楊孫虎，羅 蒙，阿不都斯木，鄭建忠，馬 博，阿合體別克

（1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院普外科，上海 201900；3新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830063）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）的死亡率已低于5%，然而其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)40%～50%［1－2］。胰瘺（pancreatic fistulaPF ）是 PD 術(shù)后最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)14.3%～26.7%，是引起其他并發(fā)癥和死亡的重要原因［3－5］。為了預(yù)防PD的發(fā)生，醫(yī)學(xué)家們嘗試了各種方法來(lái)降低PD的發(fā)生。有前瞻性研究認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)中胰管內(nèi)放置引流管能降低胰瘺的發(fā)生率［6－7］，但也有一些研究提出了質(zhì)疑。基于隨機(jī)對(duì)照 試 驗(yàn) （randomized controlled trials，RCT）的Meta分析是一種很好的評(píng)價(jià)干預(yù)措施的方法，本研究收集有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)中胰管內(nèi)放置引流管的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以幫助醫(yī)師臨床決策。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 只納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。所有的病人必須行胰十二指腸切除術(shù)胰腺殘端與空腸的端側(cè)吻合。排除肝硬化、腎功能衰竭、嚴(yán)重的心肺疾病、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病人。干預(yù)措施比較必須是胰十二指腸切除術(shù)中胰管內(nèi)放置引流管與未放置引流管病人的比較。所有研究必須清楚地報(bào)道胰瘺發(fā)生率、手術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、住院時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)。沒(méi)有原始數(shù)據(jù)和重復(fù)發(fā)表的文章也被排除。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Medline、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM－disc）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials RCT）。檢索從建庫(kù)至2013年5月的中英文文獻(xiàn)。英文檢索詞包括（Pancreaticoduodenectomies OR Pancreatoduodenectomy OR Pancreatoduodenectomies OR Duodenopancreatectomy OR Duodenopancreatectomies OR Pancreaticogastrostomy OR Pancreaticojejunostomy OR Pancreatic anastomosis OR PD OR PPPD OR PJ OR PG）AND （Randomized Controlled Trial OR random allocation OR prospective studies）。中文檢索詞包括胰十二指腸切除術(shù)、胰腺十二指腸切除術(shù)、胰腺手術(shù)、胰腺外科、胰瘺、胰腺手術(shù)并發(fā)癥、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雙盲、單盲。檢索出有關(guān)比較胰十二指腸切除術(shù)中胰管內(nèi)放置引流管與未放置引流管病人效果的RCT。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名評(píng)價(jià)員使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立地篩查提取數(shù)據(jù)，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要篩選所有的文獻(xiàn)，排除非手術(shù)文獻(xiàn)、非RCT文獻(xiàn)、非胰管內(nèi)放置引流管與未放置引流管比較文獻(xiàn)、結(jié)局指標(biāo)非術(shù)后并發(fā)癥和胰瘺的文獻(xiàn)。按照CONSORT宣言［8］要求描述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特征及提取數(shù)據(jù)，按照Cochrane Library推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］對(duì)篩選的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。遇到有爭(zhēng)議的問(wèn)題通過(guò)協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件為Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.0.23［10］。對(duì)各研究的測(cè)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果用優(yōu)勢(shì)比OR（二分類變量）和加權(quán)均數(shù)差WMD（連續(xù)變量）表示，兩者均以95%CI表示，P值＜0.05為2種手術(shù)治療的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指標(biāo)的OR和WMD值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果OR和WMD齊性，采用固定效應(yīng)模型Peto法作合并效應(yīng)量估計(jì)，如果OR非齊性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，即DerSimonian－Laird法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。假設(shè)齊性檢驗(yàn)的α值為0.1，若齊性檢驗(yàn)的P值＞0.1，認(rèn)為OR是齊性的，否則為非齊性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的描述 共獲得2621篇文獻(xiàn)摘要，通過(guò)閱讀題名及文摘，排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非RCT文獻(xiàn)、非RCT文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除非手術(shù)文獻(xiàn)、非胰管內(nèi)放置引流管與未放置引流管比較文獻(xiàn)、結(jié)局指標(biāo)非術(shù)后并發(fā)癥和胰瘺的文獻(xiàn)。共篩選出3篇符合標(biāo)準(zhǔn)的 RCT［6，11－12］（圖1），納入542例病人。各試驗(yàn)特征描述見(jiàn)表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 胰瘺發(fā)生率 胰管內(nèi)放置引流管組（stenting組）（32／252）與未放置引流管組 （no－stenting組）（59／260）比較，OR值（固定效應(yīng)模型）0.47，95%CI（0.29，0.77），P＝0.003，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.2.2 手術(shù)并發(fā)癥 stenting組 （108／252）與nostenting組（113／260）相比，OR 值（隨機(jī)效應(yīng)模型）0.90，95%CI （0.41，1.95），P ＝0.78，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.3 圍手術(shù)期死亡率 stenting組 （8／252）與no－stenting組（8／260）相比，OR 值 （固定效應(yīng)模型）1.03，95%CI （0.38，2.79），P＝0.95，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

2.2.4 住院天數(shù) stenting組與 no－stenting組相比，WMD值（固定效應(yīng)模型）－2.37，95%CI （－6.40，1.65），P ＝0.25，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

2.3 對(duì)于胰腺殘端質(zhì)地較軟的病人做亞組分析胰瘺發(fā)生率stenting組 （30／162）與no－stenting組（54／169）相 比，OR 值 （固 定 效 應(yīng) 模 型）0.47，95%CI（0.28，0.80），P＝0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

表1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特征

表2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 比較stenting組與no－stenting組胰瘺Meta分析結(jié)果

圖3 比較stenting組與no－stenting組手術(shù)并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

圖4 比較stenting組與no－stenting組手術(shù)死亡率Meta分析結(jié)果

圖5 比較stenting組與no－stenting組住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖6 亞組分析比較stenting組與no－stenting組胰瘺Meta分析結(jié)果

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹周?chē)紣盒阅[瘤的常規(guī)術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。胰瘺為其中最常見(jiàn)、最重要的并發(fā)癥，是引起其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［2，13－17］。一旦發(fā)生胰腸吻合口瘺，常致腹腔感染或出血，病死率高達(dá)40%以上。預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者做了大量試驗(yàn)，通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、改進(jìn)胰腺殘端吻合方式、加強(qiáng)胰液引流、預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素等來(lái)降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率。

對(duì)于胰腺質(zhì)地較軟和胰管直徑較細(xì)為術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，已得到普遍認(rèn)可［3］。究其原因，胰腺質(zhì)地較軟的病人幾乎胰管直徑較細(xì)，質(zhì)地較軟的胰腺外分泌功能旺盛，胰液分泌量多；胰管細(xì)小，增加吻合難度，且不利于確切有效地胰液引流。吻合后容易受壓導(dǎo)致胰管閉塞，使胰液及滲出液不能得到確切的通暢引流，從而增加胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胰管內(nèi)放置引流管是否可以減少胰瘺的發(fā)生，一般認(rèn)為胰管內(nèi)放置引流管可起到一個(gè)支持的作用，防止胰管閉塞，確保胰液通暢引流從而避免吻合口內(nèi)壓的增高。體外引出胰液可防止胰液的激活而對(duì)吻合口的腐蝕，減少胰瘺的發(fā)生。在做胰腸吻合時(shí)，增加了縫合的精確度，減少胰瘺的發(fā)生。即使發(fā)生胰瘺，因?yàn)橛幸纫和庖鞴艿囊?，防止胰液的激活腐蝕內(nèi)臟發(fā)生致命的并發(fā)癥。本研究也顯示胰管內(nèi)未放置引流管是胰瘺發(fā)生和手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究Meta分析顯示，胰管內(nèi)放置引流管組能明顯降低胰頭十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率。根據(jù)胰腺的質(zhì)地做亞組分析，對(duì)于胰腺質(zhì)地較軟的病人，胰管內(nèi)放置引流管組有更低的胰瘺發(fā)生率。認(rèn)為胰管的支撐引流可減少因吻合等因素造成的胰管閉塞。確保胰液通暢引流從而避免吻合口內(nèi)壓的增高以及胰液的激活而對(duì)吻合口的腐蝕，能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有重要作用。納入的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)于胰瘺的定義相同，胰頭十二指腸切除及胰腺空腸吻合方式相近，臨床異質(zhì)性小，結(jié)果可信。

胰管內(nèi)放置引流管能明顯降低胰頭十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率、手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)率和住院天數(shù)。值得臨床應(yīng)用并做進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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