施曉華等

【摘要】 目的：探討宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果。方法：收集本院2009年5月-2013年5月因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術(shù)者218例。根據(jù)患者患病情況選擇手術(shù)方式，術(shù)后隨訪2～12個月，觀察療效。結(jié)果：手術(shù)均明確為內(nèi)膜息肉。手術(shù)方式：單純息肉切除89例，息肉切除+淺層內(nèi)膜切除29例，息肉切除+內(nèi)膜切除73例，息肉切除+內(nèi)膜剝除27例。158例月經(jīng)紊亂者術(shù)后99例月經(jīng)血量較術(shù)前減少，43例轉(zhuǎn)為點滴狀出血，16例導(dǎo)致閉經(jīng)。48例術(shù)前輕、中度貧血患者，術(shù)后1～3月血紅蛋白恢復(fù)正常，重度貧血者同期轉(zhuǎn)為輕度。17例痛經(jīng)患者術(shù)后6例癥狀消失，9例緩解，2例無改善。10例不孕癥患者術(shù)后3例妊娠。27例絕經(jīng)后手術(shù)者均未再異常出血。結(jié)論：宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉安全有效。手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者癥狀、病理類型、年齡和生育等個體需求加以調(diào)整，只有采用合適的方案才能達(dá)到滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉； 息肉； 宮腔鏡手術(shù)； 異常子宮出血

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of hysteroscopy operation in the treatment of endometrial polyps. Method： The Information was gathered from May 2009 to May 2013 line for endometrial polyps hysteroscopy surgery in 218 cases. According to the patientsconditions， the appropriate operations were selected. Postoperative follow-up duration was 2-12 months. The treatment effects of the two groups were compared. Result： Patients with endometrial polyps were confirmed by surgery. 89 cases were treated with polyps resection alone， 29 cases were treated with polyps resection plus shallow endarterectomy， 73 cases were treated with the polyp resection and endometrial resection， 27 cases were treated with endometrial polyps resection plus endometrial ablation. The menstrual blood volume decreased in 107 cases of the total 158 cases of menstrual disorders after operative， 43 cases were getting into guttata bleeding， 16 cases were amenorrhea. After operative 1-3 months the hemoglobin returned to normal in 48 patients with mild and moderate anemia， the severe anemia during returned to mild at the same period. Of the total 17 dysmenorrhea patients the symptoms disappeared in 6 cases in postoperative， 9 cases were relieved， 2 cases were not improvement. Pregnancy was seen in 3 cases of the total 10 cases of infertility patients after operative. 27 cases had not been subject to abnormal bleeding after menopause. Conclusion： As the treatment of endometrial polyps. Hysteroscopic is safe and effective. While the operation scheme should be based on symptoms， pathology type， age， and fertility， and try to adjust the individual demand.Appropriate scheme can achieve satisfactory therapeutic effect.

【Key words】 Endometrial polyps； Polyps； Hysteroscopy operation； Abnormal uterine bleeding

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Yueqing， Yueqing 325600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.053

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病與多發(fā)病，常表現(xiàn)為經(jīng)量增多和/或不規(guī)則出血，亦有少部分患者無明顯癥狀。其形態(tài)多樣，部分息肉伴隨月經(jīng)周期性改變，超聲檢查漏診率較高[1]。因此常有部分子宮內(nèi)膜息肉患者誤診為功能失調(diào)性子宮出血加以治療，結(jié)果療效欠佳或無效[2]。由于宮腔鏡利用人體自然腔道進(jìn)行可視化操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，自上世紀(jì)80年代引進(jìn)以來逐漸在婦產(chǎn)科診療中得到廣泛應(yīng)用[3]。采用宮腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉，不僅診斷正確率高，而且在腔鏡監(jiān)視下可完整摘除息肉而不破壞周圍正常內(nèi)膜，摒棄了傳統(tǒng)刮宮治療的盲目性，已成為首選方法[4]。近年本院推行子宮內(nèi)膜息肉采用宮腔鏡規(guī)范診治，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月-2013年5月因子宮內(nèi)膜息肉于本院行宮腔鏡手術(shù)患者218例，年齡26～73歲，平均（45.2±9.1）歲，隨訪時間2～12個月，平均（6±2）個月。218例中，絕經(jīng)后患者27例，其中8例無癥狀，19例陰道不規(guī)則出血；生育年齡患者191例，其中32例無癥狀，其余月經(jīng)紊亂158例（月經(jīng)過多124例，周期紊亂40例）；貧血48例（輕度貧血34例，中度貧血12例，重度貧血2例）；痛經(jīng)17例；不孕癥10例（原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕4例）。手術(shù)指征為：（1）超聲檢查提示內(nèi)膜息肉或內(nèi)膜回聲紊亂、宮腔異?；芈暎唬?）久治不愈的異常子宮出血；（3）不孕癥[5]。

1.2 方法

1.2.1 器械與設(shè)備 手術(shù)器械采用4.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡及24F可旋轉(zhuǎn)電切鏡，其他包括膨?qū)m儀、冷光源等均購自上海金寶隆光纖電子有限公司。膨?qū)m液為5%葡萄糖液。

1.2.2 手術(shù)方法 靜脈麻醉達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，持Hegar擴(kuò)張條順序擴(kuò)張宮頸管至9.5～10號，置入手術(shù)鏡。調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力13～16 KPa，電切功率60 W。宮腔鏡檢查宮腔，明確內(nèi)膜息肉診斷后，直視下導(dǎo)入環(huán)狀雙極電切器斷離息肉基底部，完整切除息肉；多發(fā)息肉和息肉樣增生者行息肉+內(nèi)膜切除術(shù)，切面略微顯露平滑肌組織即可，達(dá)到切除內(nèi)膜功能層、基底層和少量淺肌層（2～3 mm）目的；若患者需保留生育功能，則行診刮術(shù)去除內(nèi)膜功能層并以宮腔鏡監(jiān)視診刮宮腔是否達(dá)到要求。絕經(jīng)后患者息肉切除后可同時行內(nèi)膜剝除，破壞內(nèi)膜功能層和基底層[6]，方法為采用滾球電極電凝宮腔1～2圈，以內(nèi)膜外觀微黃至蒼白色為達(dá)到要求。218例中，單純息肉切除89例，息肉切除+淺層內(nèi)膜切除29例，息肉切除+內(nèi)膜切除73例，息肉切除+內(nèi)膜剝除27例。

1.3 療效判斷 手術(shù)后第1、3、6月行門診隨訪，月經(jīng)紊亂者在術(shù)前和術(shù)后分別填寫月經(jīng)失血圖[7]，通過評分法估計月經(jīng)血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間7～20 min，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。218例宮腔鏡下均明確診斷為內(nèi)膜息肉，多數(shù)為有蒂贅生物，呈圓球狀或長圓形，表面光滑，灰白至淡紅色與周圍內(nèi)膜顏色相近。其中單發(fā)136例，多發(fā)82例。息肉合并子宮黏膜下肌瘤14例，息肉合并宮腔粘連3例，息肉合并子宮縱隔1例。息肉及周邊內(nèi)膜呈增生反應(yīng)者95例，簡單型增生過長52例，不規(guī)則增生反應(yīng)17例，萎縮反應(yīng)15例，分泌反應(yīng)者21例，分泌反應(yīng)不同步9例，復(fù)雜型增生過長7例，復(fù)雜不典型2例。

所有患者術(shù)前、術(shù)后均填寫月經(jīng)失血圖并評分，術(shù)后有5例失訪。結(jié)果術(shù)前評分40～654分，平均（326±162）分，術(shù)后評分0～71分，平均（20±18）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后經(jīng)量減少107例（49.1%），顯著減少至陰道點滴狀出血43例（19.7%），閉經(jīng)16例（7.3%）。原48例貧血患者經(jīng)手術(shù)治療，35例術(shù)后1個月血紅蛋白恢復(fù)正常，其余13例術(shù)后3個月隨訪血紅蛋白亦正常范圍。17例痛經(jīng)者有6例痛經(jīng)消失，9例癥狀緩解，2例無改善，后病理證實為子宮腺肌病。10例不孕患者1例內(nèi)膜為復(fù)雜型增生過長，3例簡單型增生過長，予術(shù)后服用孕酮或調(diào)經(jīng)治療，停藥2個月內(nèi)膜病理檢查已正常。目前已有3例妊娠。27例絕經(jīng)后患者1例為復(fù)雜不典型增生，1例為復(fù)雜型增生過長。前者予住院全子宮切除術(shù)治療，預(yù)后好；后者系乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬4年，予暫停藥3個月后再次診刮病理結(jié)果正常。其余術(shù)后隨訪半年，未再出現(xiàn)異常出血。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于青春期后任何年齡[8]，其形成機(jī)理主要有3種：（1）局部內(nèi)膜對雌孕激素反應(yīng)異?；?qū)υ屑に厝狈Ψ磻?yīng)形成的局限性過度增生，與持續(xù)雌激素刺激有關(guān)，因此多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的不規(guī)則增生或增生過長，而其周圍內(nèi)膜形態(tài)正常。功能失調(diào)性子宮出血其子宮內(nèi)膜多為普遍性增生，無明顯局限性增殖，與內(nèi)膜息肉增生不同。（2）子宮內(nèi)膜不同部位雌激素受體含量存在差異，導(dǎo)致對雌激素反應(yīng)呈現(xiàn)差異和不同步。受體多的部位內(nèi)膜間質(zhì)和腺體增生明顯，受體偏少的部位內(nèi)膜發(fā)育較慢，形成息肉。常見于更年期子宮內(nèi)膜，由于局限性老化，可使其對雌孕激素反應(yīng)不正常。另外，形成的內(nèi)膜息肉因間質(zhì)纖維化又可以影響其對激素的反應(yīng)促進(jìn)息肉生長。（3）外源性雌激素刺激作用[9]。

子宮內(nèi)膜息肉臨床癥狀多為經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)則、異常陰道出血等，亦有無癥狀者體檢發(fā)現(xiàn)或以不孕癥就診發(fā)現(xiàn)。既往傳統(tǒng)治療辦法是采用診刮術(shù)，即憑操作者主觀經(jīng)驗和手感對宮腔進(jìn)行反復(fù)搔刮，起到去除息肉病灶同時明確診斷的效果，對多次治療無效者行子宮切除術(shù)[10]。而宮腔鏡屬微創(chuàng)手術(shù)，不僅可清晰探查息肉，刮宮或切除息肉時不會遺漏，相對傳統(tǒng)治療大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和針對性。有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%，假陽性率為16.67%[11]，而且由于是直視操作并有局部放大作用，其區(qū)分良惡性病變的能力也大大高于B超，因此已成為子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)療法最佳選擇。

筆者認(rèn)為對于無生育要求的患者除切除息肉外，應(yīng)同時切除或破壞息肉周邊的內(nèi)膜至基底層防止息肉的復(fù)發(fā)；對有生育要求的患者可行單純切除息肉術(shù)再行隨訪，并且因為切除息肉而使內(nèi)膜層重新修復(fù)平整，消除了影響孕卵著床的因素，可促進(jìn)部分不孕癥患者因此受孕[12]。本組中10例不孕患者手術(shù)后有3例妊娠也證實了這一結(jié)論。

絕經(jīng)后婦女易出現(xiàn)無癥狀息肉[13-14]，常為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。唐華棟等[15]報道，育齡患者息肉惡變率僅為4.8%，但絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉患者惡變風(fēng)險增加可增加至32%，故對絕經(jīng)后無癥狀的息肉，一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)積極治療。長期服用他莫昔芬的乳腺癌患者，由于其弱雌激素作用易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生以致發(fā)生子宮內(nèi)膜腺癌。本組1例即是服用他莫昔芬4年致息肉腺體復(fù)雜型增生。故對此類患者應(yīng)進(jìn)行定期行B超監(jiān)測和（或）宮腔鏡檢查。

宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉具有十分肯定的臨床應(yīng)用價值，但也應(yīng)清楚地看到其手術(shù)禁忌。2012年刊發(fā)的《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》是現(xiàn)階段內(nèi)鏡技術(shù)臨床實踐與相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的總結(jié)，標(biāo)志著國內(nèi)婦科內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)入了新的發(fā)展階段，將對婦科臨床工作起到綱領(lǐng)性的指導(dǎo)作用。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉安全有效。在治療過程中手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者癥狀、病理類型、年齡和生育等個體需求加以調(diào)整，采用合適的方案從而達(dá)到滿意的治療效果。

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（收稿日期：2014-02-14） （本文編輯：郎威）