葉敏捷，廖榮豐，劉才遠(yuǎn)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)因具有術(shù)后反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快、屈光度穩(wěn)定、Haze發(fā)生率低等優(yōu)勢成為角膜屈光手術(shù)中的主流術(shù)式［1］。制作角膜瓣是LASIK術(shù)的關(guān)鍵步驟，因其并發(fā)癥多與角膜瓣相關(guān)。隨著飛秒激光的引進(jìn)，飛秒制瓣 LASIK(femtosecond laser－assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S－LASIK)和小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)為患者提供了更多術(shù)式選擇。相比傳統(tǒng)微型角膜刀的角膜瓣，飛秒激光的主要優(yōu)勢在于它可以預(yù)設(shè)角膜瓣的直徑、厚度、瓣蒂位置和側(cè)切角度等參數(shù)［2］。SMILE術(shù)是指飛秒激光在角膜基質(zhì)層間進(jìn)行2次不同深度的切削完成透鏡的切除，并在角膜邊緣作4 mm弧度的側(cè)切，順著側(cè)切口分離并取出角膜透鏡，整個(gè)手術(shù)過程不需掀瓣［3－4］。為了比較FS－LASIK和SMILE術(shù)后高階像差(包括總高階像差、球差、水平慧差以及垂直慧差)的變化，該研究利用Pentacam眼前節(jié)全景儀檢測FS－LASIK組和SMILE組術(shù)前、術(shù)后1周、1月及3個(gè)月角膜前表面高階像差并進(jìn)行了分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年9月～2013年8月在中國科技大學(xué)醫(yī)院行FS－LASIK的42例患者(84眼)和行SMILE術(shù)的55例患者(110眼)。其中FSLASIK組中，男20例(40眼)，女22例(44眼);年齡18～40(23.90±4.8)歲，等效球鏡度數(shù)－1.625～－10.75(－5.63±2.42)D。SMILE組中，男24例(48眼)，女31例(62眼);年齡18～34(24.79±4.0)歲，等效球鏡度數(shù)－2.25～－8.75(－5.42±1.47)D。兩組患者年齡、性別、等效球鏡度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 術(shù)前檢查 患者術(shù)前均行常規(guī)眼科檢查排除眼部疾病，并行角膜地形圖、Pentacam(德國Oculus公司)、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、淚膜影像分析、角膜超聲測厚、眼底等檢查。排除影響手術(shù)的眼部疾病以及全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，消毒，鋪巾，用0.4%鹽酸奧布卡因行表面麻醉，貼手術(shù)粘貼膜，開瞼器開瞼。FS－LASIK采用德國蔡司公司VisuMax飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)制作角膜瓣，隨后通過美國VISX S4－IR準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)行角膜屈光切削。SMILE同樣采用VisuMax飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)完成。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)處理和檢查。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.4 高階像差測量 采用基于Scheimpflug攝像技術(shù)的Pentacam眼前節(jié)全景儀在術(shù)前1 d、術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行檢查，選取角膜直徑為6.0 mm范圍內(nèi)的角膜前表面高階像差。Pentacam檢查方法:在暗室環(huán)境下，患者注視閃爍的藍(lán)燈，技師使用操縱桿按系統(tǒng)提示進(jìn)行調(diào)整和對(duì)焦，在接近對(duì)焦前要求患者快速眨眼1～2次，使淚膜均勻分布，減少淚膜對(duì)像差測量的影響。Pentacam在2 s內(nèi)完成360°眼前節(jié)旋轉(zhuǎn)掃描并獲得50張裂隙圖像，每張圖像可獲得矩陣樣數(shù)據(jù)點(diǎn)，生成三維 Scheimpflug圖像，每只眼測量5次，只接受成像質(zhì)量顯示“OK”的檢測結(jié)果，并取平均值。測量的角膜前表面高階像差是通過Zernike多項(xiàng)式［5］運(yùn)算得到的，Pentacam可以自動(dòng)計(jì)算生成角膜直徑6 mm范圍的8階44項(xiàng)波前像差的均方根值。所有術(shù)前術(shù)后檢查均由同一名熟練技師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)性別、眼別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)兩組的年齡、等效球鏡及角膜前表面各高階像差之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)兩組手術(shù)前后各高階像差的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 總高階像差與球差 SMILE組和FS－LASIK組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的角膜前表面總的高階像差和球差較術(shù)前均明顯增加(P＜0.01)。SMILE組術(shù)后各期總的高階像差和球差均小于FS－LASIK組(P＜0.01)。SMILE組術(shù)后各期總的高階像差和球差變化值也均小于FS－LASIK組(P＜0.01)，見表1。

2.2 水平慧差 在SMILE組中術(shù)后各期角膜前表面的水平慧差較術(shù)前均明顯增加 (P＜0.01)，然而在FS－LASIK組術(shù)后各期角膜前表面的水平慧差較術(shù)前的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后各期水平慧差、及其較術(shù)前的變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 垂直慧差 SMILE組和FS－LASIK組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的角膜前表面垂直慧差較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)。兩組的垂直慧差在術(shù)后1周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，之后兩組之間垂直慧差的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后各期垂直慧差的變化量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

3 討論

近年來，隨著角膜屈光手術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)術(shù)后視覺功能的恢復(fù)有了更多的了解，并對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量尤其重視。文獻(xiàn)［6］報(bào)道術(shù)后早期出現(xiàn)的光暈、眩光以及暗環(huán)境下視力下降都和眼像差增加有關(guān)。角膜是人眼屈光系統(tǒng)中的重要介質(zhì)，角膜的像差約占全眼總像差的80%。整體角膜的像差主要來源于角膜前表面［2］，研究［7］表明角膜瓣的制作和角膜生物力學(xué)性能的變化可能誘發(fā)高階像差，所以角膜前表面的高階像差的變化在一定程度上影響了屈光手術(shù)術(shù)后的視覺質(zhì)量。目前已有很多文章比較了不同的屈光手術(shù)后高階像差的變化，然而還沒有報(bào)道比較FS－LASIK術(shù)和SMILE術(shù)角膜前表面波前像差的變化。

相比較角膜刀而言，飛秒激光制作角膜瓣的最主要優(yōu)勢是其可根據(jù)屈光度、角膜直徑、瞳孔直徑等差異進(jìn)行個(gè)體化的角膜定制。與此同時(shí)飛秒激光角膜瓣的厚度具有規(guī)整性、精準(zhǔn)性、高度的均一性，可減少金屬角膜刀制瓣相關(guān)的并發(fā)癥［8－9］。一些文章報(bào)道了飛秒制瓣LASIK和微型角膜刀制瓣LASIK角膜前表面高階像差的比較。有文獻(xiàn)［10－11］報(bào)道飛秒激光和微型角膜刀制瓣LASIK術(shù)后角膜前表面的高階像差之間沒有差異，然而有學(xué)者［12－13］認(rèn)為飛秒激光減少了角膜總高階像差和球差的增加。Zhang et al［14］對(duì) Calvo、Montés－Micó和 Buzzonetti的3篇報(bào)道進(jìn)行了meta分析后指出FS－LASIK術(shù)后角膜前表面總高階像差和球差的增加明顯小于角膜刀制瓣的LASIK手術(shù)。

表1 FS-LASIK組和SMILE組各時(shí)期角膜前表面高階像差及較術(shù)前變化值的比較(μm，±s)

表1 FS-LASIK組和SMILE組各時(shí)期角膜前表面高階像差及較術(shù)前變化值的比較(μm，±s)

FS－LASIK組術(shù)后像差的平均值和變化值與SMILE組比較:*P＜0.05，＊＊P＜0.01

高階像差 n 術(shù)前 術(shù)后(平均值 /變化值的平均值)1周 1個(gè)月 3個(gè)月F 值總高階像差FS－LASIK組 84 0.14±0.04 0.34±0.14＊＊/0.19±0.14＊＊ 0.34±0.15＊＊/0.20±0.15＊＊ 0.36±0.15＊＊/0.21±0.15＊＊ 177.28 SMILE組 110 0.14±0.05 0.21±0.06/0.08±0.07 0.23±0.06/0.10±0.07 0.22±0.06/0.08±0.07 187.34球差FS－LASIK組 84 0.24±0.12 0.63±0.28＊＊/0.19±0.14＊＊ 0.63±0.26＊＊/0.20±0.15＊＊ 0.65±0.25＊＊/0.21±0.15＊＊ 207.66 SMILE組 110 0.24±0.10 0.40±0.14/0.08±0.07 0.43±0.14/0.10±0.07 0.39±0.13/0.08±0.07 163.85水平慧差FS－LASIK組 84 －0.05±0.16 0.06±0.55/0.07±0.49 0.01±0.61/0.18±0.52 0.05±0.57/0.06±0.54 0.45 SMILE組 110 0.15±0.11 0.13±0.21/0.11±0.17 0.14±0.25/0.12±0.20 0.13±0.26/0.11±0.21 29.60垂直慧差FS－LASIK組 84 －0.17±0.31 －0.15±0.57*/－0.14±0.50 －0.25±0.58/－0.23±0.58 －0.25±0.67/－0.24±0.62 12.89 SMILE組 110 －0.06±0.18 －0.31±0.27/－0.25±0.25 －0.30±0.27/－0.24±0.26 －0.32±0.27/－0.26±0.26 105.17

SMILE術(shù)提供了一個(gè)嶄新的角膜屈光手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)了“全飛秒”模式。SMILE是在不影響上皮屏障完整性的前提下在基質(zhì)層進(jìn)行微透鏡切除，其切除的微透鏡厚薄均勻一致、精確性好、邊緣整齊、可預(yù)測性佳［3］。整個(gè)手術(shù)在基本密閉的空間操作，故術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)較少。作為“無瓣”的微創(chuàng)手術(shù)，SMILE使角膜結(jié)構(gòu)基本保存完好，減少了對(duì)角膜神經(jīng)的損傷，術(shù)后角膜刺激癥狀少，其角膜生物力學(xué)性質(zhì)表現(xiàn)更佳［3］。Shah et al［3］前瞻性跟蹤隨訪了SMILE術(shù)的41例患者51只眼提出SMILE術(shù)后半年的角膜總高階像差和球差均明顯高于術(shù)前。

本研究的結(jié)果顯示SMILE組在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月總的高階像差和球差以及兩者較術(shù)前的變化值均明顯低于飛秒制瓣LASIK組。原因如下:①傷口愈合因素:理論上說，SMILE是一種微創(chuàng)的屈光手術(shù)方式，無需制作角膜瓣、角膜側(cè)切口小，相比較FS－LASIK術(shù)角膜受到的創(chuàng)傷更小，術(shù)后因角膜上皮細(xì)胞增生平復(fù)傷口引起的像差小;②生物力學(xué)因素:角膜的生物力學(xué)特性包括兩方面，即角膜結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性和眼前節(jié)的再塑。角膜前表面高階像差，特別是球差的增加主要?dú)w因于角膜非球面性的改變和角膜重塑。SMILE角膜無需制作角膜瓣使角膜生物力學(xué)性質(zhì)維持更好。③角膜瓣因素:角膜瓣本身的張力、位置異常等可能造成高階像差的增加，SMILE沒有角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，相比較FS－LASIK避免了角膜瓣引起的像差變化。兩組術(shù)后水平慧差以及較術(shù)前的變化值都沒有差異。SMILE組在術(shù)后1周的垂直慧差的負(fù)值明顯高于FS－LASIK組，然而兩組在術(shù)后各時(shí)期垂直慧差的變化值之間沒有差異。所以飛秒制瓣LASIK和SMILE術(shù)后垂直慧差的變化還需要進(jìn)一步研究。

總之，SMILE術(shù)在減少高階像差的增加上優(yōu)于FS－LASIK術(shù)。SMILE有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在局限性，目前SMILE術(shù)依賴于VisMax激光機(jī)，成本昂貴，影響手術(shù)推廣。由于飛秒激光矯正低度近視所需要切除的透鏡很薄，經(jīng)小切口完整取出的難度大，故對(duì)于低度近視可能不做首選。對(duì)于需要切除的透鏡偏厚高度近視患者可能出現(xiàn)潛在的層間間隙，故－10 D的近視和＞6 D的散光當(dāng)前不做考慮。

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