張倩倩，杜曉揚(yáng)，水慶付，褚燕軍，王明剛

歪鼻畸形是整形外科常見的臨床疾病之一。鼻位于面部正中，是五官中最突出、最立體的部位，由于對光的不同角度反射以及需要滿足諸多角度的美感，輕微的畸形即會引起較明顯的外觀表現(xiàn)。因此，歪鼻畸形矯正術(shù)在面部手術(shù)中最具有挑戰(zhàn)性。歪鼻畸形常伴隨鼻中隔偏曲，鼻中隔不僅是維持外鼻形態(tài)及穩(wěn)定性的主要支架結(jié)構(gòu)，還在維持內(nèi)鼻閥角以及鼻道通氣方面起著重要作用。既往整形外科醫(yī)師偏重鼻外形的矯正而忽略了解決鼻通氣等功能問題。近來，隨著對歪鼻畸形疾病認(rèn)知及手術(shù)技巧的提高，歪鼻矯正術(shù)更能夠兼顧美學(xué)及功能雙重效果。筆者采用撐開軟骨移植技術(shù)矯正歪鼻畸形之鼻中隔偏曲12例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2012年3月～2013年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院燒傷整形外科歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者 12例，均為男性，年齡17～35(26.6±3.3)歲，病程4個月～32年。其中11例為陳舊性外傷性歪鼻，1例為先天性歪鼻畸形，1例曾行鼻中隔偏曲矯正術(shù)?；颊呔橛袉蝹?cè)或雙側(cè)鼻通氣障礙，排除鼻部其他病變。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及切口選擇 均采用經(jīng)口氣管插管麻醉。首選開放式鼻入路即鼻小柱中段倒“V”形切口，向兩側(cè)鼻翼軟骨緣延伸，似“飛鳥”狀。

1.2.2 矯正鼻中隔偏曲 ① 沿“飛鳥”狀切口線切開皮膚及皮下組織，軟骨膜平面銳性分離鼻小柱 、鼻翼軟骨達(dá)上外側(cè)軟骨與鼻骨交界處(Keystone區(qū)域)，充分暴露鼻小柱、鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨、Keystone區(qū)域，并形成鼻背皮膚組織套。② 鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間銳性分離，暴露中隔軟骨尾側(cè)，切開中隔軟骨膜，沿中隔軟骨板一側(cè)行黏軟骨膜瓣分離，后到篩骨垂直板后緣，下至上頜骨鼻嵴，同法處理對側(cè)，避免軟骨膜撕裂保全其完整性。于中隔背部離斷上外側(cè)軟骨與中隔軟骨的連結(jié)，向上達(dá)鼻骨尾側(cè)端，充分暴露Keystone區(qū)域。中隔軟骨全貌予以充分暴露，觀察鼻中隔偏曲情況。③保留中隔背側(cè)及尾側(cè)各8～10 mm L形軟骨支架，于中隔中尾側(cè)開窗切取中隔軟骨備用。于L形支架尾側(cè)進(jìn)行凹側(cè)劃痕和(或)凸面切除少量楔形軟骨以破壞軟骨記憶，最大程度地消除內(nèi)部變形力，調(diào)直L形支架。對殘留的畸形，可于L形支架背側(cè)50%的背部鼻中隔軟骨偏斜處連續(xù)全層切開。若L形支架尾側(cè)端偏離鼻前棘，應(yīng)用“搖門瓣”技術(shù)矯正，5-0 PDS線將其8字縫合固定于鼻前棘骨膜上，使其恢復(fù)至面部正中位。

1.2.3 制備、固定撐開軟骨移植物 將獲得的鼻中隔軟骨修剪成對稱的矩形軟骨條，長25～30 mm，高3～4 mm。若患者系二次鼻整形術(shù)，無法獲得足量的鼻中隔軟骨，可切取第6或7肋軟骨制備成撐開軟骨移植物。將移植物凸面對著外側(cè)方向，平行置于L形支架的一側(cè)或兩側(cè)。移植物頭側(cè)需修剪成斜面置于鼻骨下，尾側(cè)延伸至中隔軟骨尾側(cè)，5-0 PDS線水平褥式縫合2～3針固定，以加強(qiáng)L形支架的結(jié)構(gòu)性支撐力以及恢復(fù)內(nèi)鼻閥的完整性。

1.2.4 肥大下鼻甲整復(fù) 如存在下鼻甲肥大，影響鼻腔通氣，則需進(jìn)行肥大鼻甲的黏膜下層切除。

1.2.5 截骨 對存在鼻骨畸形患者，根據(jù)骨性鼻背偏曲情況經(jīng)皮和(或)前庭黏膜切口入路行外側(cè)截骨和或內(nèi)側(cè)截骨，松動歪斜的鼻骨，使之恢復(fù)至中線，重建骨性鼻椎的對稱性。

1.2.6 修整、細(xì)化鼻尖 放回鼻背皮膚套，觀察鼻部形態(tài)是否滿意，并用三指觸摸法觸摸鼻背是否正位，輪廓是否光滑。確定效果后縫合皮膚切口，雙側(cè)鼻腔凡士林紗條填塞，鼻背鼻夾塑形固定。

1.2.7 術(shù)后處理 靜脈滴注抗生素3 d，冰袋冷敷24～48 h，72 h后更換凡士林紗條，并根據(jù)鼻部腫脹消退情況調(diào)整鼻夾。7 d后抽除鼻腔內(nèi)凡士林紗條，拆除皮膚縫線，繼續(xù)佩戴鼻夾2～3周。1個月內(nèi)避免用力揉搓鼻部，佩戴眼鏡，3個月內(nèi)避免劇烈近身運(yùn)動，防止鼻部碰撞。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評價 本組12例患者，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，分組受術(shù)者及第三方(本科室除術(shù)者之外醫(yī)療人員以及患者家屬)對鼻背美學(xué)、鼻通氣功能進(jìn)行評價。受術(shù)者:不滿意0例、相對滿意2例、滿意7例、非常滿意3例。第三方:不滿意0例、相對滿意3例、滿意4例、非常滿意5例。隨訪3個月～1年，未出現(xiàn)中隔穿孔、血腫、感染等并發(fā)癥，無鼻背塌陷及畸形復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例 患者，男，35歲，陳舊性外傷性歪鼻畸形1年余。術(shù)前:鼻背呈“C”形偏曲，鼻中隔右偏，雙側(cè)鼻腔不同程度通氣功能障礙。行鼻中隔偏曲矯正、雙側(cè)撐開軟骨移植、經(jīng)鼻前庭雙側(cè)內(nèi)外側(cè)截骨、鼻小柱軟骨移植、鼻尖縫合塑形等技術(shù)矯正。術(shù)后:鼻梁正中位，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻孔對稱，雙側(cè)鼻腔通氣功能明顯改善。見圖1。

3 討論

圖1 典型病例手術(shù)前后照片

3.1 鼻中隔矯正重建的意義 歪鼻外科治療主要包括:矯正鼻中隔偏曲、分離雙側(cè)上外側(cè)軟骨與中隔軟骨連接、截骨處理骨椎三個方面。其中，中隔偏曲的矯正是歪鼻治療的關(guān)鍵［1］。鼻中隔作為鼻部的主要支架結(jié)構(gòu)，由于軟骨特有的“記憶”特性，僅通過截骨而不矯正中隔偏曲，術(shù)后極易導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。因此，偏曲的中隔有效復(fù)位對維持穩(wěn)定的外鼻形態(tài)起著重要作用［2］。鼻中隔也是內(nèi)鼻閥解剖結(jié)構(gòu)的一個重要組成部分，內(nèi)鼻閥塌陷將引起鼻通氣功能障礙。中隔良好復(fù)位，對恢復(fù)鼻通氣功能具有重要意義。因此鼻中隔重建成為矯正歪鼻畸形的基礎(chǔ)。

3.2 撐開軟骨移植在鼻中隔偏曲矯正中的作用

軟骨鼻背的挺直取決于有一個強(qiáng)有力的附著于鼻骨和上頜骨的L形中隔軟骨支架。切除偏曲的鼻中隔軟骨時，必須保留L形支架背側(cè)和尾側(cè)寬度各8～10 mm，以維持必要的中鼻拱支撐。保留的L形支架往往仍存在偏曲，常需采用支架尾側(cè)凹側(cè)劃痕、凸面切除少量楔形軟骨以及支架背側(cè)50%的背部鼻中隔軟骨偏斜處連續(xù)全層切開等技術(shù)處理［3］，以破壞“記憶”特性，防止畸形復(fù)發(fā)，但同時也削弱了支架的支撐力量。為此，Sheen［4］提出，在支架兩側(cè)或凹側(cè)放置撐開軟骨移植物，矯直中隔同時加固其支撐力，以對抗外力或遠(yuǎn)期瘢痕攣縮［5］。

3.3 撐開軟骨移植改善鼻道通氣 偏曲的鼻中隔常導(dǎo)致鼻道狹窄甚至堵塞，是引起鼻通氣障礙的重要因素之一。內(nèi)鼻閥是鼻氣道最狹窄部分，從橫斷面觀，由上外側(cè)軟骨的尾部和鼻中隔軟骨所形成的角決定［6］。鼻中隔支撐不足導(dǎo)致內(nèi)鼻閥塌陷，也是鼻通氣阻塞常見的解剖學(xué)原因［7］。撐開軟骨移植能夠改善鼻通氣功能主要表現(xiàn)在兩方面:矯直并增強(qiáng)了中隔支撐(前已詳述);增寬了內(nèi)鼻閥角［8］。切除偏曲的中隔軟骨后，保留的L形支架支撐力減弱，鼻閥角力量被弱化。為了恢復(fù)內(nèi)鼻閥的解剖結(jié)構(gòu)與功能，在L形支架背側(cè)放置撐開軟骨移植物，不僅加強(qiáng)支架的支撐力量，而且通過放置一定厚度的撐開軟骨，使得上外側(cè)軟骨向外側(cè)移位，遠(yuǎn)離背側(cè)中隔從而增寬了內(nèi)鼻閥角，改善了鼻通氣［6］。

3.4 撐開軟骨移植物的來源 制備撐開軟骨移植物首選材料為鼻中隔軟骨，可于矯正鼻中隔偏曲時同期切取，避免了附加切口。然而由于大多數(shù)亞洲人的鼻中隔軟骨薄、量少且支撐力弱［9］，尤其對于鼻中隔二次整形患者，獲取的撐開軟骨用來對抗鼻背偏曲應(yīng)力比較困難，因此，必要時需切取肋軟骨作為撐開軟骨移植物的來源。對于伴有鼻尖低平，鼻背矮塌患者，豐富的肋軟骨可制作成鼻小柱支撐物以及進(jìn)行自體肋軟骨隆鼻。本組2例患者切取了右側(cè)第6肋軟骨制備撐開移植物。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 歪鼻畸形矯正術(shù)常見并發(fā)癥主要有鼻背塌陷、畸形復(fù)發(fā)、鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、軟骨感染、外露等。為減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，筆者采取的措施是保留足夠?qū)挾鹊腖形中隔支架，再予以撐開軟骨固定加強(qiáng)支架支撐力，使得手術(shù)效果更加穩(wěn)定、持久，避免了鼻背塌陷及畸形復(fù)發(fā)。中隔解剖時，于中隔軟骨膜注射腎上腺素鹽水，collete剝離子鈍性操作，能夠很好地保持軟骨膜的完整性，同時減少中隔出血、產(chǎn)生血腫的機(jī)會。術(shù)后鼻孔對稱性填塞凡士林紗條，保證中隔膜之間不留死腔。采用自體鼻中隔軟骨或肋軟骨作為撐開軟骨移植物，具有較強(qiáng)的抗感染能力和良好的生物相容性，因此減少了軟骨感染和外露的風(fēng)險(xiǎn)［10］。本組病例無1例出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，撐開軟骨移植不僅能夠矯正鼻中隔偏曲，加強(qiáng)中隔支撐力，恢復(fù)并長期維持鼻部美學(xué)形態(tài)，而且通過增寬內(nèi)鼻閥角改善鼻通氣功能，在獲得最佳鼻外形的同時解決了功能問題，是矯正歪鼻畸形的一種有效方法。

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