張潔 周繼樸 李宇棟

摘要：

目的：評價從肝論治亞急性咳嗽的思路是否具有臨床價值，為中醫(yī)臨床治療亞急性咳嗽提供新的更廣闊的思路。方法：對調(diào)肝法及宣肺止咳法治療亞急性咳嗽的療效進行對比研究。結(jié)果：治療組以調(diào)肝法為治療大法在顯愈率及總有效率方面明顯優(yōu)于對照組以止嗽散加減的治療（P<0.05）。治療組以調(diào)肝法為治療大法在治療前后的咳嗽癥狀平均積分改善方面明顯優(yōu)于對照組以止嗽散加減的治療（P<0.05）。結(jié)論：從肝論治亞急性咳嗽的療效明顯好于常用的宣肺止咳法，療效肯定，能改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：亞急性咳嗽；中醫(yī)治療；從肝論治

【中圖分類號】

R256.11 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0280-02

咳嗽對于呼吸系統(tǒng)疾病而言，是十分常見的癥狀，以“咳嗽”為主訴的門診患者比例很高。這一癥狀盡管作為機體的一種正常防御機制，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物和有害物質(zhì)，但咳嗽癥狀如果過于劇烈和頻繁，則會不同程度的對機體造成損害，而患者的工作、生活和社會活動也會因此受到諸多影響?？人缘姆诸惡芏?，按其病程長短一般可分為：急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。

世界各國的醫(yī)學(xué)會對于慢性咳嗽均制定了詳盡的診治指南，但對于亞急性咳嗽的診斷及治療規(guī)范研究甚少，很多問題還不明確。目前學(xué)術(shù)界通常按病程長短進行定義：急性咳嗽為發(fā)作3周以內(nèi)的咳嗽，亞急性咳嗽為發(fā)病3-8周的咳嗽^[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對咳嗽的治療強調(diào)先明確病因，然后選用相對應(yīng)的治療措施，因此在治療前為患者羅列了復(fù)雜的檢查流程，然而雖然大部分的患者完善了所有檢查，但最后導(dǎo)致咳嗽的原因仍不能完全明確，因此轉(zhuǎn)而向中醫(yī)求治。自古以來治療“咳嗽”一病，中醫(yī)積累了較多的成熟經(jīng)驗與驗方。其治療方便快捷，無需過多化驗，一旦對癥，則效果立見^[2]。中醫(yī)或從外感或從內(nèi)傷辨證論治咳嗽，但由于缺乏統(tǒng)一的、公認的證候分類標(biāo)準(zhǔn)，加之各醫(yī)者對亞急性咳嗽病因的認識存在較大的分歧，各階層的醫(yī)療工作者業(yè)務(wù)水平也存在一定的差距，使運用中醫(yī)藥手段治療亞急性咳嗽的效果有待進一步提高^[3]。通過多年的臨床實踐，筆者認為亞急性咳嗽大多存在肝郁化風(fēng)，三焦郁滯，肝火犯肺等諸多表現(xiàn)，在臨證時以疏肝平肝、通利三焦為主的治療可以明顯提高療效，明顯好于傳統(tǒng)的宣肺止咳化痰的治療?，F(xiàn)就2010-2012年門診中的亞急性咳嗽患者應(yīng)用從肝論治法與常用的的宣肺止咳法（止嗽散）的治療效果對比研究如下。

1臨床資料

1.1 病例來源：采取現(xiàn)場調(diào)查的方法，對在2010年-2012年期間，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診就診，符合亞急性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，遵照本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，把符合標(biāo)準(zhǔn)的病人作為研究對象，進行隨機對照觀察。

1.2 調(diào)查方法：對入組病例分別記錄咳嗽、咯痰、咽癢、氣促、胸悶等主要癥狀，計算治療前后咳嗽積分變化情況。

1.3 一般資料：納入患者共60例，均來自北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診，60例患者分為治療組（從肝論治組）30例，對照組（止嗽散組）30例，均以隨機數(shù)字表進行隨機分組。治療組30例中性別構(gòu)成為：男性16例，女性14例；年齡16-64歲，平均（40.7±14.3）歲。對照組30例中性別構(gòu)成為：男性15例，女性15例；年齡15-66歲，平均（42.1±16.4）歲。納入的所有患者病程均為3-8周。治療組和對照組患者的年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 亞急性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《咳嗽的診斷和治療指南（2005版）》^[1]，亞急性咳嗽指X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，咳嗽癥狀發(fā)作時間在3-8周的患者。

2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照周仲英主編的第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》咳嗽的相關(guān)部分指定） 肝咳：咳嗽日久，時緩時劇，或感受風(fēng)寒，或每逢憂愁煩惱時加劇；咳則兩肋疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利；咽癢、咽干、咽喉梗阻感，胸悶不舒、心煩易怒；痰或黃或白，或咳吐不暢，口干口苦；或咳而遺尿；或面赤頭痛、眩暈耳鳴；舌紅，苔或白或膩，或少苔，脈見弦象。

基本方：桔梗、柴胡、半夏、黃芩、炙甘草、白芍、干姜、五味子、前胡、枳殼、青皮、陳皮、紫苑。加減：肝陽上亢加天麻、代赭石、龍骨、牡蠣；肝郁氣滯加元胡、川楝子；肝陰不足加生地、沙參、麥冬；肝血不足加當(dāng)歸、熟地、麥冬；咳而遺尿加黨參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、白芍：肝經(jīng)濕熱加龍膽草、生梔子、茵陳。

2.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《咳嗽診斷及治療指南》擬定：

2.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽為惟一或主要癥狀；②3周<咳嗽時間<8周；③胸片或CT無異常；④年齡>14歲的患者。⑤知情同意接受本研究方案的患者。

2.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽病因明確的患者，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、惡性腫瘤等；②不愿意口服中藥湯藥配合治療者；③對本臨床觀察方案不接受者。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法，即（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，用百分數(shù)表示。

①治愈：咳嗽、其它伴隨癥狀消失，咳嗽在2周以上未發(fā)作；或積分改善率>90%者。

②顯效：咳嗽、其它伴隨減輕，或積分改善率60%≤90%者。

③好轉(zhuǎn)：咳嗽、其它癥狀有所好轉(zhuǎn)，或積分改善率30%≤60%者。

④無效：癥狀無明顯改變甚至加重，或積分改善率<30%者。

3研究方法

3.1 設(shè)計方法：治療組按肝咳特點辨證分型，其方藥以上述治療肝咳基本方辨證加減，水煎分早晚溫服，1劑/日。對照組予止嗽散原方隨癥化裁，方藥組成：百部、桔梗、前胡、陳皮、白前、荊芥、紫苑、甘草。氣喘加麻黃、杏仁；痰白而稀加干姜、細辛；痰質(zhì)粘加竹茹、海浮石；痰色黃加浙貝母、全瓜蔞。水煎分早晚溫服，1劑/日。共觀察2周。

3.2 隨機方法：按隨機數(shù)字表隨機分為治療組與對照組。

3.3 臨床觀察指標(biāo)：對入組病例建立臨床觀察表，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻對咳嗽、咯痰、咽癢、氣促、胸悶等主要癥狀制定評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無咳嗽；1分為1-2次短暫咳嗽；2分為2次以上短暫咳嗽；3分為頻繁咳嗽，但不影響日?；顒樱?分為頻繁咳嗽，影響日常活動；5分為頻繁咳嗽，不能進行日?；顒?。其他癥狀按是否存在分別記錄0分、2分，對比治療前后積分的改變。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本臨床觀察采集的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)比較處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。

3.5 質(zhì)量控制：所有參加臨床觀察的患者入組后在治療期間均禁止服用其他止咳化痰藥物，均使用我院中藥代煎室代煎的藥物。

4結(jié)果

4.1 綜合療效比較見表1。經(jīng)過2周的治療，治療組和對照組顯愈率及總有效率比較有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

5結(jié)論

5.1 從肝論治法優(yōu)于常規(guī)的宣肺止咳法。治療組和對照組患者經(jīng)過為期2周的治療，治療組在顯愈率及總有效率方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明亞急性咳嗽從肝論治可以更好的解除病因，祛除病邪，調(diào)暢氣機，通利三焦，恢復(fù)肺主宣降的功能。

5.2 調(diào)肝治咳法在改善癥狀積分方面優(yōu)于常規(guī)的宣肺止咳法。經(jīng)2周的治療，以調(diào)肝法為治療組在治療前后咳嗽癥狀平均積分方面明顯優(yōu)于以止嗽散加減為主的對照組（P<0.05）。可以得出從肝論治亞急性咳嗽可以更好的改善咳嗽癥狀，治療成功率優(yōu)于單純的宣肺止咳法。

6 討論

6.1 亞急性咳嗽的常見病因為：咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎^[4]。只有診斷明確、病因清楚的亞急性咳嗽患者，才能針對其病因、癥狀進行有效的治療，才能獲得較為滿意的療效。本臨床觀察所納入的60例患者中，只有24例（40%）患者的病因是明確的，一般以上的患者病因診斷并不明確，對于這部分患者只能采取對癥治療。在本臨床觀察納入的60例患者中接受過中醫(yī)治療的占83%，他們服用中藥時間為1周-4周不等，但沒有取得明顯的療效，分析其主要原因為醫(yī)師對咳嗽的辯證缺乏準(zhǔn)確，其治療方藥大多局限于疏風(fēng)宣肺、止咳化痰等常規(guī)治法，而忽視從肝論治的重要法則。

6.2 亞急性咳嗽患者多表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、喉癢、咳痰不爽、兩肋脹滿或咳而肋痛、胸悶不舒、口干、口苦、心情煩躁、脈弦等肝火犯肺、肝經(jīng)郁熱、肝郁不疏等癥狀，一些患者還伴有失眠多夢、心煩不寐等癥^[5]。因此可以認為亞急性咳嗽的一個重要病機就是肝失疏泄、氣機郁滯?，F(xiàn)代生活節(jié)奏緊張，來自學(xué)習(xí)、生活、工作等各個方面的壓力較大；再加上咳嗽癥狀反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，也會對患者的日常生活等產(chǎn)生較大影響，給患者造成沉重的心理負擔(dān)[6、7]，長期情志不遂，是導(dǎo)致這一病機的重要病因。所以從肝論治就要貫穿臨床治療的始終，而不可單純止咳。而調(diào)肝止咳，應(yīng)先辨虛實，以虛證為主者以養(yǎng)陰柔肝為治療大法，常用藥物如赤芍、麥冬、當(dāng)歸、白芍等^[8]；以實證為主者以清肝、疏肝為治療大法，常用藥物如柴胡、梔子、丹皮、黃芩、川楝子、黛蛤散等^[9]?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。”故運用調(diào)肝法須注意疏泄不可太過。一方面疏肝藥物多性燥而易傷陰。另一方面，肝為風(fēng)木之臟，而肺為嬌臟，均不耐燥熱，故臨證時刻謹記用藥切勿過于溫燥，可加入玄參、麥冬、沙參、地黃等養(yǎng)陰之劑，肝氣之郁結(jié)得以疏泄，則肺氣得以沉降，咳嗽乃止^[10]。

6.3 本研究通過從肝論治與傳統(tǒng)的宣肺止咳法的對比研究，證實了從肝論治亞急性咳嗽的療效明顯好于對照組。從中醫(yī)辨證分型來看，肝咳多見四種類型：

①肝氣不疏，臨床多見咳嗽頻頻發(fā)作，聲高氣粗，咯痰不暢，咳唾引胸脅脹滿，攻竄不定，治以疏肝降氣法為主。

②肝陽上亢，臨床見咳嗽劇作，咳痰不爽，甚則氣急喘促，頭暈?zāi)X脹，胸脅脹滿，苔薄，舌質(zhì)紅，脈弦等癥，治宜采用平肝潛陽法。

③肝火犯肺，臨床多見氣逆咳嗽，痰咯不暢，咽喉干燥，胸脅苦滿，面紅目赤，頭痛眩暈，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。治擬清肝瀉火止咳。

④肝陰虧耗，臨床多見干咳少痰，咳嗽聲低，口干引飲，顴紅潮紅，咽喉作嗆干燥，兩脅脹痛，頭暈耳鳴，舌苔薄少，舌質(zhì)紅少津，脈細弦，治擬養(yǎng)陰柔肝治咳。

本臨床觀察所用方劑均是在小柴胡湯基礎(chǔ)上的加減化裁而來，其中柴胡具輕清宣暢，升散透達之性，功擅疏散少陽半表半里之邪，又能疏肝解郁、行氣開滯。與黃芩、半夏配伍，可以和解表里，疏暢三焦氣機，專可治療氣機郁結(jié)不暢、濕熱遏阻、三焦氣化不利所致的咳嗽。柴胡與前胡相伍，前者暢達肝氣，后者宣發(fā)肺氣，一暢一宣，使上中下三焦之氣機通順、條達。楊時泰認為兩者：“一升陽于上，為元氣之春夏；一降陽于下，為元氣之秋冬。”桔梗與枳殼相配伍為“枳桔散”，主治胸脅脹滿而不痛，桔梗宣暢肺氣，枳殼寬中下氣，一個上行，一個下行，一升一降，將胸中郁結(jié)之氣散開。青皮與陳皮相伍既可疏解肝氣，又可通行脾氣，共收理氣開郁、行氣化痰之功效^[11]。紫菀一藥味辛、甘，苦，性溫， 歸肺經(jīng)，能止咳平嗽、溫肺化痰。以上諸藥配伍可疏肝理氣、宣暢肺氣、化痰止咳、通利三焦，針對因肝郁犯肺所致咳嗽具有顯著的療效^[12]。

綜上所述，針對亞急性咳嗽患者，中醫(yī)治療宜從肝論治，針對不同證型分別采用疏肝理氣、清肝泄熱、平肝熄風(fēng)、滋養(yǎng)肝陰等方法辯證施治，配合化痰、降氣、祛風(fēng)等方法，使咳嗽得到有效控制，臨床證實，從肝論治的療效要遠強于傳統(tǒng)的從肺論治。特別是經(jīng)西醫(yī)多種檢查仍不能明確病因的患者，中醫(yī)治療具有較大的優(yōu)勢。

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