修進平 王舉杰

【摘 要】目的：探討肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療鞏固近端骨折的療效。方法：自2009年1月至2011年8月，我院應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折60例，根據(jù)Neer分類，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分后骨折6例。結(jié)果：60例平均隨診21個月（10-30個月），結(jié)果60例骨折全部愈合，愈合時間為3-9個月，平均4.2個月。按Neer評分標準，優(yōu)45例，良12例，可3例，總優(yōu)良率為95.0%。結(jié)論：肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種有效手段。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折；骨折內(nèi)固定；肱骨近端鎖定鋼板

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）05-2759-01

肱骨近端骨折是一種常見的骨折，占全身骨折的4%-5%，占肱骨骨折的50%[1]。目前使用最廣泛的臨床分型是1970年Neer[2]提出的肱骨骨折是四部分分型。在20世紀早期人們采用閉合復(fù)位、牽引、石膏、外展支架等手段治療移位的肱骨近端骨折，希望能夠矯正和恢復(fù)解剖力線，但這些治療的方法往往達不到治療的要求。1970年臨床推廣AO鋼板和螺釘治療移位的骨折，但治療骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折病人產(chǎn)生了較高并發(fā)癥。1955年Neer報道[3]對27例嚴重骨折脫位的患者采用假體置換的方法治療，取得了良好的效果，優(yōu)良率達90%，但后期的學(xué)者沒有達到這樣的優(yōu)良率。肱骨近端鎖定鋼板是2001年AO組織研制的一種新型內(nèi)固定材料，具有固定牢固、復(fù)位優(yōu)良、允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、滿意率高等優(yōu)點。我院于60例肱骨近端骨折的病人采用LPHP行切開復(fù)位內(nèi)固定治療取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月至2011年8月在我院診斷為肱骨近端骨折的60例患者，其中男35例，女25例；年齡50-66歲，平均56.7歲。車鍋傷27例，摔傷33例。所有骨折按照Neer肱骨近端骨折分類標準進行分類，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分骨折6例，其中伴肩節(jié)脫位12例。

1.2手術(shù)方法

全麻成功后，病人取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，取三角肌與胸大肌間溝切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護頭靜脈，找出三角肌與胸大肌間隙，將肩關(guān)節(jié)外展70°-90°，把三角肌前部牽向外上方，可顯露肱骨頭、結(jié)節(jié)部和肱盂關(guān)節(jié)如顯露不佳，可將三角肌鎖骨點剝離，確認肱二頭肌長頭腱，沿該肌健可找到大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)間隙，也可找到崗上肌前部與肩胛下肌上緣之間的間隙，顯露關(guān)節(jié)的前側(cè)和外側(cè)，可見破裂的關(guān)節(jié)囊，縱形切開已破裂的關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，盡可能保護骨折端上殘留的筋膜組織。根據(jù)術(shù)中和術(shù)前掌握的骨折情況，在C臂監(jiān)視下行牽引，收、屈、旋轉(zhuǎn)及撬拔復(fù)位，復(fù)位標志有兩點：①肱骨大小結(jié)節(jié)；②肱二頭肌長頭腱。復(fù)位后選用適當規(guī)格LPHP固定。固定時要特別注意，先在肱骨頭處鉆入一松質(zhì)骨螺釘，然后在遠端鉆入一枚皮質(zhì)骨螺釘，最后在C臂透視下鉆入數(shù)量不等的松質(zhì)骨螺釘，對于不穩(wěn)定的大結(jié)節(jié)骨折用縫線捆扎于縫合孔。

2 結(jié)果

本組60例均獲隨診，隨診時間10-30個月，平均21個月，60例骨折全部愈合，愈合時間為3-9個月，平均4.2個月，無1例感染，無肱骨頭壞死。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Neer評分（疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復(fù)位10分）、優(yōu)45例，良12例，可3例，總優(yōu)良率為95%。

3 討論

肱骨近端骨折好發(fā)于中老年，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松治療計劃的制定依賴于對骨折的認識及分型，而肱骨近端骨折分型對治療有重要的指導(dǎo)意義。由于肩部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，骨折塊常相互重疊、嵌插以及肩部活動受限影響了X線正常的投照位置，應(yīng)用傳統(tǒng)的X線檢查，往往難以正確評估肱骨近端骨折，影響了肱骨近端骨折的診斷及骨折分型，從而影響治療決策。螺旋CT及三維重建，可以任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)來選擇最佳的觀察位置，能清晰的顯示肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)有無骨折及各個部位空間位置關(guān)系的改變，從而依據(jù)其檢查結(jié)果可以正確的做出Neer分型，指導(dǎo)治療。

肱骨近端骨折是一種常見骨折，治療原則是爭取理想的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭血液循環(huán)[3]，維持骨折的穩(wěn)定性，并早期的功能鍛煉。對于Neer I型、II型骨折，多數(shù)通過保守治療可以達到滿意的效果，而對于Neer分型中3部分骨折、部分骨折治療方案爭議較多。隨著社會的進步，高能損傷越來越多，3、4部分骨折也在增多，已開始認識到3部分、4部分手術(shù)治療的重要性，同時隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，已從鋼絲克氏針、鋼板、髓內(nèi)釘、T型鋼板的效果，降低了AO鋼板在骨質(zhì)疏松患者的并發(fā)癥。LPHP作為新一代鋼板與傳統(tǒng)鋼板相比具有獨特的優(yōu)點[4.5]：①解剖型設(shè)計，無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位；②體積小，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少對軟組織剝離及刺激；③縫合孔設(shè)計，更方便3.4部分骨折的復(fù)位與固定；④鎖定成角穩(wěn)定性，釘板間鎖定固定有較好的鉚合力和較高的抵抗力，肱骨近端鎖定鋼板通過整個系統(tǒng)穩(wěn)定性實現(xiàn)牢固固定，鋼板骨面不產(chǎn)生拉力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供，符合肱骨近端骨折的治療原則，提高了手術(shù)治療療效。但是在選擇切開復(fù)位之前應(yīng)注意兩方面的問題：①骨的質(zhì)量；②肱骨頭的狀態(tài)。骨的質(zhì)量包括骨質(zhì)疏松及骨折粉碎程度，肱骨頭的狀態(tài)是指原發(fā)性操作有否延續(xù)以及對關(guān)節(jié)周圍軟組織所采取的外科技術(shù)。如果不能滿足這兩個要求的話，可以采用半肩置換術(shù)進行治療。

在四部分骨折分型中，分為外展嵌插型，真正的4部分骨折和4部分骨折脫位。對于外展嵌插型，如果關(guān)節(jié)的骨折塊沒有向外側(cè)移位，說明內(nèi)側(cè)的骨膜組織仍然是完整的，內(nèi)側(cè)的血供沒有受到太大的破壞，對這種移位較小的骨折可以采用保守治療。Stableforth，等[6]，在1984年曾報道了17例移位較小的4部分骨折采用非手術(shù)治療，除了2例有明顯的疼痛外，其余均取得滿意效果。對肱骨近端真正的4部分骨折的治療原則首選假體置換手術(shù)，而希望閉合復(fù)位的保守治療是不明智的，尤其是老年患者。行人工肱骨頭I期置換術(shù)，可在短期內(nèi)緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能，但對于年輕的患者，由于半肩置換所帶來的翻修問題既給患者帶來經(jīng)濟損失，又增加了患者的痛苦。因此筆者認為，對于年輕患者，無論是3部分骨折還是4部分骨折，都應(yīng)首先切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中進一步評估骨折復(fù)位和肱骨頭上軟組織的損傷情況，如無軟組織覆蓋，且復(fù)位不良的患者仍應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。

肱骨近端骨折常伴有嚴重的壓縮，復(fù)位后可殘留較大空腔，如不采取措施，復(fù)位后易導(dǎo)致肱骨頭壞死及愈合延遲。對有較大骨缺損的患者需行自體髂骨移植或人工異體骨治療。

參考文獻

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