林文勛 馬鵬

摘要： 目的：總結(jié)386例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的護(hù)理體會(huì)。方法：做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理及心理護(hù)理和健康宣教，進(jìn)行手部的觀察和護(hù)理。結(jié)果：所有病例均順利完成介入治療，無(wú)一例發(fā)生手部缺血性壞死及其它并發(fā)癥。結(jié)論：通過(guò)有針對(duì)性的觀察和有效的護(hù)理干預(yù)措施可減少術(shù)后患者不適感及并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈；介入治療；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0207-02

冠狀動(dòng)脈介入治療已成為當(dāng)今治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此早期常采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑作為冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的常規(guī)途徑。但是此法需要患者24 h臥床且采用被迫體位，易發(fā)生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間^[1]。隨著心導(dǎo)管器械的小型化，國(guó)內(nèi)外開(kāi)始采用經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈的路徑，由于橈動(dòng)脈周?chē)鷽](méi)有重要的血管和神經(jīng)，位置表淺，所以穿刺成功率高，具有損傷小、愈合快、周?chē)懿l(fā)癥少、住院時(shí)間短及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，其優(yōu)越性逐漸被更多的心內(nèi)科介入醫(yī)師所認(rèn)識(shí)并被患者所接受?，F(xiàn)將本科從2011年1月～2012年1月開(kāi)始采取橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

386例患者中男245例，女141例；年齡37～81歲。合并高血壓114例，糖尿病74例，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）157例。

1.2 手術(shù)方法： 患者取仰臥位，穿刺側(cè)上臂外展至70°置于手術(shù)延長(zhǎng)板上，腕部充分伸展，手掌朝上，用紗布固定，常規(guī)消毒鋪巾，局部再消毒后按Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，穿刺成功后留置6F外鞘，在X線透視下分別送入左右冠狀動(dòng)脈造影管，行冠脈造影，再根據(jù)造影結(jié)果行PTCA及支架植入術(shù)，術(shù)后拔除橈動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎，腕部制動(dòng)6h。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，向患者簡(jiǎn)要的講解手術(shù)方法、過(guò)程，并請(qǐng)手術(shù)成功的患者與之交談，使患者消除顧慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo)：①訓(xùn)練床上大小便；②病情允許時(shí)淋浴，更換病號(hào)服；③術(shù)前2h可進(jìn)食，胃腸道癥狀嚴(yán)重者禁食4～6h；④保證良好的睡眠；⑤進(jìn)入介入室前排空膀胱。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：雙上肢、雙腹股溝及會(huì)陰部備皮備用；清潔皮膚后，更衣；做碘過(guò)敏試驗(yàn)；口服抗血小板藥物；檢查血生化、凝血常規(guī)及輸血常規(guī)血型等；訓(xùn)練患者床上大小便。

2.1.4 手部血管的觀察：手的血液供給主要來(lái)自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，它們互相吻合形成掌淺弓和掌深弓。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈治療要求橈動(dòng)脈粗直、彈性好，另外置入鞘管會(huì)影響到橈動(dòng)脈血流，因此要考慮到尺動(dòng)脈代償功能。有研究報(bào)道[2，3]，絕大多數(shù)患者可適應(yīng)6F導(dǎo)管，多數(shù)男性、半數(shù)以上女性可接受7F導(dǎo)管操作。但經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置入鞘管會(huì)影響到橈動(dòng)脈血流，因此要考慮到尺動(dòng)脈代償功能。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，檢測(cè)掌弓循環(huán)是否良好，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，無(wú)畸形和關(guān)節(jié)病變。術(shù)前不在上肢靜脈穿刺以保護(hù)血管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征及手指情況：患者連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、血壓等生命體征，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)心前區(qū)疼痛、臂痛、麻木、手指發(fā)涼等不適，以判斷有無(wú)橈動(dòng)脈痙攣。

2.2.2 由于采用局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，巡臺(tái)護(hù)士要經(jīng)常與患者溝通，及時(shí)把每一步操作告訴患者，可以有效的減輕患者恐懼焦慮的心理，同時(shí)有利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 拔出鞘管的護(hù)理：橈動(dòng)脈壓力較股動(dòng)脈壓力低，出血機(jī)會(huì)少，術(shù)后即可拔除鞘管。本組病例均在拔除鞘管后用無(wú)菌紗布折疊后按壓在穿刺點(diǎn)上方1～2cm處，壓迫15～20min，止血后用彈力膠布局部加壓包扎。包扎后觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及手指活動(dòng)情況，詢(xún)問(wèn)病人的舒適度，如患者訴手部發(fā)麻，手指顏色發(fā)紫，提示壓迫過(guò)緊，影響靜脈血液循環(huán)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，如果穿刺局部有出血、滲血，提示加壓過(guò)松或位置不正確，必須重新加壓包扎。

2.3.2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：PCI術(shù)畢后觀察30min用平車(chē)送回CCU實(shí)施觀察護(hù)理，認(rèn)真觀察心率、心電圖及血壓有無(wú)異常^[4]，定時(shí)測(cè)量，直至血壓平穩(wěn)，但要注意低血壓狀態(tài)的變化。

2.3.3 穿刺肢體護(hù)理：由于手術(shù)過(guò)程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血腫，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，腕部制動(dòng)，保持腕關(guān)節(jié)伸直，預(yù)防上肢腫脹。本組有128例患者出現(xiàn)手指麻木、疼痛明顯，采用定時(shí)減壓止血法，松開(kāi)1次/2h，每次放松1～2min，6h后可完全放松，其余均于2～4h后放松，6h后完全放松。肩、肘及指關(guān)節(jié)可以適度活動(dòng)，以避免血栓的形成；避免在術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)；避免在術(shù)側(cè)手指進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測(cè)；避免在術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行靜脈輸液、采血等操作，以免影響手部血運(yùn)的觀察。

3 結(jié)果

386例患者手部均有不同程度的腫脹及穿刺口疼痛，經(jīng)過(guò)護(hù)理指導(dǎo)及拆除繃帶后，均有不同程度的改善和緩解，無(wú)1例發(fā)生手部缺血性壞死及其他并發(fā)癥。

4 討論

因此，筆者采用有針對(duì)性的護(hù)理措施和密切的觀察，可以有效的避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是心臟介入檢查和治療的傳統(tǒng)方法，血管并發(fā)癥多，難于止血，易形成皮下血腫，拔鞘管后易出現(xiàn)神經(jīng)反射性反應(yīng)，發(fā)生低血壓、心率緩慢，甚至心臟驟停。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療療效相似，其優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后大多數(shù)可以直接下地活動(dòng)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)后并發(fā)癥的形成，同時(shí)減少了患者的不舒適感及住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例采用有針對(duì)性的護(hù)理措施和密切的觀察，無(wú)一例明顯并發(fā)癥的發(fā)生，所以經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈造影很好的替代途徑。

參考文獻(xiàn)

[1]陳萬(wàn)強(qiáng)，薛成相，張紅賓，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床應(yīng)用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（1）：59-60.

[2] 陳玲瓏，鄭 鳴，韓濤，等.經(jīng)撓動(dòng)脈至冠狀動(dòng)脈插管的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志，2007，3（5）：606608.

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