許立榮

【關(guān)鍵詞】 激素治療；結(jié)腦；反跳致死

【中圖分類號(hào)】 R529.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 病例簡(jiǎn)介

例1 男，36歲，患者10年前患有結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)治療痊愈。這次因外出勞累引起高熱，頭痛，咳嗽，全身痛。查體：T39.5℃，P20次/min，P100次/min，BP14/9kPa[1]，頸項(xiàng)有抵抗感，右側(cè)胸廓下陷，叩診濁音，呼吸音低，肺上都可聞及少許濕啰音，左肺呼吸音粗糙，心率規(guī)則，未發(fā)現(xiàn)病理性反射，化驗(yàn)WBC13.5×109/L，N0.60，L0.40，ESR60mm/h.胸透：右肺上野云霧狀陰影，邊緣模糊，肋膈角粘連[2]。診斷：右肺上野肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎。

治療：青霉素800萬單位，地塞米松10mg，異煙肼0.5g，維生素C 2g，每日一次靜滴。20%甘露醇250ml，每6-8h一次。鏈霉素0.5g，2次/d肌注，對(duì)癥治療[3]。

半月后仍頭痛難忍，發(fā)熱，全身無力。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)不了腦脊液，故轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)院診治?；?yàn)?zāi)X脊液：壓力0.5kPa，外觀微濁，靜置后有薄膜形成，WBC數(shù)124個(gè)，蛋白質(zhì)定性（++），葡萄糖含量1.6mmol/l[4]。氯化物65mmol/l，抗酸染色未找到抗酸桿菌。診斷：結(jié)核性腦膜炎。治療：異煙肼0.6g，地塞米松15mg，能量合劑，靜滴。鏈霉素，利福平等治療。10天后化驗(yàn)?zāi)X脊液正常?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)。停用輸液藥物，改成口服異煙肼0.3g，1次/d，繼續(xù)用鏈霉素，利福平治療。第三天患者又覺全身不適，頭痛。第四天早上患者突然頭痛加重，發(fā)高熱，咳嗽吐鮮血，喘憋氣，呼吸困難，昏迷，休克。查體：T39℃，P120次/min，BP8/4kPa，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征。因原病變惡化，激素反跳。立即搶救，吸出血痰，行人工呼吸器吸氧氣，輸血，止血藥，精致白蛋白，異煙肼1.2g，地塞米松20mg靜滴。乙胺丁醇600mg每日一次口服，對(duì)癥治療，半月后，患者神志尚清，但全身硬癱，大小便失禁。住院9個(gè)月，回家治療一年半，終因呼吸機(jī)麻痹而死亡。

例2 男，22歲，學(xué)生。2年前患肺結(jié)核經(jīng)治療痊愈。這次因感冒引起發(fā)高熱，頭痛，嘔吐，全身無力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療療效欠佳[5]。來到市醫(yī)院診治。

查體：T38℃，P100次/min， BP12.5/9kPa，神志清，頸項(xiàng)稍有抵抗感，兩肺呼吸音稍粗糙，心率整齊，巴賓斯基癥（+）?；?yàn)WBC11.5×109/L，N0.65，L0.35，ESR50mm/h，腦脊液壓力2.1kPa，外觀微濁，靜置后有微膜形成，細(xì)胞數(shù)110個(gè)，蛋白（++），葡萄糖含量1.8mmol/l，氯化物40mmol/l，未找見抗酸桿菌。診斷為結(jié)核性腦膜炎。

治療：異煙肼0.6g，地塞米松15mg，靜滴。鏈霉素0.5g，2次/d肌注，乙胺丁醇600mg，1次/d口服，對(duì)癥治療，20天后，化驗(yàn)?zāi)X脊液基本正常。改服用雷米封0.3g，1次/d，強(qiáng)的松5mg，3次/d，繼續(xù)用鏈霉素肌注。5天后患者突然神志不清，惡心，嘔吐，大小便失禁，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征[6]。因病情復(fù)發(fā)，激素反跳。搶救治療輸?shù)厝姿?0mg，異煙肼0.9g，能量合劑等治療，住院3個(gè)月，終因治療無效，呼吸衰竭而死亡[7]。

2 討論

結(jié)腦患者因原有結(jié)核病。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，結(jié)核桿菌由病灶血行播散而引起。除由結(jié)核桿菌的毒素引起中毒、炎癥及壞死外，尚有人體對(duì)細(xì)菌的過敏反應(yīng)發(fā)生。主要病變是軟腦膜炎，以腦底部最為顯著。在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜有結(jié)核桿菌感染引起的炎癥或結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量纖維素性滲出物。使蛛網(wǎng)膜下腔滲出液的積聚和粘連。激素有抗炎、抗過敏、抗毒、抗免疫、抗休克作用?？捎糜谥委煻喾N性質(zhì)不同的疾病。在治療結(jié)腦中因病程長(zhǎng)，用量大，對(duì)下丘腦與垂體都有反饋?zhàn)饔茫?dāng)血漿中皮質(zhì)激素濃度升高時(shí)，下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）與ACTH的分泌均減少，病人腎上腺皮質(zhì)在形態(tài)和功能方面都出現(xiàn)衰退現(xiàn)象。這時(shí)如突然停用或減量快，而臨床又沒及時(shí)注射ACTH。因激素反跳使患者病情發(fā)作。輕者出現(xiàn)惡心，嘔吐，全身無力，關(guān)節(jié)酸痛，虛脫等。而重者使原病復(fù)發(fā)惡化，以致死亡。報(bào)道前2例患者本治療效果較好。但因激素減量快，而使結(jié)核性腦膜炎復(fù)發(fā)、惡化。經(jīng)多方面治療無效而死亡，這是誤治的教訓(xùn)，值得注意。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓利軍，閆世明，趙云紅，龐玉林，孫力.20例成人耐藥結(jié)核性腦膜炎臨床觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2010，（04）：224-227.

[2] 王焱烽，陳冰，姚茂元.糖皮質(zhì)激素沖擊治療Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，（12）：21-22.

[3] 唐神結(jié).耐多藥結(jié)核病的化學(xué)藥物研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，（08）：567-569.

[4] 張秋濱，閆紅，劉波.皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的合理應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，（01）：30-31.

[5] 閆世明，潘桂芬，馬占榮，趙春海，于關(guān)成，韓利軍.肺結(jié)核患者甲狀腺腎上腺皮質(zhì)性腺激素水平的臨床研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，（04）：252.

[6] 閆世明，孫秀娟，鄒志艷，安龍浩，王林，趙紅艷，韓利軍，逮淑云，周善德.不同劑量地塞米松治療結(jié)核性腦膜炎的對(duì)比觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1995，（04）：236.

[7] 閻世明，鄒志艷，安龍浩，趙紅艷，韓利軍，孫秀娟，逯淑云，趙春海，王林，周善德.大劑量短程地塞米松治療結(jié)核性腦膜炎臨床探討[J]. 中國(guó)防癆雜志，1994，（04）：155.