程合+劉辰+鹿語+徐永鋒+虞先濬

摘 要 目的：研究在胰體尾切除術(shù)中手工縫合和直線切割閉合器封閉胰腺殘端對術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的影響。方法：2011年4月至2014年1月收治158例胰腺病變患者，行胰體尾切除術(shù)，其中97例在開腹手術(shù)中采用手工縫扎胰腺殘端，61例采用直線切割閉合器封閉胰腺殘端，分析兩組患者的臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率。結(jié)果：直線切割閉合器組患者的術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率為27.9%（17/97），手工縫合組為29.9%（29/61），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：在胰體尾手術(shù)中，使用直線切割閉合器封閉胰腺殘端， 胰瘺發(fā)生率與手工縫合相似。直線切割閉合器封閉胰腺殘端是一種安全、有效、快捷的技術(shù)方法。

關(guān)鍵詞 胰腺腫瘤 胰體尾切除術(shù) 胰瘺 直線切割閉合器 手工縫合

中圖分類號：R576 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）08-0012-03

The application of hand-sewn and stapler

in distal pancreatectomy： a retrospective study

CHENG He， LIU Chen， LU Yu， XU Yongfeng， YU Xianjun*

（Department of Pancreatic and Hepatobiliary Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology，

Shanghai Medical College， Fudan University； Pancreatic Cancer Institute， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To determine the influence of hand-sewn and stapler in distal pancreatectomy on the postoperative complication. Methods： One hundred and fifty eight patients with pancreatic lesions， who underwent distal pancreatectomy in our hospital from April 2011 to January 2014， were consecutively collected. Of the 158 patients， hand-sewn was used in 97 patients （61.4%） and stapler closure in 61 patients （38.6%） after distal pancreatectomy. Clinical related pancreatic fistula rate was compared between two groups. Results： Clinical related pancreatic fistula was found in 29.9%（29/97） patients of hand-sewn group and 27.9%（17/61） patients of stapler closure group with no difference （P>0.05） between two groups. No deaths occurred in two groups. Conclusion： The incidence of pancreatic fistula by stapler or hand-sewn closure for distal pancreatectomy is similar， and stapler closure is a safe method.

KEY WORDS pancreatic neoplasms； distal pancreatectomy； pancreatic leak or fistula； stapler closure； hand-sewn

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體尾部良惡性病變最常見的手術(shù)方式，圍手術(shù)期死亡率小于1.0%，但是，胰體尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍徘徊在13.0%～64.0%[1]，其中胰瘺是最主要的術(shù)后并發(fā)癥，減少胰體尾術(shù)后胰瘺的發(fā)生率成為胰腺外科的重大難題之一。手術(shù)器械的使用和外科手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平是胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素。據(jù)報道，胰體尾切除術(shù)中使用直線切割閉合器封閉胰腺殘端是一種有效、安全、快捷的方法，但能否有效降低胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，目前仍不明確，存在很大爭議。本研究回顧性分析近3年來我們科室對胰體尾切除術(shù)中胰腺殘端的處理，比較手工縫合與直線切割閉合器處理胰腺殘端對胰瘺的影響，評估直線切割閉合器在降低胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2014年1月，我院胰腺肝膽外科行胰體尾切除術(shù)患者158例，男性74例（46.8%），女性84例（53.2%），中位年齡為57歲。158例中，胰體尾癌97例（61.4%），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤19例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤14例，胰腺囊腺瘤12例，胰腺實性假乳頭狀瘤11例，慢性胰腺炎3例，胰體尾囊腫2例，手術(shù)均由同一科室的外科醫(yī)師完成。158例 中，97例（手工縫合組）在開腹手術(shù)中采用傳統(tǒng)手工縫合胰腺殘端，61例（閉合器組）使用直線切割閉合器封閉胰腺殘端，其中18例患者行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。有16例行聯(lián)合臟器（胃、結(jié)腸、腎臟和肝）切除；有37例行保脾手術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管引流。詳細(xì)記錄兩組患者的年齡、性別、ECOG評分、影像學(xué)檢查結(jié)果、輸血情況、手術(shù)時間、術(shù)后胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥以及其他臨床資料。見表1。

1.2 胰瘺的評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際胰瘺研究組制定的評估胰瘺的標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后第3天或3 d后仍進(jìn)行腹腔引流，并且引流液淀粉酶值超過同期血漿淀粉酶的3倍以上定義為胰瘺，并根據(jù)胰瘺造成的臨床后果，分為A、B、C三級。胰瘺無任何臨床癥狀，無需臨床干預(yù)的為A級，如果胰瘺造成其他不良反應(yīng)，需要臨床干預(yù)，延長住院時間，則根據(jù)其嚴(yán)重程度分為B或C級[2]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，計數(shù)資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手工縫合組97例均為開腹手術(shù)，閉合器組61例中18例患者行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)，無一例患者中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。手工縫合組和閉合器組在性別、年齡、ECOG評分等基本臨床信息方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。

手工縫合組中4例患者因胰瘺和腹腔感染行有創(chuàng)治療，其中1例行再次手術(shù)，3例在CT引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺引流術(shù)。閉合器組中2例患者因胰瘺和腹腔感染行CT引導(dǎo)下穿刺引流。手工縫合組和閉合器組的手術(shù)時間分別為（217±42 ）min 和（ 208±37 ）min，輸血者所占比例分別為38.5%和34.4%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。兩組均無死亡病例。

根據(jù)國際胰瘺研究組標(biāo)準(zhǔn)，158例患者中，術(shù)后無胰瘺者61例，占38.6%，A級胰瘺發(fā)生率為32.3%（51/158），B級和C級分別為25.3%（40/158）和3.8%（6/158）。A級胰瘺發(fā)生率在手工縫合組和閉合器組分別為33.0%（32/97）和31.2%（19/61），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.058，P=0.809）；臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率（B級和C級）分別為29.9%（29/97）和27.9%（17/61），組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.075，P=0.785）。見表 2。

3 討論

胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，也是一直未解決的難題。胰瘺不僅給患者帶來痛苦，而且還增加患者的治療費(fèi)用，延長住院時間。有關(guān)胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外各家醫(yī)院并不統(tǒng)一，直到2005年，國際胰瘺研究組提出新的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胰瘺對患者造成的不良影響，分為A、B、C三級，使得臨床上有相對統(tǒng)一的評估胰瘺的方法。

目前胰體尾術(shù)后殘端封閉的方法主要分為兩類：傳統(tǒng)手工縫合胰腺殘端和直線切割閉合器封閉殘端。直線切割閉合器，由于吻合釘密集、整齊，改善了吻合口瘺的發(fā)生，但其在胰體尾手術(shù)中的應(yīng)用仍處于探索階段，一直存在較大的爭議。一項回顧性多中心研究發(fā)現(xiàn)，使用直線切割閉合器可以顯著減少B和C級胰瘺的發(fā)生率（直線切割閉合器組21.0% 比手工縫合組50.6%）[3]。趙玉沛等[4]報道109例胰體尾切除術(shù)患者中，直線切割閉合器組患者術(shù)后胰瘺及腹腔感染發(fā)生率（21.4%和8.9%）明顯低于手工縫合組（41.5%和28.3%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024和P =0.009）。但是，許多學(xué)者也報道兩種胰體尾殘端封閉方法在減少胰瘺發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2011年，《柳葉刀》雜志報道了一項前瞻性隨機(jī)多中心的臨床試驗，共入組352例胰體尾切除患者，其中177例用直線切割閉合器封閉胰腺殘端，175例用傳統(tǒng)手工縫合胰腺殘端，兩組在胰瘺和死亡率發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。本研究回顧158例胰體尾切除患者胰腺殘端的處理方法，比較傳統(tǒng)手工縫合和直線切割閉合器封閉胰腺殘端對于減少胰瘺方面的影響，發(fā)現(xiàn)兩種方法對胰瘺發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明使用直線切割閉合器封閉胰腺殘端是一種安全有效的技術(shù)方法，但未能改善胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

微創(chuàng)是外科技術(shù)發(fā)展的趨勢，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡結(jié)直腸切除、腹腔鏡胃大部切除等已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為一種標(biāo)準(zhǔn)的外科術(shù)式。然而，胰腺作為后腹膜器官，解剖位置深，手術(shù)范圍更大，分離、顯露困難，且術(shù)后容易出現(xiàn)胰漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故腹腔鏡胰腺手術(shù)被視為相對的“禁區(qū)”，在國內(nèi)至今仍很少開展。本研究中，有18例行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)，胰腺殘端均用直線切割閉合器封閉，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

為進(jìn)一步減少胰瘺的發(fā)生（特別是B和C級胰瘺），國內(nèi)外學(xué)者均提出了很多創(chuàng)新性的方法，例如使用肝圓韌帶進(jìn)一步填充殘端，使用組織膠加固，可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)直線切割閉合器的切割部位等[6-7]，但在減少胰瘺方面的效果仍有待進(jìn)一步研究。最近， Hamilton等[8]報道了一項前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗， 100例胰體尾手術(shù)患者中，54例封閉胰腺殘端時用可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)直線切割閉合器的切割部位， 46例未用可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)用可吸收網(wǎng)片進(jìn)一步加強(qiáng)切割部位后，可以明顯改善胰體尾術(shù)后胰瘺的發(fā)生（1.9% 比 20.0%， P=0.000 7）。盡管這項研究表明用可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)直線切割閉合器的切割部位可以顯著改善胰瘺的發(fā)生，但仍需更大規(guī)模的多中心臨床隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-03-17）

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（收稿日期：2014-03-17）