熊亞平

【摘要】目的：分析探討中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的處理方法以及高危因素和預(yù)防工作。方法：選取我院2009年4月-2013年11月我院收治的中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的孕產(chǎn)婦68例為研究對象，通過在我院的治療，以產(chǎn)程出血量、子宮切除率、母嬰病死率為臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：產(chǎn)程出血量在500ml以下的有41例，占60.3%，切除子宮的有20例，占29.4%，沒有1例母嬰死亡的。結(jié)論：我院采用宮頸環(huán)扎術(shù)有效的起到止血作用，同時降低了子宮切除率，并且也降低了患者在手術(shù)過程中的出血量，在很大程度上確保了母嬰的健康和安全，由此在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】中央性胎盤;胎盤植入;高危因素;保守治療手術(shù)

前置胎盤是妊娠晚期的危險并發(fā)癥，而中央性前置胎盤是由于胎盤組織覆蓋整個宮頸內(nèi)口引起最嚴(yán)重的胎盤植入類型，所以中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科的危急重癥，病情復(fù)雜，不僅增加了手術(shù)難度，而且還易出現(xiàn)不能控制的出血、貧血、感染、胎位異常，甚至休克^[1]。中央性前置胎盤易并發(fā)胎盤植入，對于并發(fā)胎盤植入會增加了出血的風(fēng)險和出血量，情況不易控制，增加了子宮切除率，甚至威脅產(chǎn)婦的生命安全。胎盤植入的診斷較難，而且還會引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，處理治療較為棘手，我院目前以個體治療和對癥治療結(jié)合的期待治療方法，盡量延長孕周，適時終止妊娠，確保母嬰平安。

探討中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的處理方法和高危因素及預(yù)防工作，有利于終止妊娠前的風(fēng)險預(yù)防，提高手術(shù)技巧，有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年4月-2013年11月我院收治的中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的孕產(chǎn)婦68例，平均年齡26.5歲，68例均為單胎妊娠，其中有44例人工流產(chǎn)次數(shù)不少于2次，有18例人工流產(chǎn)2次，剩余6例無流產(chǎn)史、生育史和手術(shù)史。在臨床表現(xiàn)上，有27例無明顯臨床癥狀，僅是在產(chǎn)檢時B型超聲高度懷疑為中央性前置胎盤，有41例出現(xiàn)陰道出血，并伴有不同程度的腹痛，其中17例有輕中度的貧血，8例B型超聲提示為胎位異常，臀先露。所有患者均是根據(jù)病史、癥狀、彩色多普勒影響技術(shù)和MRI高度懷疑其為中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入，確診方法是根據(jù)術(shù)中表現(xiàn)或術(shù)后病理。

1.2 處理方法

1.2.1 所有孕產(chǎn)婦必須臥床休息，除大小便以外，其余活動也不能下地，在床上解決;在臥床休息期間，為了減輕下肢的血液循環(huán)，應(yīng)側(cè)臥、床頭抬高，并適當(dāng)?shù)陌茨ΓM(jìn)一步改善胎盤的血氧含量，或者可以適當(dāng)?shù)奈鮼砭徑馓ケP含氧量;對于貧血的產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)補充鐵劑或通過輸血來滿足營養(yǎng)的供應(yīng);對于臥床休息的孕婦，應(yīng)多增加水果、蔬菜的攝入，預(yù)防便秘;同時要保持陰道的清潔，防止出血后引起的感染。

1.2.2 對于有出血或者宮縮的孕婦，我們要適當(dāng)?shù)氖褂脤m縮劑，延長孕周，通過硫酸鎂靜滴可以實現(xiàn)。具體的是在最初的30分鐘內(nèi)靜脈滴注5g硫酸鎂，然后2g/h直至宮縮抑制后4～6h，再1g/h直至宮縮消失后12h^[2].。在使用宮縮抑制劑時，我們實施對孕婦的心率、呼吸、尿量實時監(jiān)測，防止硫酸鎂中毒，以便采取及時救治。

1.2.3 對于糖皮質(zhì)激素的使用，主要針對孕周不足34周且在7d內(nèi)早產(chǎn)者或者是孕周已滿34周，但是胎肺不成熟者以及妊娠期糖尿病控制不滿意者使用。糖皮質(zhì)激素主要是促胎肺成熟，防止新生兒呼吸窘迫，減少新生病死率。我院的使用藥物是地塞米松，首先是6mg地塞米松肌內(nèi)注射，q12h，連用2d;對于特殊情況的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦，可直接向羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg/次。

1.2.4在期待治療期間，要實時監(jiān)測胎動，密切注意胎兒和孕婦的安全健康，科學(xué)預(yù)防早產(chǎn)的危險因素，使用胎兒監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

1.2.5在手術(shù)中，建立良好的醫(yī)患溝通、有豐富臨床經(jīng)驗的婦科和產(chǎn)科醫(yī)生共同參與手術(shù)、兩條以上暢通靜脈通路的建立、充足的血源、良好的麻醉及相關(guān)科室的積極配合等，使絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁全部或部分粘連緊密，不能自行娩出，行手取胎盤剝離困難，出血洶涌，要快速的進(jìn)行切除植入胎盤，對于出血較多者用紗布宮腔填塞或者采用宮頸環(huán)扎術(shù)。具體的操作是：將子宮托出腹壁切口外，主刀醫(yī)師一手置于子宮后壁宮頸處將子宮下段向前頂起，近宮頸內(nèi)口處，從左側(cè)壁進(jìn)針，打結(jié)后經(jīng)前壁連續(xù)鋸齒形縫合數(shù)針，從右側(cè)壁出針，留線打結(jié)，同法處理后壁^[3]。對于子宮收縮乏力的患者，我們采用吸收線結(jié)扎子宮動脈，同時在手術(shù)中，可以適當(dāng)?shù)陌茨ψ訉m或使用欣母沛減少出血量。對于出血量加大，有性命之憂，要果斷的實行子宮切除術(shù)。在手術(shù)后要做好防感染、輸液治療，并且可以使用米非司酮促進(jìn)絨毛組織變性壞死。

1.3? 判定標(biāo)準(zhǔn)

通過臨床出血量、子宮切除率、母嬰病死率探討中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件S19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的68例患者產(chǎn)程中出血在500mL以下的患者有41例，占60.3%，切除子宮的有20例，占29.4%，無1例母嬰死亡。具體情況如表1 。

妊娠結(jié)局

出血量500ml

子宮切除率

母嬰死亡率

例數(shù)

41

20

0

百分?jǐn)?shù)

60.3%

29.4%

0

p

<0.05

<0.05

表1 孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析

本文通過對中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的68例患者臨床研究，表明在手術(shù)中適時的采用宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效的止血，大大降低了子宮切除率，降低了術(shù)中出血量，進(jìn)一步確保了母兒健康安全，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

3 討論

以上對68例中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者的治療研究結(jié)果表明，對于此類患者的預(yù)后效果不容樂觀，由此摘除子宮的機(jī)率很高。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，中央性前置胎盤占前置胎盤的34.7%-67.5%^[4，5]，然而中央性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率較高，同時植入胎盤在手術(shù)過程中剝離時易發(fā)生不易控制的出血，甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦死亡。由此，我們明確中央性前置胎盤本身會引起嚴(yán)重的圍生期出血和孕婦生命，所以一旦并發(fā)胎盤植入出血會增加危險性。

目前對于前置胎盤與胎盤植入尚無有效的治療方法，大多處理方法時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和預(yù)防，對癥治療，不同個體采取不同的期待治療方法（創(chuàng)面局部縫扎、植入局部切除、宮腔填塞紗條、B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎）。我院的的處理方法，是在子宮下段近宮口處局部縫扎加宮腔碘仿紗條填塞，從而實現(xiàn)止血或減少出血量，這是一種有有效及時的止血方法，植入的胎盤切除要迅速準(zhǔn)確，盡快剝離胎盤以防止出血不止。對于嚴(yán)重患者，我們要果斷實行子宮切除，確保母兒的健康。

但患者喪失生育能力、無月經(jīng)，影響患者及家屬的身心健康。因此既能保留子宮、又能控制出血保障患者生命安全的保守治療措施及時機(jī)選擇至關(guān)重要。

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