 87 mm×70 mm×53 mm，內(nèi)膜16 mm，盆腔積液20 mm，下腹腔積液38 mm。血 E23000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 206.21 mIU/mL。中醫(yī)診斷：（1）鼓脹（脾腎陽虛）；（2）胎動不安（腎氣虧虛）；西醫(yī)診斷：（1）卵巢過度刺激綜合征-重度；（2）先兆流產(chǎn)？異位妊娠待排。病機分析：患者脾腎陽虛，病延及腎，腎火虛衰，無力溫助脾陽，蒸化水濕，氣化不利，致陽虛水盛，水濕內(nèi)聚，氣機阻滯，故為脾腎陽虛之征。治法當(dāng)以補腎健脾為主，方以壽胎丸加減：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，桑寄生10 g，菟絲子10 g，苧麻根30 g，鉤藤10 g，炒黃芩20 g，淡竹葉10 g，生甘草10 g，砂仁3 g，蘇梗10 g，桔梗6 g，生地黃10 g，水煎服，每日1劑。西醫(yī)治療輔以每天靜滴低分子右旋糖酐500 mL，人血白蛋白10 g。

1月8日患者小腹脹痛，進食后突發(fā)咳嗽，無胸悶、氣急，無發(fā)熱惡寒，無腰酸，無惡心嘔吐，納可，二便調(diào)，生命體征平穩(wěn)，血尿常規(guī)及血凝常規(guī)基本正常，血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 1680.88 mIU/mL。B 超：ROV 110 mm×65 mm，LOV 105 mm×83 mm，內(nèi)膜15 mm，盆腔積液20 mm，腹盆腔積液（左右下腹腔髂窩分別見最大深度約17 mm、34 mm暗區(qū)），雙側(cè)胸腔積液（左右胸腔分別見深度約54 mm、81 mm液性暗區(qū)）。考慮患者濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，而致咳嗽。治療當(dāng)以宣肺止咳，化濕祛痰為主，方選二陳平胃散加減：白前10 g，炙紫苑10 g，炙百部10 g，炒白術(shù)10 g，制半夏10 g，陳皮5 g，黃芩20 g，蒲公英30 g，桔梗6 g，生甘草10 g，水煎服。西醫(yī)加予持續(xù)低流量吸氧。

1月13日患者無明顯腹痛，偶感腰酸，咳嗽偶作，余無不適，舌淡，苔薄，脈沉滑。血常規(guī)及血凝常規(guī)基本正常，肝功能示谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 7393.36 mIU/mL。B超：宮內(nèi)雙胎妊娠可能，孕囊6.5 mm×5 mm×6 mm，5.8 mm×4.1 mm×4.3 mm，雙側(cè)卵巢大小和前相仿，腹盆腔積液及雙側(cè)胸腔積液未見增加。患者腹脹較前緩解，咳嗽好轉(zhuǎn)，繼予上方口服。

1月20日患者無明顯腹痛，無咳嗽，無陰道出血，無胸悶、氣急，無發(fā)熱惡寒，無腰酸，無惡心嘔吐，納可，二便調(diào)，血常規(guī)及血凝常規(guī)基本正常，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 23 806 mIU/ml。B超：宮內(nèi)早孕（三胎妊娠可能），雙側(cè)卵巢較前稍縮小，盆腔微量積液，雙側(cè)胸腔積液較前減少?；颊吒姑浘徑?，繼予中藥補腎健脾、化濕祛痰劑口服，停用人血白蛋白及低分子右旋糖酐。

1月28日患者無明顯腹痛，無咳嗽，無陰道出血，無胸悶、氣急，無發(fā)熱惡寒，無腰酸，無惡心嘔吐，納可，二便調(diào)。血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 95 972 mIU/mL。B超：宮內(nèi)早孕（三胎均存活），ROV 76 mm×44 mm，LOV 87mm×51 mm，盆腔少量積液11 mm?；颊邿o腹脹緩解，腹腔及胸腔積液已消退。行減胎術(shù)，術(shù)后雙胎存活，繼予中藥補腎健脾劑口服。

2月11日患者無腹痛，無咳嗽，無陰道出血，無胸悶、氣急，無發(fā)熱惡寒，無腰酸，無惡心嘔吐，納可，二便調(diào)。血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/ml，hCG>200 000 mIU/mL。B超：宮內(nèi)早孕，雙胎存活，另一小型囊性灶24 mm×7 mm（萎縮孕囊可能），雙附件區(qū)未見明顯包塊。患者癥狀以緩解，腹腔及胸腔積液已消退，雙側(cè)卵巢恢復(fù)正常大小。減胎術(shù)后雙胎存活，治療有效，預(yù)后佳，予出院。

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