孫 明，律 娜，后 軍，薛浩偉，胡玉坤，楊文宇，李承靖，張令達(dá)

面中部骨折在頜面部骨折中發(fā)生率為5%～42%，平均為22%［1］。由于面中部骨框架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生骨折的類(lèi)型復(fù)雜多樣，涉及到面部外形和功能的破壞，會(huì)造成面部塌陷、咬合關(guān)系紊亂，張口受限等嚴(yán)重后果。在目前常規(guī)的面中部骨折治療過(guò)程中，患者缺乏對(duì)骨折的直觀認(rèn)識(shí)，術(shù)者往往依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定術(shù)中骨折的復(fù)位和鈦板的預(yù)制，恢復(fù)面中部立體結(jié)構(gòu)的位置、角度等存在爭(zhēng)議，造成面中部骨折術(shù)后有12% ～22%的畸形率［2］。筆者科室近年將計(jì)算機(jī)輔助的模型外科應(yīng)用于面中部骨折治療中，實(shí)體模型可直觀地看到骨折部位和特征，并且可以在模型上模擬手術(shù)并預(yù)制個(gè)體化的鈦板，使面中部骨折的治療效果有了顯著提高?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科和第二附屬醫(yī)院口腔科2010年3月～2012年10月收治的面中部骨折患者17例，其中男13例，女4例，年齡16～48歲，平均28.7歲。交通意外傷15例，高空墜落傷1例，鈍器擊打傷1例。合并顱腦損傷3例，合并四肢損傷2例。骨折類(lèi)型:顴上頜骨復(fù)合體骨折8例，眶－顴－上頜骨骨折5例，LefortⅢ型骨折2例，LefortⅡ型骨折1例，LefortⅠ型骨折1例。急診患者12例，陳舊性骨折5例。臨床表現(xiàn):17例患者均出現(xiàn)不同程度面部塌陷或增寬畸形，15例患者出現(xiàn)不同程度的咬合關(guān)系紊亂，13例患者張口受限，2例患者有復(fù)視伴眶下區(qū)麻木。

1.2 三維重建及實(shí)體模型建立 17例患者均在排除手術(shù)禁忌后術(shù)前作三維CT掃描。掃描設(shè)備為美國(guó)GE公司的LightSpeed VCT(64層螺旋CT)，層厚0.6 mm，像素512×512，進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等平面的圖像重建，完成三維立體重建。將患者的三維CT掃描數(shù)據(jù)從工作站經(jīng)Majics軟件處理后傳輸至計(jì)算機(jī)上，標(biāo)準(zhǔn)格式(Dicom格式)刻錄存儲(chǔ)，送往上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)制造研究所。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)將三維CT數(shù)據(jù)利用Mimics軟件生成三維實(shí)體模型，再分層，生成快速成型加工的文件格式并存儲(chǔ)。將此文件傳輸給精技公司生產(chǎn)的快速成型機(jī)，以光敏樹(shù)脂為原料制造出三維實(shí)體模型。

1.3 治療方法 根據(jù)實(shí)體模型可進(jìn)一步掌握面中部骨折部位及骨折塊移位情況，在實(shí)體模型設(shè)計(jì)手術(shù)入路和合理擬定手術(shù)方案，并將手術(shù)方案在術(shù)前與患者充分溝通。沿骨折線截開(kāi)模型，復(fù)位骨折斷端，同時(shí)注意恢復(fù)面中部的外形弧度、突度和寬度，按照骨折復(fù)位后模型外形選擇及彎制個(gè)體化的鈦板，消毒后帶入術(shù)中?；颊呷楹蟾鶕?jù)骨折部位選擇冠狀切口或半冠切口聯(lián)合口內(nèi)上頜前庭溝切口、瞼緣下小切口及原外傷開(kāi)放性傷口等手術(shù)進(jìn)路，在直視下暴露骨折線，按照先復(fù)位上頜骨骨折并恢復(fù)咬合關(guān)系，再?gòu)?fù)位顴骨、顴弓骨折，再?gòu)?fù)位鼻部骨折順序，參照術(shù)前模擬手術(shù)的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)位，并使骨折斷端達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)位置或解剖復(fù)位。使用術(shù)前預(yù)制完成的德國(guó)馬丁小型及微型鈦板行面中部骨折處的內(nèi)固定。在術(shù)中進(jìn)行鈦板固定時(shí)應(yīng)與實(shí)體模型進(jìn)行反復(fù)比較，并視具體情況加以微量調(diào)整，重建面中部支架，恢復(fù)面部的寬度、突度以及面中部的垂直高度。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 患者的三維實(shí)體模型真實(shí)展現(xiàn)了面中部骨折錯(cuò)位、塌陷移位變形，骨折錯(cuò)位愈合，骨質(zhì)缺損等情況?；颊咧庇^了解自己術(shù)前病情及預(yù)期的術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)者可以在實(shí)體模型上進(jìn)行模型外科手術(shù)并預(yù)制鈦板，提前預(yù)制塑形的鈦板可以在術(shù)中起到參比對(duì)照作用。患者術(shù)后恢復(fù)大多達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)，總體治療效果較為滿(mǎn)意。對(duì)患者面部外形、咬合關(guān)系、開(kāi)口度、復(fù)視等臨床癥狀進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對(duì)比，17例患者術(shù)后有15例面形恢復(fù)情況滿(mǎn)意，2例陳舊性骨折患者仍有輕度面部畸形，主要表現(xiàn)為雙側(cè)面形不對(duì)稱(chēng)、面中部輕度塌陷。咬合關(guān)系紊亂患者術(shù)后均恢復(fù)正常咬合關(guān)系。張口受限患者經(jīng)術(shù)后指導(dǎo)鍛煉后均恢復(fù)三橫指以上。2例復(fù)視及眶下區(qū)麻木患者術(shù)后視力均恢復(fù)正常，麻木癥狀減輕。

2.2 典型病例 患者，男，34歲，車(chē)禍致頜面部外傷2 h急診入院。入院檢查:生命體征平穩(wěn)，頜面部腫脹明顯，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)上頜骨前壁，顴骨顴弓處壓痛明顯，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，張口度2 cm，口內(nèi)多牙缺失，咬合關(guān)系紊亂。入院診斷:面中部多發(fā)性骨折。積極抗感染并排除手術(shù)禁忌后，予以三維CT重建，見(jiàn)圖1A。計(jì)算機(jī)輔助三維實(shí)體模型制作，在模型上可以清晰的顯示雙側(cè)鼻骨、眶外側(cè)緣、眶下緣、上頜骨、顴骨顴弓等多處骨折，骨折塊移位明顯，存在多處骨碎片，面中部寬度增加、雙側(cè)眶弧度、顴骨弧度斷裂，咬合關(guān)系紊亂，見(jiàn)圖1B。經(jīng)于患者交代病情及治療方案后，在頭顱模型模擬骨折斷段復(fù)位，在恢復(fù)咬合關(guān)系同時(shí)，注意恢復(fù)眶下緣、顴骨顴弓弧度及面中部的寬度，按模型模擬復(fù)位后的頜骨外形預(yù)彎制鈦板，見(jiàn)圖1C，將預(yù)制鈦板消毒備用。外傷兩周后行全麻手術(shù)，術(shù)中做全冠狀切口、瞼下緣及口內(nèi)前庭溝切口，依照模型上設(shè)計(jì)分離并復(fù)位骨折斷端，用預(yù)制鈦板予以?xún)?nèi)固定，見(jiàn)圖1D?；颊咝g(shù)后面部外形及咬合關(guān)系恢復(fù)良好，復(fù)查影像學(xué)見(jiàn)骨折復(fù)位固定良好，見(jiàn)圖1E，患者對(duì)臨床治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

在頜骨骨折中，面中部骨折是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。面中部骨折手術(shù)治療應(yīng)在明確術(shù)前診斷的基礎(chǔ)上開(kāi)展，選擇合理的治療方法對(duì)治療效果具有很大影響。目前對(duì)面中部骨折治療主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:①患者術(shù)前缺乏對(duì)自己骨折程度及部位的了解，并且由于無(wú)法直視骨折復(fù)位的預(yù)期效果，患者及術(shù)者均無(wú)法在術(shù)前達(dá)成對(duì)患者面型恢復(fù)的共識(shí);②復(fù)位后鈦板固定數(shù)目與位置的選擇存在較大的爭(zhēng)議，術(shù)者往往是憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇需要固定的部位并進(jìn)行鈦板塑形，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大;③ 由于缺乏對(duì)比參照和復(fù)位預(yù)期效果，面中部骨折復(fù)位固定后往往難以達(dá)到手術(shù)效果，常常出現(xiàn)顴骨突度、顴弓弧度或面中部寬度異常而造成面部外形恢復(fù)欠佳等后遺癥［3－4］。

隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的日趨完善，模型外科為面中部骨折的個(gè)體化精確治療提供了一種有效的手段。但此前由于CT掃描參數(shù)等限制，制成的模型與實(shí)體骨骼尺寸有較大偏差，限制了模型外科的臨床應(yīng)用。64排螺旋CT掃描最薄層可達(dá)0.64 mm，為目前世界上能達(dá)到的最薄層厚，極大的提高了圖像的分辨率。利用64排CT薄層掃描所得的數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)輔助制成的模型近似實(shí)體模型［5］。

圖1 典型病例診療過(guò)程

本研究介紹的是將患者三維重建數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化并采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)制作成三維實(shí)體模型。實(shí)體模型能夠清楚顯示面中部骨折程度與骨折移位真實(shí)情況，不需要在頭腦中進(jìn)行三維構(gòu)建和三維立體想象，使診斷變得更加準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、直視化，并且使術(shù)后恢復(fù)效果大體可預(yù)見(jiàn)，方便了醫(yī)師間的交流、醫(yī)患間的術(shù)前對(duì)話(huà)。模型能夠?yàn)獒t(yī)師提供了一個(gè)熟悉而真實(shí)的模擬空間，模型上進(jìn)行手術(shù)模擬，對(duì)移動(dòng)錯(cuò)位骨段的復(fù)位方向、距離和固定的方法都可以直接進(jìn)行預(yù)操作。特別是針對(duì)影響患者面型的眶下緣、眶外側(cè)壁、顴骨顴弓、顴上頜縫等位置的骨折斷端，在模型上可予以分離骨塊，參照正常頜骨解剖弧度，在考慮到手術(shù)切口限制及視野暴露等情況下，客觀評(píng)估模型上骨折斷端復(fù)位的可行性。在模型上可以明確細(xì)小骨折塊的取舍和鈦板的彎制弧度及內(nèi)固定位點(diǎn)，并將預(yù)先彎制的鈦板直接消毒帶入術(shù)中，使骨折復(fù)位達(dá)到個(gè)體化設(shè)計(jì)要求，迎合了現(xiàn)代“個(gè)體化診療”發(fā)展的需要［6］。計(jì)算機(jī)輔助的模型外科縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效果，手術(shù)時(shí)目的性強(qiáng)，降低了手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中有2例陳舊性骨折患者術(shù)后面形恢復(fù)欠佳，這是由于陳舊性骨折處已有致密的纖維甚至骨性愈合，術(shù)中難以準(zhǔn)確重新切開(kāi)骨折斷端并解剖復(fù)位。對(duì)于骨折后較長(zhǎng)時(shí)間才手術(shù)、骨折斷端錯(cuò)位愈合后骨折線不明顯、骨折處骨碎片較多或有骨質(zhì)缺損的患者，可以利用計(jì)算機(jī)輔助的實(shí)體模型進(jìn)行正頜外科或牽張成骨等進(jìn)一步治療［7－8］。

計(jì)算機(jī)輔助的模型外科改進(jìn)了外科手術(shù)模式，能完成復(fù)雜骨折的個(gè)體化復(fù)位和解剖重建，對(duì)面中部骨折的治療具有非常實(shí)用的臨床價(jià)值。但三維實(shí)體模型只是骨組織的再現(xiàn)，無(wú)法清晰再現(xiàn)軟組織，同時(shí)模型外科畢竟只是一種輔助方法，手術(shù)中要具體情況具體分析，不可一味強(qiáng)調(diào)一致［9］。另外，模型制作費(fèi)用較高和模型制作精度等問(wèn)題也需進(jìn)一步改善。

［1］俞建英，付洪海，鄒多宏，等.面中部骨折的治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(5):371 －4.

［2］高麗榮，孫庚林，吳 煒，等.面中部骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析［J］.口腔頜面外科雜志，2009，15(2):273 －5.

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