于海強(qiáng)　金帥星

【摘要】 近年來隨著骨科器械及材料的不斷更新，技術(shù)的不斷進(jìn)步，骨科事業(yè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，創(chuàng)傷骨折的治愈率也有顯著提高，但仍有相當(dāng)一部分患者在創(chuàng)傷骨折后期出現(xiàn)骨折延遲愈合及骨不連，這一直是臨床上比較棘手的難題，為此許多學(xué)者做了大量研究，對(duì)骨不連的認(rèn)識(shí)也更加深入，治療手段、療效不斷提高。目前，針對(duì)骨不連的治療方法很多，歸納起來主要分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩種。本文對(duì)骨不連的病因及手術(shù)治療進(jìn)行綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 骨不連；創(chuàng)傷骨折；治療

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3121-01

1 臨床資料

1.1 骨不連的定義及分型 一般認(rèn)為骨折的正常愈合過程終止稱之為骨不連。骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿用由FDA制定的標(biāo)準(zhǔn)：骨折9個(gè)月仍未愈合，并且已連續(xù)3個(gè)月沒有任何愈合跡象。Marsh[1]認(rèn)為應(yīng)以膜內(nèi)愈合反應(yīng)的停止定義骨不連較為準(zhǔn)確。Brinker[2]等認(rèn)為，骨不連分為肥大性、營(yíng)養(yǎng)不良性、萎縮性、感染性骨不連和假關(guān)節(jié)形成等類型[3]，這些分型對(duì)后續(xù)的治療策略具有十分重要的指導(dǎo)意義。

2 骨不連的病因

骨不連的病因比較復(fù)雜，歸納起來主要有以下幾點(diǎn)：

2.1 創(chuàng)傷性因素 骨折的愈合需要良好的血供及軟組織的覆蓋，骨折后骨折端接觸的緊密程度以及骨折端的接觸面積亦可影響骨折的愈合[4]。

2.2 醫(yī)源性因素 不恰當(dāng)?shù)闹委熆梢疳t(yī)源性骨不連，如骨折后切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)過多的剝離骨膜或反復(fù)的手法復(fù)位影響了骨及軟組織的血供；骨折術(shù)后如進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，易使骨折端之間產(chǎn)生不利于骨折愈合的剪力、成角及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力等亦可引起骨折延遲愈合或骨不連[5]。

2.3 感染 感染可以導(dǎo)致骨折端和軟組織的壞死，因此骨折端的壞死和吸收就更加明顯，骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程也隨之受到干擾，造成骨折的延遲愈合甚至骨不連[6]

2.4 全身性因素 有自身疾病如惡病質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤晚期或接受化療的病人等的骨折患者不利于骨折的愈合；激素、抗凝藥及抗風(fēng)濕類藥物及煙草中的尼古丁，都可導(dǎo)致成骨髓細(xì)胞活性減弱，骨折愈合減慢，甚至引起骨壞死[7]。從年齡方面來看，兒童骨折的愈合能力比成人要強(qiáng)，但青年人與老年人相比，骨折愈合能力無顯著差異[8]。

3 骨不連的手術(shù)治療

目前大多數(shù)骨不連患者仍需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法文獻(xiàn)報(bào)道很多，固定的方法應(yīng)根據(jù)骨不連的種類、骨折塊的大小和位置、骨缺損的大小、將要矯正的畸形程度、骨折端的血供及是否存在感染等而選擇不同的固定方法。

3.1 內(nèi)固定 內(nèi)固定治療種類繁多，因骨折部位、種類不同而異。而且同一部位，即使是同一類型的骨折亦可能有多種不同的內(nèi)固定方法。目前采用較多的動(dòng)力性擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)針不僅具有固定牢靠，有效維持肢體長(zhǎng)度，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)髓同時(shí)所產(chǎn)生的骨泥還具有內(nèi)植骨的作用[9]。

3.2 外固定 外固定支架目前在臨床床上應(yīng)用最多，有單平面、多平面、半環(huán)槽式及環(huán)形等外固定架。在同時(shí)伴有骨缺損、短縮和成角等復(fù)雜畸形的骨不連，特別是伴有感染時(shí)，外固定架是一種復(fù)雜而非常有效的方法。但在外固定支架清創(chuàng)術(shù)同時(shí)I期植骨或Ⅱ期植骨仍有不同觀點(diǎn)[11]。有學(xué)者[12-13]認(rèn)為如局部軟組織有缺損，骨外露、竇道、大片貼骨瘢痕等情況采用Ilizarov技術(shù)，消滅骨與軟組織缺損為最佳選擇，兼顧控制感染、消滅創(chuàng)面、骨折固定、肢體長(zhǎng)度均衡等幾個(gè)問題，尤其在脛骨短縮超過3CM，大片軟組織疤痕存在，使用Ilizarov技術(shù)緩慢延長(zhǎng)較為安全。

3.3 骨移植 目前，骨移植仍被廣泛地應(yīng)用于治療骨折延遲愈合和骨不連、骨缺損。植骨必須注意抗感染、徹底清除死骨、硬化端髓腔再通、改善局部皮膚情況等，必要時(shí)行吻合血管的皮瓣、或局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，尤其不能過多破壞血供，才能保證植骨術(shù)成功。植骨材料的來源有自體骨、異體骨及人工合成骨替代物等。選取自體骼骨移植是目前認(rèn)為治療骨缺損和骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。人工陶瓷骨（羥基磷灰石、磷酸三鈣或者兩者混合應(yīng)用）具有骨傳導(dǎo)特性，并可避免供骨區(qū)后遺癥，目前正在研究將人工陶瓷骨和骨形態(tài)發(fā)生蛋白或其它骨誘導(dǎo)蛋白聯(lián)合應(yīng)用。不帶血管植骨可以單獨(dú)使用，也可以和內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用；帶血管的骨移植一般采用肌骨蒂植骨術(shù)，將帶有肌蒂骨塊移植于骨折不愈合部位，保證移植骨在移植后仍然能得到良好血液供給，使骨移植的愈合過程轉(zhuǎn)化為一般的骨折愈合過程，提高了移植成活率。

綜上所述，骨不連的治療并沒有唯一的術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患肢的局部條件、骨缺損情況等制定個(gè)體化方案。另外在臨床中治療骨折時(shí)應(yīng)合理的選用固定器械，避免粗暴的手法復(fù)位，盡量減少因操作失誤而引起的醫(yī)源性骨不連。

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