薛飛　李建有

[摘要] 目的 探討不同內(nèi)側(cè)柱支撐鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折對(duì)治療效果、功能恢復(fù)、并發(fā)癥及二次手術(shù)的影響。 方法 選擇143例肱骨近端骨折患者，依據(jù)內(nèi)側(cè)柱支撐方式分為A組（肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐62例）、B組（肱骨頭下方內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐45例）和C組（無(wú)內(nèi)側(cè)柱支撐36例）。 結(jié)果 三組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組和B組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、肱骨頸干角、肱骨頭高度丟失差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組骨折愈合時(shí)間最短（P<0.05），A組肱骨頭內(nèi)翻角小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組各并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率最低，C組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐固定效果、愈合效果、功能恢復(fù)效果均較佳，肱骨頭下方內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐也有較好效果，在肱骨近端無(wú)法進(jìn)行骨皮質(zhì)支撐時(shí)可作為較理想的選擇。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；內(nèi)側(cè)柱支撐；鎖定鋼板固定；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the impact on treatment effect and functional recovery， complications and the second surgery of the different medial column support locking for proximal humerus fractures. Methods A total of 143 cases of proximal humerus fractures， accorded to the medial column support were divided into medial cortical bone of the proximal humerus support in group A （62 cases）， support screw support of humeral head beneath the medial column in group B （45 cases）， no inside column support in group C （36 cases）. Results The differences of Neer score， VAS score， fracture healing time， turned the corner in the humeral head， humeral head height loss among three groups were statistically significant（P<0.05）， the differences of Neer score， VAS score， the humeral head turned angle， humeral head height loss each in A group vs. group C and group B vs. group C were statistically significant（P<0.05）， in the group A and group B Neer score， VAS score， humeral neck stem angle， humeral head height loss had no significant difference（P>0.05）， A group healing shortest （P<0.05）， humeral head varus angle of A group were less than group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications among three groups were no significant difference（P>0.05）， but the overall incidence of complications and rate of reoperation in group A were lowest， that in group C was the highest， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The medial cortex of the proximal humerus bone supporting fixed effects， healing effect， when functional recovery has better results， medial column support screws underneath the humeral head support and has a good effect on cortical bone of the proximal humerus could not be supported and fixed adoption.

[Key words] Proximal humerus fractures；Medial column support；Locking plate fixation；Internal fixation

肱骨近端骨折累及肩關(guān)節(jié)對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重影響，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是主要的固定方式，但固定不佳可能引起關(guān)節(jié)面損傷、移位、內(nèi)翻、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥造成患者肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后不良，甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行翻修[1]。雖然技術(shù)及材料發(fā)展提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性和成功率，但仍有約近20%的固定失敗率[2]。臨床研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松、粉碎程度高、復(fù)位不佳等是主要原因，國(guó)外研究提出缺乏內(nèi)側(cè)柱支撐重建也是導(dǎo)致固定失敗的危險(xiǎn)因素之一[3]，故而近年內(nèi)側(cè)柱支撐愈發(fā)受到重視。肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐重建和內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐重建是兩種常見的內(nèi)側(cè)柱支撐方式，本研究對(duì)兩者固定效果及安全性進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2009年5月～2012年12月我院收治的肱骨近端骨折患者143例，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為肱骨近端骨折；明確外傷史；行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；無(wú)法耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；術(shù)后隨訪期間失訪或其他原因死亡。其中男79例，女64例，年齡21～84歲，平均（51.23±6.49）歲；Neer分型：二部分61例，三部分54例，四部分28例；致傷原因：交通事故34例，跌倒46例，墜落32例，重?fù)?4例，其他7例；骨折至手術(shù)時(shí)間（4.02±0.98）h。按采用的內(nèi)側(cè)柱支撐方式分為A、B、C三組，A組為肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐62例，B組為肱骨頭下方內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐45例，C組為無(wú)內(nèi)側(cè)柱支撐36例。

1.2手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，取仰臥位，充分暴露患處，取胸大肌三角肌間隙入路，鈍性分離，減少骨膜剝離，暴露骨折兩端，判斷骨折及關(guān)鍵囊情況，清理血腫及碎骨片，直視下復(fù)位骨折，三部分、四部分復(fù)雜骨折類型，可通過(guò)牽拉穿肩甲下肌、岡上肌及岡下肌止點(diǎn)的不可吸收縫線復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨折，必要時(shí)可采用克氏針置入再撬動(dòng)、牽引、旋復(fù)位肱骨干。直視下判斷復(fù)位滿意后采用縫線、克氏針臨時(shí)固定并通過(guò)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位是否滿意。復(fù)位滿意則進(jìn)行鋼板固定：A組采用肱骨近端鎖定鋼板進(jìn)行肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐，無(wú)內(nèi)側(cè)支持螺釘，先置入1枚骨皮質(zhì)支撐螺釘，鋼板近端植入5枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端再置入3枚雙骨皮質(zhì)鎖定螺釘。B組采用肱骨近端鎖定鋼板在肱骨頭下方置入3枚內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐，無(wú)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支持，后隨機(jī)選擇3個(gè)孔置入鎖定螺釘。C組采用肱骨近端鎖定鋼板置入6枚鎖定螺釘固定，無(wú)骨皮質(zhì)及內(nèi)側(cè)支撐。在透視下控制鉆孔位置及深度，并檢視螺釘置入是否適合，或?qū)﹃P(guān)節(jié)面造成破壞，判斷肩袖、關(guān)節(jié)囊完整性。滿意后放置引流、逐層縫合切口、固定，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理及鍛煉

采用頸腕帶懸吊，伴大結(jié)節(jié)明顯移位、肩袖損傷者采用肩關(guān)節(jié)外展支具固定外展位，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，換敷料、觀察引流，術(shù)后第2～3天拔除引流。術(shù)后1 d可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行前臂肌肉及肘、腕、掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及頻率，增加前屈、外旋運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2周后增加肩關(guān)節(jié)輔助下主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)量，增加內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第6周后骨痂形成、骨折愈合后進(jìn)行全方位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4療效評(píng)定及隨訪

術(shù)后3個(gè)月采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用百分制，解剖復(fù)位10分，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)受限25分，得分越高功能恢復(fù)越好[4]。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)價(jià)：采用0～10分代表由無(wú)痛至最劇烈疼痛[5]。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查隨訪，觀察骨折愈合時(shí)間、肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失。隨訪期間觀察并發(fā)癥及二次手術(shù)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

三組的性別、年齡、Neer分型、致傷原因及骨折至手術(shù)時(shí)間之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2臨床療效比較

三組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組和B組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組和B組Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、肱骨頸干角、肱骨頭高度丟失差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組骨折愈合時(shí)間最短（P<0.05），B組與C組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組肱骨頭內(nèi)翻角小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3并發(fā)癥和二次手術(shù)率比較

三組螺釘穿出關(guān)節(jié)面、鋼板松動(dòng)、骨不連、肱骨頭壞死、肩峰撞擊綜合征、感染發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率最低，C組則最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

肱骨近端內(nèi)側(cè)柱重建加強(qiáng)鎖定鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性，生物力學(xué)研究顯示，內(nèi)側(cè)柱支撐可增加軸向最大載荷及抗壓剛度、最大扭矩及抗扭剛度以及抗剪切力，并給予肱骨頭有效支撐力，減小軸向、內(nèi)翻等應(yīng)力造成骨折不愈合、愈合畸形及內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。內(nèi)側(cè)柱支撐由Gardner等[8]提出并且臨床實(shí)踐應(yīng)用獲得良好效果，隨著多項(xiàng)臨床研究的開展和實(shí)驗(yàn)研究的證明，內(nèi)側(cè)柱支撐重建在肱骨近端骨折治療中的重要地位已逐漸得到認(rèn)可和重視。本研究結(jié)果顯示，無(wú)內(nèi)側(cè)柱支撐重建的C組雖然在嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范下進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)控制，單個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率與A組和B組并無(wú)明顯差異，但并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于A組和B組，尤其由于肩關(guān)節(jié)和骨折部位復(fù)位和固定不佳導(dǎo)致二次手術(shù)率顯著高于另兩組，提示內(nèi)側(cè)柱支撐重建可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率，提高患者術(shù)后預(yù)后效果，與其他研究結(jié)果相似。A組和B組術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角、肱骨頭高度丟失均顯著小于C組，表明內(nèi)側(cè)柱支撐可增強(qiáng)對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力抵抗能力，保護(hù)肱骨頭，避免應(yīng)力導(dǎo)致的肱骨頭塌陷，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

國(guó)外研究認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐可使肱骨骨折重建獲得最佳的穩(wěn)定性，前提是對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的解剖復(fù)位，復(fù)位不僅重建生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)之間摩擦力也能增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力，增加穩(wěn)定性，置入骨皮質(zhì)支撐螺釘和鎖定螺釘固定加強(qiáng)完成內(nèi)側(cè)柱支撐重建[9，10]。生物力學(xué)研究認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐有效增強(qiáng)Neer二部分肱骨近端骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性[11]。而本研究結(jié)果顯示不僅二部分骨折可獲良好支撐，復(fù)雜骨折類型也可得到穩(wěn)定內(nèi)固定，A組37例為三、四部分骨折，而固定失敗導(dǎo)致二次手術(shù)率僅為3.23%，提示肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐在復(fù)雜肱骨近端骨折內(nèi)定中的應(yīng)用效果良好。

內(nèi)側(cè)支撐螺釘在肱骨頭下軟骨進(jìn)行重建生物力學(xué)支撐也是一種有效的內(nèi)側(cè)柱支撐重建方式，在肱骨近端內(nèi)側(cè)骨缺損、骨皮質(zhì)復(fù)位不佳、粉碎性骨折時(shí)可給予有效支撐。生物力學(xué)研究證實(shí)內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐其軸向最大載荷及抗壓剛度、最大扭矩及抗扭剛度、抗剪切能力雖不及肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐堅(jiān)強(qiáng)，但仍顯著優(yōu)于無(wú)內(nèi)側(cè)柱支撐內(nèi)固定，是肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐較好的備用方案[12]。本研究結(jié)果顯示，B組肱骨頭內(nèi)翻角顯著大于A組，但肱骨頭高度丟失與A組無(wú)顯著差異，且兩組術(shù)后Neer評(píng)分、VAS評(píng)分、肱骨頸干角無(wú)顯著差異，兩組固定穩(wěn)定性均較好地保證了術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和疼痛控制，C組效果則明顯不及兩組，尤其在術(shù)后早期鍛煉方面疼痛限制了康復(fù)的進(jìn)展。A組骨折愈合時(shí)間最短，而B組雖然較C組時(shí)間短，但無(wú)明顯差異。

肱骨近端骨折鎖定鋼板有多個(gè)不同類型和方向螺釘孔，內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐采用多少內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘仍未有統(tǒng)一觀點(diǎn)，Philipp等[13]認(rèn)為1枚內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘已可獲得較好穩(wěn)定性。Boris等[14]認(rèn)為在鋼板近端7～9孔處置入2～3枚內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘較為適合。我們臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后者方案支撐效果較好，采用3枚內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘在鋼板近端植入肱骨頭下方軟骨。結(jié)果顯示，B組多項(xiàng)臨床效果指標(biāo)與A組差異并不大，安全性也較高，并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率與A組相當(dāng)。故在無(wú)法進(jìn)行肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐時(shí)可選擇內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐提高內(nèi)固定穩(wěn)定性[15]。

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（收稿日期：2014-08-01）