武璐璐1+向陽

【摘 要】 闡述中醫(yī)學(xué)對系統(tǒng)性硬化癥的認(rèn)識和病因病機(jī)，運用中醫(yī)學(xué)“攻”“補(bǔ)”“通”法，針對不同病因病機(jī)、病變發(fā)展時期，從溫經(jīng)散寒祛風(fēng)除濕通絡(luò)、清熱解毒涼血通絡(luò)、化痰祛瘀通絡(luò)、調(diào)和臟腑通絡(luò)分別闡述。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥；“攻”“補(bǔ)”“通”法；纖維化；中醫(yī)治療

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）以皮膚增厚和纖維化為主要特點，發(fā)展為局限性或彌漫性，常遷延多個系統(tǒng)，造成肺、心臟、消化系統(tǒng)、腎臟等的病變。SSc的病理生理過程主要涉及細(xì)胞和體液免疫異常及炎癥、微血管系統(tǒng)改變、膠原的過度產(chǎn)生和沉積，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性皮膚和內(nèi)臟纖維化。筆者主要從中醫(yī)學(xué)“攻”“補(bǔ)”“通”法的運用方面淺談對SSc的治療，以供交流和參考。

1 SSc的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有明確提出SSc這一病名，對SSc的描述主要體現(xiàn)于各類痹證中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SSc的病因為外感和內(nèi)傷。外感主要是外感六淫邪氣，尤其與風(fēng)寒濕熱邪有密切關(guān)系。內(nèi)因系先天不足，或后天失養(yǎng)如勞欲過度、七情內(nèi)傷、飲食失宜，或疾病失治、誤治，或病后失養(yǎng)，致臟腑內(nèi)傷，氣血陰陽失衡，經(jīng)脈閉阻，正虛釀?chuàng)p。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄帮L(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！蓖庑扒忠u是SSc發(fā)病的條件，人體正氣不足或功能失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)因。

SSc的病機(jī)特點是正虛邪實。正虛主要是氣血陰陽虧虛和臟腑虛損，邪實主要有熱毒、寒凝、濕盛、氣滯、痰阻、血瘀等。正虛則衛(wèi)氣不固，腠理不密，分肉失于溫煦，又外受風(fēng)寒濕熱邪，正邪相爭，搏結(jié)于經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)不通，營衛(wèi)不和，氣血凝澀，痰濕瘀阻，邪客肌膚則發(fā)為皮痹；久之則累及多個臟腑，發(fā)為臟腑痹。

2 “攻”“補(bǔ)”“通”法在SSc中的運用

扶正祛邪是SSc的基本治療原則，“攻”“補(bǔ)”

“通”法為其治療大法。攻以解毒、祛風(fēng)、散寒、除濕、化痰、活瘀為主；補(bǔ)用健脾、養(yǎng)胃、和肝、益腎，調(diào)補(bǔ)臟腑氣血陰陽；通主要是保持全身各經(jīng)脈通暢。臨床治療SSc時為達(dá)到較好的治療效果常靈活運用“攻”“補(bǔ)”“通”三法，針對不同病因病機(jī)、病變發(fā)展時期，因時、因地、因人施治，或攻邪和通絡(luò)同用，或補(bǔ)虛和通絡(luò)共施，或攻補(bǔ)通三法合用。

2.1 溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕通絡(luò) 適用于SSc寒濕痹阻型?！端貑枴け哉摗分赋觥帮L(fēng)寒濕三氣”是痹證發(fā)生的主要病因。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，性善行而數(shù)變。SSc最初常起病于人體上部手指和面部，逐漸累及上肢、胸腹部、背部和下肢，部分可在數(shù)月內(nèi)累及全身皮膚。寒為陰邪，易傷陽氣，其性凝滯、收引。寒邪可痹阻氣血，致經(jīng)脈不通而發(fā)病。濕為陰邪，其性黏膩、重濁，阻礙氣機(jī)。機(jī)體感受濕邪會出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)沉重麻木、酸困疼痛，且病情反復(fù)，纏綿難愈，臨床常表現(xiàn)為皮膚蒼白、厥冷、浮腫、變厚、繃緊，自覺瘙癢，伴關(guān)節(jié)疼痛，舌淡，苔白等。治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕藥為主，佐以少量軟堅通絡(luò)活血之品。王闖等[1]用通痹和絡(luò)湯治療局限性SSc風(fēng)濕痹阻證64例，結(jié)果總有效率為92.2%。閆小寧等[2]用熱敷藥治療寒濕痹阻型局限性SSc患者32例，結(jié)果總有效率為71.86%。其前期的研究也表明熱敷藥具有改善SSc小鼠模型皮膚硬化，降低CTGF、COL-Ⅰ及COL-Ⅲ蛋白含量的作用[3]。艾儒棣等[4-5]用陽和湯合獨活寄生湯加減，雷艷等[6]用黃芪桂枝五物湯加減，楊肅清等[7]用桂枝湯加減，吳軍[8]用經(jīng)驗方和營消痹湯加減，治療本病均取得較好的療效。

2.2 清熱解毒、涼血通絡(luò) 常用于SSc急性發(fā)展期。機(jī)體外感風(fēng)濕熱邪，或外感風(fēng)寒濕郁而化熱，濕熱毒邪阻于肌膚，氣血運行不暢而發(fā)病，表現(xiàn)為局部皮膚硬化、潮紅灼熱，可見淡紅或紫紅色水腫性斑片、毛發(fā)脫失，伴有肌肉關(guān)節(jié)紅腫熱痛，身熱口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)等。此期一般發(fā)展較迅速，病程較短，在數(shù)周或數(shù)月時間便可進(jìn)入硬化、萎縮期。治療重在涼血解毒、清熱除濕，佐以祛風(fēng)通絡(luò)。張富生等[9]用普濟(jì)消毒飲加減治療此型SSc患者105例，結(jié)果總有效率為97.1%。彭連雙等[10]用清開靈注射液配以積雪草、連翹等具有清熱解毒功效的中藥，治療局限性SSc發(fā)展期患者106例，療效明顯。研究證明，連翹具有舒張血管、抗氧化、抗菌、調(diào)節(jié)免疫的作用[11-12]，積雪草有抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成、抑制炎癥、抑制白細(xì)胞趨化活性、改善微循環(huán)、抗肺纖維化等多種作

用[13-14]。張鳴鶴[15]倡導(dǎo)熱痹論，提出因炎致痹、炎生熱毒、因炎致瘀的學(xué)術(shù)觀點，治療上提出清熱解毒十八法，常用貫眾、大青葉、牡丹皮、赤芍等清邪毒。段行武[5]治療常用生地黃、紫草、黃芩、金銀花、拳參、苦參、龍膽草、土茯苓、秦艽、豨薟草等，皮疹紫紅較多者，加用川芎、丹參涼血活血。郭剛[16]亦認(rèn)為，用清熱涼血、解毒法在控制病情發(fā)展方面療效顯著。

2.3 化痰祛瘀通絡(luò) 適用于SSc全程，尤硬化期。痰瘀既是本病的病理產(chǎn)物，也是主要病機(jī)之一。痰飲和瘀血常常相互影響，可因瘀致痰，瘀血日久也可使津液輸布代謝障礙，形成痰飲。《景岳全書》認(rèn)為，痹證的發(fā)病原因是“氣血為邪所閉，不得通行”。痰飲和瘀血易阻滯臟腑氣機(jī)，阻礙氣血運行，加重水液代謝障礙，從而導(dǎo)致SSc的發(fā)生，且痰飲可隨氣的升降，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸、筋骨皮肉，無所不至，可使SSc呈彌漫性、進(jìn)展性發(fā)展，遷延多個臟腑器官。痰瘀阻于皮膚，四肢不溫，指端青紫，皮膚腫脹，變硬板結(jié)，直至萎縮。痰瘀阻于肺則咳喘、呼吸困難，阻于脾則吞咽困難、腹脹泄瀉，阻于心則心悸、心痛，阻于腎則浮腫、尿血等[17]。穆懷萍[17]提出在痰瘀形成早期及時治療，可提高療效，避免并發(fā)癥。其善用溫法治痰瘀，早期溫經(jīng)行氣、化痰散瘀，治以身痛逐瘀湯加減；中期溫陽化痰、活血軟堅，治以鱉甲丸加減；晚期滋陰益氣、化痰活血，治以通幽湯加減。楊德才[18]認(rèn)為，本病主要的致病因素為痰，痰積于內(nèi)成瘀。治療上，疾病初期關(guān)節(jié)僵硬疼痛者宜疏風(fēng)豁痰，肢體沉重者宜流濕行氣；久病者應(yīng)該辨氣血、痰瘀，方選二陳湯加減。丁翔云等[19]根據(jù)痰瘀形成原因，自擬皮痹1號方、2號方、3號方治療SSc早期熱毒血瘀痰阻型、硬化期氣滯血瘀痰阻型、萎縮期陽虛血瘀痰阻型。程學(xué)良[20]喜用通痹湯（丹參、紅花、川芎、水蛭、烏梢蛇、全蝎、雞血藤）活血祛瘀、化痰通絡(luò)治療局限性SSc，痰濕壅遏加半夏、干姜、茯苓、甘草溫化痰濕。陳曦等[21]在SSc硬化期善用活血除痹湯以通陽活血祛痰瘀，其研究顯示，活血除痹湯可降低皮損中一系列活性氧族水平來減輕SSc模型小鼠的皮膚厚度，降低SSc小鼠皮膚纖維化指數(shù)。王偉杰等[22]針對臨床上四肢頻發(fā)雷諾現(xiàn)象的患者，在內(nèi)服藥的同時加用痹病痰瘀外洗方，可極大地改善局部皮膚硬化及僵冷等現(xiàn)象，使雷諾現(xiàn)象少發(fā)。

2.4 調(diào)和臟腑通絡(luò) 臟腑受損，氣血陰陽失調(diào)，是SSc發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“生之本，本于陰陽?！薄瓣幤疥柮亍辈拍苁谷梭w生命活動達(dá)到有序的和諧狀態(tài)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄吨T病源候論》曰：“風(fēng)濕痹狀，或皮中頑厚，或肌肉酸痛?！蓺庋撏馐茱L(fēng)濕而成此病，久不痊……?！比襞K腑受損導(dǎo)致氣血不和，陰陽失衡，營衛(wèi)不調(diào)，則機(jī)體易感外邪致經(jīng)絡(luò)阻滯發(fā)而為痹。因此，調(diào)和臟腑是治療SSc的重要手段。錢先[23]重視從肺論治SSc，認(rèn)為氣虛血瘀為主要發(fā)病機(jī)制，治宜補(bǔ)肺清瘀、溫經(jīng)通絡(luò)，兼以健脾益胃。研究表明，益氣活血類方藥主要是通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子、膠原蛋白及相關(guān)因子、血管內(nèi)皮生長因子及黏附因子的表達(dá)及抗氧化作用來延緩減輕SSc纖維化[24]。謝宇峰等[25]用益氣軟皮丸治療局限性SSc患者127例，結(jié)果痊愈104例，顯效16例，有效7例，總有效率100%。李廣瑞等[26]用軟皮片治療SSc患者，總有效率為96.77%。范永升[27-28]早期亦主張從肺論治，將其分為肺虛夾感 、肺氣虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛

4型，治以補(bǔ)肺湯為基礎(chǔ)，佐以益氣健脾、補(bǔ)腎化痰祛瘀之品；近年來則認(rèn)為，陽虛寒凝、肺脾不足、絡(luò)脈痹阻是SSc發(fā)生的總病機(jī)，治宜溫陽散寒、通絡(luò)祛瘀、培補(bǔ)肺脾。宋欣偉[29]在病因病機(jī)上亦重視陽虛寒盛，治療以溫腎補(bǔ)陽祛寒濕為法，喜用陽和湯加減，認(rèn)為“重藥起沉疴”，對頑疾固癥就應(yīng)藥物重用，而達(dá)治愈之效。他善重用黃芪補(bǔ)益正氣，正氣復(fù)，可驅(qū)邪外出。藥理研究表明，黃芪的主要有效成分黃芪多糖，具有益氣生肌的功效，可以影響不同組織成纖維細(xì)胞的增殖代謝[30]。鄧鐵濤[31]則主張肺脾腎同治，以補(bǔ)腎益精為主，健脾養(yǎng)肺為輔，將本病分為肺脾虧虛和脾腎虧損2個

證型來論治。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益精法中藥復(fù)方可上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β途徑中FLI1基因表達(dá)，減少SSc成纖維細(xì)胞COL-α2、SMAD3的表達(dá)，使SMAD3/FLI1“平衡”趨向正常，進(jìn)而影響SSc成纖維細(xì)胞表型，使皮膚纖維化的癥狀得到改善[32]。李穎[33]按照受累臟腑的不同將其分為肺脾虧虛型，治宜培土生金，用補(bǔ)中益氣湯加減；肺腎兩虛型，治宜溫腎陽理肺氣，用二仙湯合定喘湯加減；脾腎陽虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎，用補(bǔ)中益氣湯合二仙湯加減；心陰陽兩虛型，治宜溫心陽、育心陰、通心絡(luò)，用甘草湯或天王補(bǔ)心丹加減。

3 小 結(jié)

綜上所述，雖然各家對SSc的施治持有不同觀點，但不難看出其基本病理特點為本虛標(biāo)實，治療方法的本質(zhì)離不開“攻”“補(bǔ)”“通”三法。中醫(yī)藥治療SSc的理論一直在不斷完善，技術(shù)在不斷進(jìn)步，今后在進(jìn)行SSc治療的臨床研究工作時，應(yīng)竭力發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互配合，以期找到療效更好、療程更短的治療方法。

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收稿日期：2016-09-09；修回日期：2016-11-17