顧玉芳，趙 宇

小乳癥是一種常見的女性乳房發(fā)育畸形，多見于先天發(fā)育不良或哺乳后腺體萎縮，雌激素水平低下，少數(shù)系由外傷、炎癥及腺體的破壞所致［1］。其中部分患者同時伴有乳房下垂，哺乳后的女性多見。多年來假體隆乳術已成為治療小乳癥最普遍的整形美容手術之一。Tebbetts［2］提出了雙平面設計的理念，即將假體部分置于胸大肌下，部分置于腺體后，在保證了乳房的柔軟與真實度的同時降低了假體的移位、包膜攣縮的發(fā)生率。楊云霞 等［3］采用經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助雙平面隆乳技術，該術式不能同時行乳房懸吊及去除多余松弛皮膚，且需要特殊的設備和器械，不利推廣。因此，該研究在借鑒Tebbetts技術的基礎之上，配合采用乳暈緣切口行雙平面隆乳術治療小乳癥伴乳房下垂12例，觀察其效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2001年7月～2013年6月小乳癥伴乳房下垂患者12例共24側乳房，年齡22～41歲，平均33.5歲。其中小乳癥并輕度乳房下垂3例，哺乳后乳腺萎縮并松垂9例，4例有離異史?；颊呱眢w情況良好，均有增大乳房體積的愿望且不排除手術治療。術中采用毛面硅凝膠乳房假體，最小160 ml，最大240 ml，平均220 ml。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 全麻插管，麻醉成功后手術開始前靜脈滴注抗生素藥物。

1.2.2 術前設計 ① 受術者處站立位，雙上肢自然下垂，記號筆標出胸骨中線、胸骨旁線、腋前正中線、腋前線、乳房皺襞下1 cm處，測量患者胸圍、乳頭乳暈直徑、胸乳線及鎖乳線，術前拍照;②患者處平臥位，標記乳暈上緣切口約4 cm及胸大肌下剝離范圍(上起第2肋間，下至原乳房皺襞下1 cm，內(nèi)側至胸骨中線旁1 cm，外側至腋前線);③根據(jù)受術者的身高、胸圍、乳腺組織量、肩寬選擇合適的毛面硅凝膠乳房假體。

1.2.3 手術方法 ① 全麻滿意后0.2%利多卡因和1∶100 000腎上腺素沿切口局部浸潤麻醉;②按術前設計線切開皮膚、皮下達乳腺組織，向上方分離乳腺組織，并逐步切開乳腺腺體進入乳腺后間隙，用甲狀腺拉鉤鈍性剝離暴露胸大肌，見圖1;電刀于直視下橫行切斷乳暈切口平面處(第5肋水平處)胸大肌，保留其胸骨旁起點，進入胸大肌后間隙后鈍性分離胸大肌，使其上界至第2肋水平，外界齊腋前線，內(nèi)界位于胸骨旁1 cm處，下界至乳房下皺襞1 cm，見圖2;③徹底止血后，腔隙內(nèi)慶大霉素生理鹽水沖洗，濕鹽水紗布填塞剝離好的腔隙，同法處理對側。再次檢查確保無明顯出血點后將假體置入乳腺腺體與胸大肌后間隙下調(diào)整假體的位置，使其上2/3于胸大肌后，下1/3位于腺體后;④調(diào)整手術床至半臥位或坐位，便于觀察乳房形態(tài)，使其下緣位于理想的下皺襞位置。待假體位置形態(tài)滿意后，內(nèi)置負壓引流管，間斷縫合腺體、皮下組織及皮膚，胸大肌不予縫合;⑤ 對于部分乳房下垂患者，關閉腺體后，用絲線將乳腺扇形向上根據(jù)術前設計懸吊于第二肋胸肌筋膜上，同時可以根據(jù)患者皮膚松弛情況去除多余皮膚，關閉皮下組織及皮膚。

圖1 乳暈切口下暴露胸大肌

圖2 離段胸大肌

1.2.4 術后處理 術后常規(guī)用抗生素和止血藥3 d;觀察引流液顏色和量，24 h引流量少于20 ml即可拔除引流管。術后10 d左右可拆線，預防使用抗瘢痕增生藥物，上極彈力繃帶加壓固定2周后去除。囑患者乳房按摩每日2～4次，每次15～30 min為宜，以減少包膜攣縮。

2 結果

12例患者均采用乳暈上緣切口行雙平面隆乳術，其中部分患者隨訪3個月～2年。術后患者形態(tài)自然，無假體移位、包膜攣縮及雙峰現(xiàn)象出現(xiàn)，3例患者(小乳癥并輕度乳房下垂1例，哺乳后乳腺萎縮并松垂2例)切口有輕度瘢痕增生，其余手感柔軟，患者滿意，見圖3。

圖3 典型病例

3 討論

乳房腺體下平面是最早使用的乳房假體置放平面。該法缺點在于包膜攣縮率高于其他平面，對于乳腺腺體較少及乳腺萎縮患者，假體輪廓易顯現(xiàn)和觸及，隨著年齡增長更易發(fā)生乳暈下垂等。1978年，Jarrett介紹了胸大肌下隆乳，由于肌肉的承托作用為假體提供了牢固的支持系統(tǒng)，有利于防止假體下垂移位［4］;但該法存在因胸大肌的收縮導致假體上移、位置或形態(tài)改變、手感不佳且有雙峰出現(xiàn)的可能等問題。2001年Tebbetts［2］率先提出了雙平面設計的理念，有研究［5－6］顯示，該方法與乳腺下隆乳相比，減少了假體與腺體接觸面積，降低了包膜攣縮的發(fā)生率;較之于胸大肌下隆乳，減少了胸大肌對假體下級的壓力，可以降低日后由于腺體相對于假體下移而形成“雙球形”乳房畸形的機會。其適應證既包括先天性乳腺發(fā)育不良或哺乳后腺體萎縮，同時對于傳統(tǒng)術式無法解決的乳腺腺體發(fā)育不良或乳房下垂的患者，亦可取得良好的形體塑造效果。

筆者總結預防包膜攣縮、感染、血腫、假體移位等并發(fā)癥措施如下:① 首選毛面硅膠假體，Barnsley［7］認為光面假體發(fā)生包膜攣縮率為毛面假體的5倍;② 嚴格無菌技術操作，層次清晰，止血徹底;③剝離腔隙大小適當;④半臥位或坐位反復確認位置和調(diào)整外形后至兩側對稱滿意后，方能關閉切口;⑤術后徹底引流，防止血腫機化、炎性反應和攣縮發(fā)生;⑥彈力繃帶固定松緊要適當，主要施力位置準確，以壓迫乳房上方為主，雙側肢體早期活動。此外，經(jīng)乳暈切口完成雙平面隆乳術需注意的是乳暈切口不宜設計在乳暈內(nèi)，而應在黑白交界處，避免久之形成的白色線痕位于乳暈中央。對于乳暈范圍較小患者采用本方法，術后瘢痕會遺留在乳暈之外的正常皮膚上，并且部分患者伴有瘢痕增生，需半年至一年才能慢慢恢復。術者應在手術過程中不要造成切口張力過大，在縫合切口技術上要精益求精，逐層仔細縫合。如果局部出現(xiàn)瘢痕增生，可在術后半年或1年后再做一次瘢痕修復。

綜上所述，經(jīng)乳暈緣切口的雙平面隆乳術結合了“乳腺下平面”和“胸大肌下平面”術式的優(yōu)點，綜合考慮假體、腺體及胸肌之間的軟組織覆蓋和動力學關系，對于部分乳腺下垂患者同時施行乳腺懸吊術及去除多余皮膚。從長期效果看，無包膜攣縮、假體移位破裂等并發(fā)癥，患者滿意度高，值得進一步推廣和交流。

［1］王 煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1999:1135－6.

［2］Tebbetts J B.Dual plane breast augmentation:optimizing implantsofttissue relationships in a wide range of breast types［J］.Plast Reconstr Surg ，2001，107(5):1255 －72.

［3］楊云霞，李靜林，談宇騰，等.內(nèi)窺鏡雙平面假體隆乳術的臨床應用［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20(9):1353 －5.

［4］Khan U D.Dynamic breasts:A common complation following partial submuscular augmentation and its correction using the Muscle－ splitting biplane technique［J］.Aesthet Plast Surg，2009，33(3):353－60.

［5］劉金超，韓洪軍，楊 盼，等.假體隆乳術后并發(fā)癥的防治［J］.中國實用美容整形外科雜志，2006，17(3):204－6.

［6］Moflid M M，Singh N K.Pocket conversion made easy:a simple technique using alloderm to convert subglandular breast implants to the dual-plane position［J］.Aesthet Surg J，2009，29(1):12 －8.

［7］Barnsley G P，Sigurdson L J，Barnsley S E.Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients:A meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117(7):2182 － 90.