阿不都賽丁·熱合曼 薩伍提江·馬木提

摘要：

目的：探討鎖骨骨折的最佳治療方式。方法：鎖骨骨折98例患者，分別用“8”字繃帶外固定、克氏針、鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內(nèi)固定，分析三組在骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥、畸形愈合的發(fā)生率上的差異。結(jié)果： “8”字繃帶外固定組骨折愈合最快但畸形率高，克氏針內(nèi)固定組愈合快但并發(fā)癥多，鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內(nèi)固定組雖然愈合時(shí)間長(zhǎng)，但患者接受度、功能恢復(fù)最好。結(jié)論： 鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內(nèi)固定為明顯移位鎖骨骨折一種較理想治療方式。

關(guān)鍵詞：鎖骨骨折； 內(nèi)固定；解剖鋼板（鉤狀鋼板）

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0154-01

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，約占所有骨折的4%^[1]，治療方法主要分為手法整復(fù)外固定和內(nèi)固定兩種方法。我院自2007年1月至2013年12月治療鎖骨骨折98例，其中鎖骨帶外石膏固定43例，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定35例，解剖鋼板（鉤狀鋼板）內(nèi)固定20例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 3組病人共98例，男性60例，女性38例。年齡5～74歲，平均39. 2歲。骨折類(lèi)型：均為閉合性，簡(jiǎn)單骨折61例，粉碎骨折37例（嚴(yán)重粉碎骨折23例，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位14例）。骨折部位：鎖骨中1/3處51例，鎖骨外1/3處37例，鎖骨內(nèi)1/3處10例。傷因：車(chē)禍傷63例，跌傷30例，直接擊打5例，1-14 天內(nèi)接受治療。

1.2 治療方案

1.2.1 “8”字繃帶外固定組：對(duì)15歲下兒童，60歲上老年人及閉合復(fù)位后位置理想者予以商業(yè)“8”字鎖骨繃帶固定6—8周，定期復(fù)查X線片，直至骨折愈合。

1.2.2 克氏針內(nèi)固定組：以骨折處為中心沿鎖骨前緣作一長(zhǎng)約4～5 cm皮膚橫切口，切開(kāi)各層，剝離骨膜顯露骨折端。先將克氏針逆行穿入外側(cè)骨折端髓腔至肩峰后穿出皮膚，骨折復(fù)位后克氏針再順行穿入內(nèi)側(cè)骨折端髓腔內(nèi)約4～6 cm，最好穿透表面骨皮質(zhì)。注意避免損傷鎖骨下動(dòng)脈。如果為斜行或粉碎性骨折加用鋼絲或粗絲線固定?？耸厢樛鈧?cè)端折彎，留約0. 5 cm剪除多余部分，將針尾埋入皮下。術(shù)后患肢三角巾懸吊制動(dòng)4周。

1.2.3 解剖鋼板（鉤狀鋼板）內(nèi)固定組：以骨折為中心沿鎖骨作一長(zhǎng)約6～10 cm橫切口，顯露骨折斷端，清理血腫或肉芽組織，少量剝離骨膜及軟組織。夾持兩骨折端cocker鉗固定，如為粉碎性骨折先將大的骨折塊用細(xì)鋼絲或粗絲線捆綁復(fù)位固定，也可用拉力螺釘固定，然后選用6～8孔的鎖骨解剖鋼板置于鎖骨上方固定。若骨折線過(guò)于靠近鎖骨外端不能置3枚螺釘或合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，則用鎖骨鉤狀鋼板固定。逐一鉆孔，攻絲，擰入螺釘固定。術(shù)后傷口內(nèi)置引流條24 h，患肢三角巾懸吊制動(dòng)2周。（如圖1—4）

2 結(jié)果

查閱既往文獻(xiàn)，療效標(biāo)準(zhǔn)多以骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為標(biāo)準(zhǔn)，但我們認(rèn)為既然是給人治療，應(yīng)該考慮患者的治療體驗(yàn)及滿(mǎn)意度，故設(shè)定如下標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：患者對(duì)治療過(guò)程滿(mǎn)意痛苦小，肩部無(wú)畸形活動(dòng)度良好，骨折如期愈合；良好：患者對(duì)治療過(guò)程基本滿(mǎn)意痛苦可忍受，肩部無(wú)明顯畸形，強(qiáng)力活動(dòng)出現(xiàn)疼痛，骨折延期愈合；差：患者對(duì)治療過(guò)程深感痛苦，肩部明顯畸形，活動(dòng)受限，骨折不愈合或畸形愈合。列入研究的98例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間5月-18月，平均8.3月。保守治療愈合時(shí)間短，操作并發(fā)癥少，僅出現(xiàn)水泡破潰感染2例，肩周炎4例，但畸形愈合率最高，自我感覺(jué)對(duì)生活影響大的比例最高?？耸厢樈M手術(shù)并發(fā)癥最高，達(dá)12.33%，其中感染3例，鋼針滑動(dòng)6例，肩周炎也不少見(jiàn)。鋼板內(nèi)固定組骨折愈合時(shí)間稍長(zhǎng)，并發(fā)癥最少，僅松動(dòng)1例，未出現(xiàn)鋼板斷裂。詳見(jiàn)表1—2

3 討論

3.1 鎖骨骨折的分類(lèi)及治療：鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，主要發(fā)生在中1/3，占80%左右。該處骨折一般僅有中度移位，“8”字繃帶可以充分作用于骨折外側(cè)段外展后伸肩關(guān)節(jié)對(duì)抗斜方肌與胸大肌的牽拉作用，因此理論上外固定可以治療此處骨折。外1/3骨折時(shí)外固定困難，建議手術(shù)治療。內(nèi)1/3骨折發(fā)生率很低，多是老人，并且移位少見(jiàn)，多采用保守治療。本組3例內(nèi)1/3骨折全部采用保守療法，約7-12周均愈合。

3.2 保守療法：手法復(fù)位“8”字外固定法作為鎖骨中1/3骨折的傳統(tǒng)治療方法，可以使絕大部分病人獲得一個(gè)具有良好功能的肩關(guān)節(jié)，只要排除骨斷端間軟組織間隔，保證復(fù)位后斷端間對(duì)合在1/2以上，均可考慮保守治療。因其不破壞骨折斷端血供，斷端在骨折愈合過(guò)程中處于微動(dòng)狀態(tài)，骨折愈合快，本組病人平均愈合時(shí)間為8周。但畸形愈合發(fā)生率高，影響美觀，且存在外固定并發(fā)癥，生活不便，病人往往難以忍受外固定所致的疼痛及限定姿勢(shì)，常發(fā)生松動(dòng)或自行解除，更有觀察不細(xì)時(shí)可引起血管、神經(jīng)壓迫癥，使部分病人難以接受而選擇手術(shù)。本組外固定患者采用商用鎖骨“8”字繃帶，屬紗布繃帶法，盡管腋、肩墊起，但仍有11人腋部出現(xiàn)水皰，其中9人改為手術(shù)治療（此9人算入手術(shù)組），另2人合并糖尿病出現(xiàn)水皰感染持續(xù)換藥而愈，但遺留畸形愈合。有報(bào)道使用樹(shù)脂繃帶效果理想些。^[2]

3.3 克氏針固定法： 克氏針固定鎖骨骨折一般具有以下優(yōu)點(diǎn)：①小切口形成癍痕少，能滿(mǎn)足病人外觀需求。②符合微創(chuàng)操作：髓內(nèi)固定僅需暴露骨折斷端，對(duì)骨膜剝離少，軟組織損傷小，軸心固定，符合生物學(xué)固定，骨折愈合快。其缺點(diǎn)是對(duì)抗軸向應(yīng)力作用不夠，易出現(xiàn)鋼針滑動(dòng)^[3]，針眼感染，以及肩部制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致繼發(fā)性肩周炎等并發(fā)癥，并且鎖骨呈“s”形，有時(shí)兩側(cè)難以插入足夠長(zhǎng)度的克氏針，尤其當(dāng)骨折碎片多，復(fù)位后靠斷端間碎片嵌壓支撐時(shí)，可因碎骨片的移位誘發(fā)針的滑動(dòng)，出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，骨折端成角。操作注意事項(xiàng)：①選擇足夠粗的克氏針。本組患者有1例是因克氏針過(guò)細(xì)導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失至畸形，1例出現(xiàn)退針。②鋼針必須穿破雙側(cè)皮質(zhì)，避免反復(fù)穿針，以防松動(dòng)。本組有2例未能穿透內(nèi)側(cè)斷端皮質(zhì)出現(xiàn)退針。③盡可能微創(chuàng)操作。本組1名62歲女性患者為最求理想復(fù)位，骨膜剝離過(guò)多，骨折愈合期達(dá)10個(gè)月。④術(shù)后應(yīng)有足夠的肩部制動(dòng)時(shí)間，尤其避免負(fù)重。本組3人活動(dòng)過(guò)多出現(xiàn)退針現(xiàn)象，但未發(fā)生克氏針斷裂。

3.4 鋼板固定法：鋼板固定法具有固定可靠穩(wěn)定、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)^[4]，但最好避免使用1/3管鋼板——管壁薄固定力不足及普通加壓鋼板——鎖骨呈“s”形，塑形不便易致固定不可靠。推薦使用重建鋼板或解剖鋼板。我們使用解剖鋼板置于鎖骨上方，符合張力帶原則，而且操作及其方便，大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，一般在局麻下就可完成。鋼板固定雖然愈合時(shí)間較長(zhǎng)，但因其固定牢固可靠，盡管不能負(fù)重，但患者可以早期活動(dòng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)粘連、生活影響最小，患者容易接受。操作時(shí)注意：：①保證骨折兩端各有3枚螺釘，（如圖1、2）骨折線過(guò)于靠外外側(cè)不能打入3枚螺釘，或合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)使用鉤狀鋼板，并修復(fù)相關(guān)韌帶組織（如圖3、4）。②保留與碎骨片相連的軟組織，當(dāng)鋼板形成支撐時(shí)，將碎骨片連同軟組織用可吸收線縫扎于鋼板上，大骨片用螺釘固定。有明顯骨缺損要植骨。③內(nèi)固定螺釘穿透兩層皮質(zhì)以防松動(dòng)，當(dāng)電鉆打下方孔時(shí)用力不要過(guò)大，磨過(guò)即可，不必下方骨膜剝離子保護(hù)以免損傷骨膜血供。④當(dāng)骨折線位于冠狀面時(shí)可自前向后打入1-2枚拉力螺釘加強(qiáng)固定。⑤骨折愈合前不可參加體力勞動(dòng)以防內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。本組以此為原則未出現(xiàn)鋼板斷裂，感染，鎖骨下神經(jīng)、血管、肺部損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1人8周骨折線仍可見(jiàn)時(shí)即參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，發(fā)生螺釘松動(dòng)，但鋼板未斷裂，骨折畸形不明顯，予以“8”字繃帶輔助外固定骨折愈合。

總之，我們認(rèn)為對(duì)鎖骨中、內(nèi)1/3骨折復(fù)位后位置可接受者盡可能使用外固定，對(duì)難以耐受外固定及移位明顯、外1/3骨折推薦解剖鋼板（鉤狀鋼板）固定。盡管解剖鋼板（鉤狀鋼板）價(jià)格略貴，但隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，這已越來(lái)越不成為問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1] 邱貴興，戴克戎，主編.骨科手術(shù)學(xué)[M].第三版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：259

[2] 李豫明，李文超，丘青中，等.鎖骨骨折三種外固定方法的比較[J].中國(guó)綜合臨床，2006，22（6）：534-535

[3] 趙文苗.鎖骨骨折髓內(nèi)固定的改進(jìn)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，，2003， 18（11）：767

[4] 華益雄. 重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9（2）：184