王璟璠+金莉華

[摘要] 本文簡述了塵肺合并肺心病的臨床表現(xiàn)，總結(jié)了塵肺合并肺心病心衰的中醫(yī)病名、中醫(yī)病因病機(jī)和臨床證治的寶貴經(jīng)驗(yàn)，綜述了近5年來塵肺及其他病因所致肺心病心衰中醫(yī)治療的成果，闡述了對塵肺合并肺心病心衰臨床中醫(yī)治療的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 塵肺；肺心病；中醫(yī)治療

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0152-04

[Abstract] This artical outlined the clinical manifestation of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and concluded the traditional Chinese medical name， pathogenesis of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and the precious experience in the clinical treatment. The achievements of treating pulmonary heart disease caused by pneumoconiosis and other reasons in the recent 5 years were reviewed. The undertanding and experience with traditional Chinese medicine in the treatment of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease was demonstrated.

[Key words] Pneumoconiosis； Pulmonary heart disease； Traditional Chinese medicine treatment

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，統(tǒng)稱塵肺[1]（pneumoconiosis）。矽肺是塵肺的一種。塵肺病是我國最常見和危害最大的一類職業(yè)病。塵肺病的治療關(guān)鍵在于預(yù)防和治療合并癥。

塵肺的主要臨床表現(xiàn)為：胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、活動(dòng)后加重，并發(fā)感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰，重者發(fā)熱、惡寒。隨著疾病長期發(fā)展，大部分發(fā)展成為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）；并隨著病程的進(jìn)一步發(fā)展，塵肺病久多因肺纖維化多年而引起肺動(dòng)脈高壓，而逐步形成慢性肺源性心臟病，即塵肺合并肺心病[1]?；颊弑憩F(xiàn)為病久伴發(fā)心悸、氣喘、乏力、活動(dòng)后加重，腹脹、食欲不振等，可見口唇紫紺，心率正?；蜻^速或過緩，少部分可聞及早搏，部分患者可出現(xiàn)不同程度雙下肢浮腫的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）表現(xiàn)。舌多紫暗、脈虛弱或細(xì)數(shù)。胸片可見肺紋理增強(qiáng)、呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等不同程度心影改變。超聲心動(dòng)檢查可見左右心室、肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、心肌肥厚等異常改變。心電多有電軸右偏、肺性P波，V1 R/S≥1或V5 R/S≤1或Rv1+Sv5>1.05 mV等改變。血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)低氧血癥、血液化驗(yàn)?zāi)X鈉肽等指標(biāo)異常。

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）是因慢性肺疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而導(dǎo)致的以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病，簡稱肺心病。在我國肺心病的發(fā)病率較高[2]。

肺心病的心力衰竭主要是慢性右心衰竭，少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭。而塵肺并發(fā)肺心病的右心衰竭更是慢性長期發(fā)展的過程，而有別于其他類型的心衰?，F(xiàn)在塵肺并發(fā)肺心病的患者逐漸增多，但是臨床相關(guān)報(bào)道很少，本文查閱了近幾年相關(guān)資料，現(xiàn)將相關(guān)治療內(nèi)容報(bào)道如下。

1 中醫(yī)相關(guān)疾病歷史沿革

中醫(yī)對塵肺、肺氣腫、肺心病和心衰的認(rèn)識，沒有直接病名的傳承。中醫(yī)最早記載塵肺的病名是在宋朝，將塵肺記載為金石肺，肺氣腫主要對應(yīng)中醫(yī)病名為肺脹，而肺心病和心衰主要對應(yīng)為肺脹、痰飲、喘證、心悸和水腫。與肺心病心衰相關(guān)的中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型治療分別見于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中肺脹、痰飲、喘證、心悸和水腫各篇中[3]。

2 相關(guān)疾病的臨床報(bào)道

塵肺合并肺心病心衰中醫(yī)治療報(bào)道資料較少，因此查閱相關(guān)肺心病心衰中醫(yī)治療和慢性心衰的中醫(yī)治療臨床報(bào)道作為塵肺合并肺心病心衰的中醫(yī)治療參考。

2.1 關(guān)于塵肺合并肺心病心衰的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

目前僅有3篇中藥針劑和1篇中成藥臨床報(bào)道?；裟似嫉萚4]用丹紅注射液治療矽肺合并肺心病心衰19例，療效顯著。王梅芳等[5]用丹參川芎嗪治療矽肺合并肺源性心臟病、心力衰竭的臨床觀察取得了很好的療效。金莉華等[6]應(yīng)用紅花黃色素治療塵肺合并肺心病急性加重期心衰療效顯著。我院應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊治療塵肺肺心病慢性心衰76例療效顯著[7]?？梢娭兴幍ぜt、丹參川芎嗪、紅花針及芪藶強(qiáng)心膠囊治療塵肺合并肺心病心衰療效顯著。

2.2 關(guān)于塵肺合并肺心病的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

鄒海濱等[8]應(yīng)用川芎嗪治療塵肺合并肺心病的臨床觀察取得滿意療效。黎曉莉等[9]觀察丹參多酚酸鹽在矽肺合并肺心病急性發(fā)作期的療效，結(jié)果滿意。呂國民等[10]應(yīng)用參麥注射液佐治矽肺合并肺心病急性發(fā)作50例有明顯療效。賈寶忠[11]用銀杏達(dá)莫治療煤工塵肺合并肺心病，結(jié)論銀杏達(dá)莫能明顯改善心功能，療效較好。上述可查到4篇報(bào)道，說明中藥川芎嗪、丹參多酚酸鹽和參麥、銀杏達(dá)莫針劑治療塵肺合并肺心病療效滿意。

2.3 關(guān)于肺心病心衰的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

楊玉蓉[12]采用血府逐瘀湯聯(lián)合酚妥拉明治療78例肺心病心衰患者，療效顯著。張瑞芬[13]臨床應(yīng)用肺心寧湯論治肺心病右心衰竭癥狀改善明顯。陳中[14]應(yīng)用丹參川芎嗪配合參麥注射液治療肺心病心衰52例取得了較好臨床效果。左明晏[15]刊文《胡思榮辨治肺心病心衰》，“提倡從痰飲論治肺心病心衰，認(rèn)為肺心病陽虛為本，痰飲為基本病因，以溫化痰飲為主要要?jiǎng)?wù)，靈活運(yùn)用溫藥除其濕，采用中病既止之法則。”張珊珊[16]述王偉運(yùn)用加味葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病心衰療效明顯。王彥霞等[17]認(rèn)為：丹參注射液有抗血小板聚集功能，可以明顯改善肺心病心衰患者血流變學(xué)，而對肺心病心衰有明顯的治療效果。許樂平[18]采用中醫(yī)辨證分別用射干麻黃湯、越婢加半夏湯、葶藶大棗瀉肺湯和生脈飲合六君子湯加減治療肺心病84例，心衰基本得到控制。劉群等[19]運(yùn)用溫陽利水、瀉肺平喘法治療肺心病心衰，臨床中采用真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加減提高了臨床療效。趙淑英[20]應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯治療肺心病心衰水腫患者療效滿意。尚高崗[21]運(yùn)用活血利水法，以血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯為主方加減治療肺心病心力衰竭38例，取得了較好療效。張春玲等[22]應(yīng)用丹參粉針劑治療肺心病臨床療效觀察，結(jié)論為肺心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用注射用丹參粉針劑，可以顯著提高臨床療效，改善患者癥狀，降低心衰指數(shù)。黃正德等[23]等運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯治療慢性肺心病右心衰，明顯改善了患者癥狀及體征。陳興華[24]應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液合血府逐瘀片治療肺心病心衰療效顯著。徐震[25]運(yùn)用血塞通治療慢性肺心病心衰30例療效明顯。溫奕超等[26]用茯苓四逆湯治療肺心病心力衰竭取得了明顯效果。上述15篇肺心病心衰臨床報(bào)道，涉及應(yīng)用中藥湯劑治療，中醫(yī)辨證論治、理法方藥，中藥針劑現(xiàn)代科學(xué)療效分析，傳統(tǒng)方劑應(yīng)用心得等，取得明顯療效，而成為治療塵肺合并肺心病心衰良好的臨床應(yīng)用參考。

2.4 其他可以參考的治療塵肺合并肺心病心衰有關(guān)的慢性心衰的中醫(yī)治療

王天明等[27]用真武湯合參麥注射液治療陽虛水泛型難治性心力衰竭，臨床觀察效果明顯。李彬等[28]撰文慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療與思考中認(rèn)為：“慢性心衰的中醫(yī)病機(jī)已達(dá)成共識，基本病機(jī)以氣虛、陽虛為本，瘀血、水飲為標(biāo)。治療以益氣溫陽（或養(yǎng)陰）、活血利水為基本治法”。楊笛[29]用真武湯合五苓散治療陽虛水泛型心衰35例效果明顯，總有效率達(dá)85%。張治祥等[30]應(yīng)用芪黃顆粒治療慢性心力衰竭60例療效顯著，可見中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭療效顯著可靠。

2.5 專方專藥

臨床有相關(guān)報(bào)道，如芪藶強(qiáng)心膠囊[7]等臨床治療塵肺等原因所致肺心病心衰療效滿意。

3 對塵肺并發(fā)肺心病心衰的認(rèn)識和中醫(yī)治療情況

由于塵肺并發(fā)肺心病心衰反復(fù)發(fā)作、需要經(jīng)常反復(fù)用藥的特點(diǎn)，在該病的治療中，中醫(yī)藥有很多的優(yōu)勢，占治療用藥總量的多半以上，臨床中取得了很好的療效。

綜合上述臨床報(bào)道和工作中的經(jīng)驗(yàn)，塵肺合并肺心病心衰中醫(yī)治療總體上辨證為本虛標(biāo)實(shí)[28]，以氣虛、陽虛[15]為本，瘀血、水飲為標(biāo)，治療上多采用溫陽[19]補(bǔ)肺益氣、活血化瘀[12]利水[21]之法，臨床中采用真武湯[19，27，29]、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯[16，18]、血府逐瘀湯[12]和苓桂術(shù)甘湯[21，23]等加減。

丹參[5]、紅花[6]、川芎[8]、銀杏[11]等中藥注射劑用于治療塵肺合并肺心病心衰取得理想的效果。

筆者應(yīng)用中藥辨證治療該病情況總結(jié)，采用補(bǔ)肺益氣、活血化瘀的基本治療，基本方藥為：黃芪、三七、當(dāng)歸等為主加減，陰虛咳喘加川貝、百合等，氣虛較重加黨參、白術(shù)等，血瘀較重加紅花、赤芍等，痰濕阻滯較重者加膽南星、川貝等。心悸而脈數(shù)明顯者加養(yǎng)心安神之藥：菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神等。心悸而脈遲明顯者加桂枝、肉桂、附子等。對雙下肢浮腫明顯者，予補(bǔ)肺益氣、健脾利濕治療，方藥為黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、防己、澤瀉等。塵肺并發(fā)肺心病后期，心衰反復(fù)發(fā)作癥狀見心悸、氣短、不能平臥，口唇紫紺；肝大、下肢浮腫，四肢不溫，甚者大便清稀，無熱，脈見沉緩或結(jié)或代者，中醫(yī)辨證為心腎陽虛，治以溫陽健脾利水，方多用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減，藥有白術(shù)、白芍、干姜、茯苓、澤瀉、車前子、苡米、黨參；痰多者加半夏、橘紅、川貝；脈結(jié)代者可加炙甘草、桂枝、苦參等。

口服中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊[7]治療塵肺合并肺心病慢性心衰（CHF）在我院得到了很好的應(yīng)用，并取得了很好的臨床效果。

4 小結(jié)

塵肺合并肺心病與其他原因所致肺心臟病二者在病因、病機(jī)既有區(qū)別，又有相似之處。前者為粉塵作業(yè)者吸入粉塵后，作用于肺部，引起肺組織纖維化，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭。而普通人群肺心病是由慢性支氣管、肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓所致。隨著肺心病病情的發(fā)展加重即可出現(xiàn)右心衰竭，少數(shù)可出現(xiàn)全心衰竭，多屬于慢性心衰范疇。由于塵肺原因所致肺心病只占肺心病的1.21%，職業(yè)病臨床醫(yī)生少，相關(guān)報(bào)道不足，所以塵肺合并肺心病心衰得不到重視。但就全國幾十萬塵肺患者病情發(fā)展合并肺心病心衰，采用中醫(yī)治療就需要很多相關(guān)參考，故搜集相關(guān)資料撰文，以供塵肺合并肺心病心衰患者中醫(yī)治療參考。

塵肺合并肺心病發(fā)病原因[1]有：①接塵工人吸入生產(chǎn)性粉塵損傷呼吸道黏膜，使假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)遭到破壞，損傷纖毛的運(yùn)載系統(tǒng)，使呼吸道防御機(jī)制受到損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低；②塵肺引起的肺間質(zhì)廣泛纖維化及矽結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細(xì)支氣管扭曲、變形、管腔狹窄，支氣管痙攣、引流不暢，加之患者機(jī)體抵抗力低下，使呼吸道感染機(jī)會增加，病情進(jìn)一步發(fā)展，肺通氣、換氣功能障礙逐漸出現(xiàn)并加重，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)肺小血管發(fā)生病變：肺泡壁斷裂導(dǎo)致毛細(xì)血管床減少，肺纖維化導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，肺動(dòng)脈壓力增高，最后導(dǎo)致肺心病發(fā)生。 塵肺合并肺心病發(fā)病機(jī)制為：吸入的粉塵通過呼吸道機(jī)械刺激、化學(xué)毒性、細(xì)胞免疫系統(tǒng)作用，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞性肺泡炎、塵細(xì)胞性肉芽腫、肺纖維化等基本病理改變，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致大氣道、小氣道、肺血管損傷，病情逐漸發(fā)展加重，造成肺氣體交換功能障礙，肺內(nèi)血管周圍粉塵及塵細(xì)胞沉積，成套管樣排列，血管壁周圍結(jié)締組織纖維化，致使肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，甚至閉塞，同時(shí)有血栓形成，使大量肺小血管發(fā)生閉塞，同時(shí)塵性纖維化區(qū)毛細(xì)血管床明顯減少，這些改變均造成肺循環(huán)阻力增加，奠定了肺動(dòng)脈高壓的病理基礎(chǔ)。其他導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的因素同普通慢性肺源性心臟病有：①肺動(dòng)脈高壓的形成；②心臟病變及右心衰竭；③重要臟器發(fā)生損害。塵肺合并肺心病會增加其肺部循環(huán)阻力，進(jìn)一步增加右心負(fù)荷，還會因?yàn)槠潴w循環(huán)瘀滯及組織灌注不足等情況，進(jìn)一步造成患者的缺血和缺氧癥狀，加重肺心病的病情發(fā)展。

中醫(yī)藥治療心衰已取得了很多成績，尤其是近些年，臨床實(shí)驗(yàn)方面的研究愈加廣泛深入，中醫(yī)藥可通過抑制心肌重構(gòu)、抗氧化應(yīng)激，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子及調(diào)控凋亡基因、抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善血液流變和血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)免疫功能等作用機(jī)制方面，改善心功能，防止心衰繼續(xù)惡化。中醫(yī)藥治療在增強(qiáng)臨床療效、改善癥狀、提高生存質(zhì)量和避免不良反應(yīng)等方面，顯示了其獨(dú)特的優(yōu)勢。但由于中醫(yī)對于心衰的辨證分型規(guī)范化的研究不夠深入，中醫(yī)對于心衰的辨證分型、藥味的加減和劑量選擇尚缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響了臨床中醫(yī)藥的發(fā)展和應(yīng)用。目前對于心衰的治療更加注重遠(yuǎn)期療效，對患者的病死率等終末指標(biāo)及中醫(yī)對心衰治療效果的評價(jià)和多中心大規(guī)模的臨床研究上，還需要做更多的研究，以進(jìn)一步證明中醫(yī)藥治療心衰的療效，多進(jìn)行具有前瞻性、系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程，為塵肺合并肺心病的治療發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)的獨(dú)特優(yōu)勢，造福廣大塵肺病患者。

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（收稿日期：2016-05-26）