滕少俠

【摘要】 目的 分析兇險型前置胎盤對母嬰的危害性， 探討臨床診斷、處理方法及預后。方法 回顧分析22例兇險型前置胎盤患者臨床資料， 總結兇險型前置胎盤的處理方法及效果。結果 22例患者均以手術終止妊娠， 其中擇期手術8例， 余者均急性大出血而急診手術終止妊娠。22例患者均發(fā)生了產(chǎn)后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產(chǎn)后出血、繼發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）行“全子宮切除術”。無生機兒1例， 早產(chǎn)20例， 足月產(chǎn)1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息

2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。22例患者及其家屬術后配合治療， 無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

結論 兇險型前置胎盤對母嬰危害性大， 需提高警惕， 重視預防， 術前充分準備以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 兇險型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血；新生兒室息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.071

兇險型前置胎盤的定義是由Chattopadhyay等[1]在1993年歐洲婦產(chǎn)科及生殖生物學雜志上首次提出， 定義為既往有剖宮產(chǎn)手術史， 此次妊娠為前置胎盤， 且胎盤附著于子宮切口瘢痕處， 伴或不伴有胎盤植入?，F(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)療領域剖宮產(chǎn)手術率的增加， 兇險型前置胎盤的發(fā)生率也隨之升高， 合并胎盤植入的發(fā)生率為30%～50%， 死亡率約10%[2]。本文回顧性分析了本院收治的22例兇險型前置胎盤患者的臨床資料， 總結相關經(jīng)驗， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院2013年1月～2016年3月收治的22例兇險型前置胎盤患者的臨床資料?；颊吣挲g23～38歲， 平均年齡（28.5±4.2）歲。孕周26～37+2周， 平均孕周（32±2）周。其中6例有2次剖宮產(chǎn)手術史， 其余均有1次剖宮產(chǎn)手術史。22例患者均由超聲科至少2名質資高的醫(yī)生來診斷， 9例超聲報告合并胎盤植入。22例患者術前均請醫(yī)務科到場， 行政談話， 充分溝通手術風險及費用問題。

1. 2 診斷方法 胎盤植入的診斷依據(jù)為術前超聲、術中發(fā)現(xiàn)相結合。瘢痕子宮的產(chǎn)婦， 孕28周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置并附著于子宮切口瘢痕處即可診斷。進一步需明確是否伴有胎盤植入。而胎盤植入的診斷同樣需要經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生來進行。胎盤植入的超聲圖像特征：胎盤與宮壁間的間隙消失， 胎盤血竇豐富， 累及子宮肌層， 部分區(qū)域的子宮肌層缺失甚至完全中斷[3]。胎盤植入的臨床診斷主要是依據(jù)：術中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離， 徒手剝離時胎盤部分或全部與宮壁相連， 不能分離。

2 結果

22例患者均以手術終止妊娠， 其中擇期手術8例， 余者均急性大出血而急診手術終止妊娠。22例患者均發(fā)生了產(chǎn)后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因產(chǎn)后出血、繼發(fā)DIC行“全子宮切除術”。22例中有2例于術后第6天出現(xiàn)腹部切口脂肪液化， 1例腹部切口感染， 住院30 d后治愈出院。22例患者均未行介入手術。無生機兒1例， 早產(chǎn)20例， 足月產(chǎn)1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、輕度窒息2例。新生兒成活16例， 另5例因家屬放棄而死亡。9例胎盤植入的患者， 保留子宮的有5例。22例患者及其家屬術后配合治療， 無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 討論

國內報道[4]前置胎盤的發(fā)生率為0.24～1.57%， 近年有上升趨勢。兇險性前置胎盤的診斷方法主要為超聲。前置胎盤是產(chǎn)科的急危重癥， 其發(fā)生率與手術次數(shù)密切相關。有研究表明[5]， 1次手術史發(fā)生前置胎盤的幾率是無手術史的5.3倍， 并發(fā)胎盤植入的幾率是無手術史的35倍。其發(fā)生機制可能是子宮切口瘢痕處的內膜受損、切口愈合不良， 再次妊娠時蛻膜發(fā)育不良， 胎盤絨毛容易植入子宮肌層[6]。

超聲經(jīng)濟可靠， 在我國已得到廣泛應用， 是兇險型前置胎盤的首選診斷方法。對于超聲診斷困難的病例， 可選用磁共振成像（MRI）進行補充。有文獻報道[7， 8]， 兇險型前置胎盤合并胎盤植入若在產(chǎn)前得到診斷， 且采取擇期手術終止妊娠， 其預后最好。

患者入院后給予止血、抑制宮縮、預防感染、促胎肺成熟等對癥處理， 盡量延長孕周， 提高新生兒存活率。如果急性大量出血， 危及產(chǎn)婦生命， 無論孕周大小均急診手術終止妊娠。術前與患方詳細溝通病情， 使其充分做好切除子宮、大量輸血、危及生命等發(fā)生可能的思想準備。醫(yī)務科到場進行行政談話， 再次充分讓患方認識到疾病的危害性。術前應積極與麻醉科、新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、輸血科等科室聯(lián)系， 征得積極配合， 做好搶救患者與新生兒的一切準備。手術切口均采用下腹部正中縱行切口， 以利于術野暴露及搶救。術中若見子宮下段菲薄如紙、血管怒張， 應高度懷疑胎盤植入， 術中需動作輕柔， 逐一結扎怒張血管。下推膀胱， 以免切除子宮時損傷膀胱。胎盤植入大多位于瘢痕處， 位置低且常與膀胱粘連， 術中切除、縫扎止血比較困難， 易出現(xiàn)重度產(chǎn)科出血。所以子宮切口盡量選在胎盤較薄處或避開胎盤。胎盤大部分能迅速剝離， 切忌強行剝離。胎盤部分殘留， 術后易發(fā)生產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血。但此時也應避免盲目徒手剝離胎盤。術中可根據(jù)子宮收縮及出血情況給予縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）加強宮縮。胎盤植入出血可采用局部縫扎、切除、B-Lynch縫合和子宮動脈結扎等保守治療。一旦發(fā)現(xiàn)為完全性胎盤植入時， 應考慮將胎盤完全留在子宮內， 迅速縫合子宮切口并行“全子宮切除術”， 以減少出血避免產(chǎn)婦死亡。

兇險型前置胎盤的處理十分棘手， 需要綜合實力強、素質高的醫(yī)療團隊及高水平的NICU相互配合。即使歐美發(fā)達國家也強調將患者轉至綜合實力強、素質高的醫(yī)療團隊及高水平NICU的醫(yī)療中心進行救治。近年來介入手術的開展， 一定程度上降低了產(chǎn)后出血量及子宮切除率。兇險型前置胎盤對母嬰危害性大， 醫(yī)護人員應提高認識， 提高警惕， 及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷。尤其是基層醫(yī)院， 應及時將此類患者轉至有治療條件的上級醫(yī)院， 為患者生命爭分奪秒。

兇險型前置胎盤的預防方面， 關鍵在于提高產(chǎn)科質量， 提倡陰道分娩， 嚴把剖宮產(chǎn)手術指征， 降低剖宮產(chǎn)率， 才能從根源上降低兇險型前置胎盤的發(fā)生率。此外， 加強孕產(chǎn)婦的健康教育工作， 積極開展孕產(chǎn)婦課堂， 讓其了解兇險型前置胎盤的危害性。鼓勵陰道分娩， 做好產(chǎn)后避孕， 盡早終止瘢痕妊娠， 才可有效降低兇險型前置胎盤的發(fā)生率。

總之， 對于兇險型前置胎盤患者的臨床管理， 重點應是強調早期明確臨床診斷、術前詳盡手術預案、多科室配合、圍手術期處理及產(chǎn)后出血搶救環(huán)節(jié)等方面， 可爭取保留子宮和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] Chattopadhyay SK， Kharif H， Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 1993， 52（3）：151-156.

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[8] 戴建榮， 陶建英， 侯順玉. 孕晚期股動脈預置管動脈栓塞治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2011， 27（5）：388-390.

[收稿日期：2016-09-21]