曾靜賢，徐曉瑩 (中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科， 廣州 510120)

PBL(problem-based learning)教學(xué)法即問題為主導(dǎo)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的、真實的問題背景中，鼓勵學(xué)生查閱文獻、收集資料、分組討論、積極發(fā)言，最后由教師進行總結(jié)。因此如何設(shè)置問題是該教學(xué)法的關(guān)鍵［1，2］。在臨床麻醉的PBL教學(xué)過程中以病例為主導(dǎo)，在病例的基礎(chǔ)上提出問題，進行教學(xué)嘗試，擬鍛煉麻醉醫(yī)學(xué)生的理論、臨床實踐和組織協(xié)助能力，從而提高PBL教學(xué)法在麻醉學(xué)課堂教學(xué)質(zhì)量和效果。

1 PBL教學(xué)法概述

PBL即基于問題的學(xué)習(xí)也稱作問題式學(xué)習(xí)。1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。目前已在全世界200余所醫(yī)科院校推廣應(yīng)用。具體實施的過程是:把要學(xué)習(xí)的內(nèi)容置于某一醫(yī)學(xué)專題或具體的病例診治等問題中，讓學(xué)生分組查找資料，相互討論，通過學(xué)習(xí)者自主探索和相互合作，并在輔導(dǎo)老師的參與下，學(xué)習(xí)隱藏在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。應(yīng)用PBL模式的學(xué)生，其臨床推理思維、創(chuàng)新思維、團隊精神、獨立工作、表達能力等均高于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(lecture based learing，LBL)［3］。目前 PBL 作為國際上流行的一種教學(xué)模式，也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢。

2 PBL教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)的應(yīng)用

臨床麻醉學(xué)是一門實踐性很強的臨床學(xué)科，要求醫(yī)學(xué)生不僅需要有扎實的理論基礎(chǔ)，還必須靈活運用知識，為以后臨床麻醉實踐奠定基礎(chǔ)。因此臨床麻醉學(xué)的課程教學(xué)也可運用PBL的教學(xué)法:教師把要學(xué)習(xí)麻醉學(xué)的新知識隱藏在若干恰當?shù)膯栴}情境。學(xué)生在老師的指導(dǎo)、幫助下分組討論找出解決問題的方法，最后通過任務(wù)的完成去實現(xiàn)對新知識的理解和運用，同時也復(fù)習(xí)鞏固了已學(xué)的舊知識。從而實現(xiàn)了臨床麻醉學(xué)與其他臨床學(xué)科及基礎(chǔ)學(xué)科的縱向結(jié)合，提高學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)效率，鍛煉學(xué)生的語言表達能力，培養(yǎng)團隊的協(xié)作精神［4］。

3 以病例為主導(dǎo)的麻醉學(xué)PBL教學(xué)模式

3．1 教學(xué)設(shè)計 以病例為主導(dǎo)的麻醉學(xué)PBL教學(xué)過程中，應(yīng)考慮以下的3方面:①要注意發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。雖然PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主導(dǎo)，但老師引導(dǎo)作用不可忽視［5］。老師對學(xué)生在病例討論過程中出現(xiàn)的問題予以講解，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，同時教師豐富的臨床經(jīng)驗也潛移默化地傳授給學(xué)生。②在課堂討論前應(yīng)給學(xué)生充足的準備時間，使學(xué)生進行自我學(xué)習(xí)，查找資料，分析病例，為課堂的分組討論做準備。教師可通過網(wǎng)絡(luò)等方式提早將病例及問題發(fā)送給學(xué)生［4］。③編寫教師指南［6］。為避免不同老師對病例的不同理解，由此產(chǎn)生對設(shè)置問題的討論結(jié)果存在差異?？梢酝ㄟ^對病例后的引導(dǎo)性問題和學(xué)生可能提出的疑問，編寫教師指南，對每個問題提供參考答案，達到統(tǒng)一認識。

3．2 病例的設(shè)計

3．2．1 病例的選擇要與教學(xué)內(nèi)容密切聯(lián)系 深入教材鉆研，掌握教材的重點、難點并結(jié)合臨床實際精選病例。同時把學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以理解抽象的內(nèi)容通過實際的病例教學(xué)進行生動的講解，便于學(xué)生掌握和應(yīng)用。臨床麻醉的病例多半已知臨床診斷，麻醉醫(yī)生可結(jié)合已有的診斷、體格檢查、實驗室檢查來判斷病人的病理生理特點，擬行相應(yīng)的麻醉方式，并對圍術(shù)期麻醉管理和可能出現(xiàn)的問題進行詳細的麻醉計劃。

3．2．2 以產(chǎn)科麻醉教學(xué)為例，設(shè)計病例上要包含的內(nèi)容:①病例的設(shè)計病史:XXX，女性，28歲，孕39周，臀位，要求行剖宮產(chǎn)。既往史:無高血壓、心臟病、糖尿病史，無手術(shù)史，無藥物食物過敏史。入院查生命體征正常;血、尿常規(guī)、生化、凝血正常，心電圖為竇性心律。診斷為G1P0;擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。②問題A，麻醉的選擇和根據(jù);B，術(shù)前訪示還應(yīng)該注意補充的病史和體格檢查;C，孕婦主要的生理變化;D，術(shù)前禁食、禁飲的時間;E，術(shù)中補液的方案;F，如何防止麻醉后的仰臥位低血壓。③教學(xué)目標熟悉孕婦的生理變化;掌握剖宮產(chǎn)的麻醉選擇;掌握仰臥位綜合征發(fā)生的機制、處理的方法。④拓展如上述病人合并有妊娠高血壓綜合征，進一步的問題為:妊高癥的病理生理特點是什么;術(shù)中血壓控制的范圍;硫酸鎂使用的指征和注意事項是什么;子癇的誘因和注意事項。

3．3 教學(xué)評價 設(shè)計教學(xué)評價時，應(yīng)以教學(xué)目標為依據(jù)，從多方面評價所施行的教學(xué)模式能否產(chǎn)生教學(xué)目標所期待的效果。教學(xué)評價一方面是在教學(xué)過程中，為調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動，保證教學(xué)目標得以實現(xiàn)而進行的確定學(xué)生學(xué)習(xí)成果的評價，改進、完善教學(xué)過程;另一方面是與傳統(tǒng)的教學(xué)比較，能否提高教學(xué)效率和激發(fā)學(xué)生的興趣。因此在實施以病例為主導(dǎo)的麻醉學(xué)PBL教學(xué)模式教學(xué)評價時要注意以下幾個方面。

3．3．1 客觀性原則 教學(xué)評價時應(yīng)避免主觀的臆斷或參與個人情感。問卷調(diào)查時其評價內(nèi)容和使用的語言也應(yīng)避免導(dǎo)向性。課堂測試的內(nèi)容和難易程度應(yīng)與既往的測試相近，以便與不同教學(xué)模式進行比較。

3．3．2 整體性原則 要對整個教學(xué)活動的各個方面做多角度、全方位的評價，不能以點蓋面，一概而論。

3．3．3 指導(dǎo)性原則 要對各個評價結(jié)果進行深入分析，不能只看表面數(shù)據(jù)，要深入分析其原因，分析出有啟發(fā)性的信息反饋，為以后的進一步改革積累經(jīng)驗。

4 應(yīng)用前景

以病例為主導(dǎo)的麻醉學(xué)PBL教學(xué)過程中，通過病例分析能鍛煉學(xué)生的邏輯思維和臨床應(yīng)變能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教師可以對病例進行拓展，層層深入，從而突出了教學(xué)的重點和難點。同時可以結(jié)合現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)資源，課前通過網(wǎng)絡(luò)把病例資料傳送給學(xué)生，讓學(xué)生查找資料，也可對病例進行完善、補充，對問題進行分析，并討論出正確合理的解答方法，從而提高課堂的教學(xué)質(zhì)量。

總之，以病例為主導(dǎo)的麻醉學(xué)PBL教學(xué)的教學(xué)模式，對提升麻醉學(xué)課堂教學(xué)質(zhì)量和效果，具有重要的科學(xué)意義。

［1］ 馬興銘，雒艷萍，王競秋，等．基于案例的PBL在臨床免疫學(xué)與檢驗教學(xué)中的實踐［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11(8):837－839．

［2］ 沈海波，齊雋．病例導(dǎo)入式PBL在泌尿外科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和評價［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(1):83－86．

［3］ 李曉丹，張少林．PBL:一種新型的醫(yī)學(xué)教育模式［J］．第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報，2004，27(1):88 －90．

［4］ 曾靜賢，吳涯文．基于網(wǎng)絡(luò)平臺PBL教學(xué)模式的探討［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(7):96 －97．

［5］ 姜春明，王竹穎．PBL教學(xué)中教師的角色和作用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(11):1348 －1350．

［6］ 郭鳳，蔡際群，趙金生，等．PBL在藥物毒理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及實踐體會［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(4):1 －2．