張慶凱 李忠義 馬也

【摘 要】目的：探討骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折的療效。方法：我院2009-12至2012-12共收治并采用骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折患者46例，其中，男性15例，女性31例，年齡在65—91歲之間，平均78.8歲；左側(cè)19例，右側(cè)27例，均為單側(cè)股骨頸骨折；致傷原因：摔傷所致35例，交通事故所致11例。骨折按Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ13例。通過(guò)手術(shù)時(shí)間，出血量及術(shù)后肢體功能Harris評(píng)分等，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果：46例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6-36個(gè)月，平均20.5個(gè)月。假體松動(dòng)2例，肺內(nèi)感染2例，股骨頭脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為：11%；經(jīng)處理后，患者痊愈。所有患者肢體功能恢復(fù)良好。術(shù)前Harris評(píng)分：43.2±8.3分，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月分別為91.4±3.2分 93.2±4.6分，較置換前明顯提高，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折具有固定牢固，返修率小，術(shù)后并發(fā)癥少，肢體功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療該類疾病一種較為良好的選擇。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；人工雙極股骨頭；骨水泥；股骨頭置換

【中圖分類號(hào)】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2745-02

老年人多有骨質(zhì)疏松且行動(dòng)相對(duì)不便，外傷性股骨頸骨折較多見(jiàn)。股骨頸骨折如不采取手術(shù)治療，而應(yīng)用保守療法，需臥床較長(zhǎng)時(shí)間，常因臥床所致并發(fā)癥：如：褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等，造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。[1-2]我科自2009-12至2012-12共對(duì)46名老年股骨頸骨折患者行骨水泥型人工雙極股骨頭置換術(shù)，經(jīng)術(shù)后跟蹤隨訪，均取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2009-12至2012-12收治的股骨頸骨折病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡>65歲。2.既往無(wú)髖部骨病史。3.影像學(xué)顯示股骨頸骨折有移位。4.患者傷前肢體功能基本正常。共有46例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中，男性15例，女性31例，年齡65-91歲，平均78.8歲。有30例合并有一種或者兩種以上內(nèi)科疾病，如：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肺部感染、泌尿系感染等，其中左側(cè)19例，右側(cè)27例，均為單側(cè)股骨頸骨折。致傷原因：摔傷所致35例，交通事故所致11例，骨折按Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ13例。

1.2手術(shù)方法與術(shù)后處理

手術(shù)方法：采用雙阻滯麻醉或者全麻，麻醉成功后，患者取仰臥位，患髖墊高，常規(guī)消毒、鋪巾后，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下，部分闊筋膜，于闊筋膜張肌及臀中肌間隙進(jìn)入，顯露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，推開(kāi)關(guān)節(jié)囊表面脂肪組織，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折處，于小粗隆上方1-1.5cm處截骨，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭直徑，選擇相應(yīng)假體。然后剪除股骨頭圓韌帶、清理髖臼、止血。再處理股骨干，用開(kāi)髓器開(kāi)髓后，擴(kuò)髓至合適大小，置入髓腔塞，沖洗髓腔，注入骨水泥，保持股骨柄假體前傾約10-12°置入。待骨水泥干固后，安裝雙動(dòng)頭，最后將股骨頭復(fù)位。檢查見(jiàn)肢體長(zhǎng)度合適、活動(dòng)度正常、穩(wěn)定性良好，止血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，置一枚橡膠負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后，患者取患肢外展中立位，抗生素預(yù)防感染24-48小時(shí)。術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始給予低分子肝素鈉皮下注射，連用10天，24-48小時(shí)拔出引流后，應(yīng)用雙下肢氣壓泵治療，預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后第二日囑其活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，功能鍛煉。兩周時(shí)拆線，手術(shù)1周后，可以扶拐下床活動(dòng)，以后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)：

觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、再次手術(shù)率。髖關(guān)節(jié)功能使用Harris評(píng)分，根據(jù)疼痛、功能（步態(tài)及活動(dòng)）、有無(wú)畸形和運(yùn)動(dòng)范圍來(lái)評(píng)分：90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。

2 結(jié)果：

手術(shù)時(shí)間：80-100分鐘，平均95.5分鐘，術(shù)中出血150-400毫升，平均約260毫升。術(shù)后并發(fā)癥：隨診時(shí)間6-36個(gè)月，平均20.5個(gè)月。假體松動(dòng)2例，肺內(nèi)感染2例，股骨頭脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為：11%；假體松動(dòng)患者經(jīng)過(guò)臥床制動(dòng)休息、理療等，肺內(nèi)感染患者經(jīng)過(guò)抗感染治療，股骨頭脫位患者經(jīng)重新閉合復(fù)位，最后取得滿意效果。46例患者行骨水泥型人工雙極股骨頭置換術(shù)，術(shù)前Harris評(píng)分：43.2±8.3分，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月分別為91.4±3.2分 93.2±4.6分，較置換前明顯提高，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨頸骨折為老年人常見(jiàn)骨折，目前，多主張手術(shù)治療，手術(shù)方法可以分為：空心釘內(nèi)固定術(shù)，股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

內(nèi)固定治療多采用牽引閉合復(fù)位，C型臂透視導(dǎo)引下空心釘內(nèi)固定。手術(shù)具有時(shí)間短、出血少，傷口愈合快，手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。不足之處是：內(nèi)固定治療需要臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致臥床等相關(guān)并發(fā)癥，且有骨折不愈合、股骨頭壞死及需二次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道[3]內(nèi)固定治療與骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥達(dá)7%，而有移位股骨頸骨折內(nèi)固定治療與骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36%，24個(gè)月返修率高達(dá)42%。髖關(guān)節(jié)置換可以避免骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥并減少二次手術(shù)發(fā)生率，效果明顯好于內(nèi)固定治療。Wang等[4]的一 項(xiàng)薈萃分析回顧了20項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后2年和5年的手術(shù)并發(fā)癥明顯低于內(nèi)固定組，術(shù)后1年、2年和5年的再手術(shù)率明顯低于內(nèi)固定組。因此，有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于高齡、有移位股骨頸骨折，建議采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以分為股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種。

全髖關(guān)節(jié)置換具有疼痛少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，使用壽命長(zhǎng)，且避免股骨頭脫位等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出血多，翻修困難及手術(shù)費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。與全髖關(guān)節(jié)置換相比，股骨頭置換具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少等優(yōu)點(diǎn)，張德寶[5]等研究認(rèn)為：人工雙極股骨頭置換較全髖關(guān)節(jié)置換平均手術(shù)時(shí)間短45分鐘，術(shù)中出血少300毫升。另有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，人工雙擊股骨頭置換較全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間縮短10-15分鐘，術(shù)中出血量少100-150毫升。且人工股骨頭置換可以達(dá)到即時(shí)固定，保持髖臼，患者費(fèi)用較低，負(fù)擔(dān)較輕等優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于老年股骨頸骨折，采用哪種手術(shù)方法較為合適。我們認(rèn)為：對(duì)于年齡偏小，骨質(zhì)條件好，營(yíng)養(yǎng)條件好的無(wú)移位股骨頸骨折，可以采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。而對(duì)于年齡較大，且活動(dòng)量較大，髖臼磨損較重，預(yù)計(jì)壽命較長(zhǎng)（大于10年），可采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工股骨頭置換術(shù)，介于二者之間，適用于年齡相對(duì)較大，活動(dòng)量少，髖臼保持良好，不能耐受較大較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、且預(yù)計(jì)生存時(shí)間相對(duì)較短（小于10年[7]）的患者。

目前，人工股骨頭有單極及雙極兩類，且有骨水泥型及生物型區(qū)別，雙極股骨頭具有影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，股骨頭對(duì)髖臼磨損少等優(yōu)點(diǎn)。Calder等[8]報(bào)告了隨機(jī)分組的80～90歲骨水泥固定的單極和雙極人工股骨頭置換患者，發(fā)現(xiàn)二者在并發(fā)癥和生存時(shí)間上無(wú)明顯差異，張化武等[9]對(duì)109例股骨頸骨折患者，行單極人工股骨頭置換47例，雙極股骨頭置換62例。應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果為單、雙極股骨頭置換術(shù)后HHS無(wú)明顯差異。至于生物型人工股骨頭，返修相對(duì)較容易，較適用于年輕患者，但其固定時(shí)間叫骨水泥型股骨頭要短，且費(fèi)用相對(duì)較高，因此，未在臨床中廣泛使用。到底采用哪種手術(shù)方式，要綜合分析患者骨折情況及手術(shù)要求，經(jīng)濟(jì)情況等，目前，臨床上，采用雙極股骨頭置換相對(duì)較多一些，骨水泥型人工股骨頭及生物型人工股骨頭均在使用。

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