段貴新 王安生 王偉 劉以堯 王祖義 李小軍 唐震 劉學(xué)剛

【摘 要】 目的 觀(guān)察應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的臨床效果及其在重癥胸外傷救治中的作用。方法 研究對(duì)象為2010年12月—2014年2月之間的29例連枷胸合并復(fù)合傷患者，采用記憶合金環(huán)抱器行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)治療方案及效果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 本組病人中28例順利治愈出院，一例因傷情過(guò)重死亡。結(jié)論 應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療連枷胸，能夠快速恢復(fù)胸廓形狀及穩(wěn)定性，緩解疼痛，有助于骨折愈合，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 連枷胸；記憶合金環(huán)抱器；復(fù)合傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R274.13 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

創(chuàng)傷性連枷胸又稱(chēng)浮動(dòng)胸壁，是多根多段肋骨骨折引起的一種嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，多合并有肺挫傷和血?dú)庑丶捌渌K器損傷，易導(dǎo)致急性呼吸衰竭，是復(fù)合傷死亡的主要原因之一。我院自2010年12月—2014年2月收治復(fù)合傷合并胸外傷致連枷胸患者29例，傷后均早期采用剖胸探查鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)胸廓成型的方法治療，取得較好的臨床效果。本文對(duì)該組病例做了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，男21例，女8例，年齡29-85歲，平均55.7歲。交通意外傷21例，高處墜落傷6例，其他原因致傷2例。單側(cè)多肋多段骨折15例，雙側(cè)14例。合并鎖骨骨折7例。膈肌破裂2例。術(shù)前氣管插管7例氣管切開(kāi)1例。合并胸椎骨骨折8例，合并腹腔出血5例，剖腹探查例3例。失血性休克5例中3例脾破裂。合并胸腰椎骨折7例，其中胸椎肺絞索疝一例，胸椎粉碎性骨折3例。合并膿胸2例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 對(duì)傷后胸部明顯塌陷，呼吸時(shí)可見(jiàn)反常呼吸，胸壁及頸部皮下氣腫的患者行吸氧，抗休克，心電監(jiān)護(hù)等措施搶救，拍胸片及64排CT三維重建肋骨，明確肋骨骨折部位及數(shù)量，肺壓縮程度，血?dú)庑丶靶姆螕p傷情況。

1.2.2 手術(shù)方法 本組29例患者均采用鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，選用蘭州西脈鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。開(kāi)胸探查重點(diǎn)檢查肺，心臟及膈肌的損傷情況。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，以骨折中心處肋間為中點(diǎn)、一般選擇后外側(cè)切口15-20cm切口，暴露骨折端，剝離骨折兩端骨膜少許，復(fù)位骨折端，如粉碎性骨折，先用可吸收線(xiàn)捆扎骨折片復(fù)位。選擇合適環(huán)抱器，置于0-4℃左右無(wú)菌冰鹽水中浸泡2-3min，專(zhuān)用撐開(kāi)鉗撐開(kāi)其環(huán)抱臂，安裝于骨折處，使其中心對(duì)準(zhǔn)骨折線(xiàn)，保證骨折線(xiàn)兩側(cè)各有兩個(gè)環(huán)抱臂固定，并使骨折碎片置于環(huán)抱器下端。檢查牢靠后，按層次縫合。胸骨骨折病人行胸骨固定。術(shù)中臟器損傷根據(jù)情況對(duì)其他復(fù)合傷進(jìn)行專(zhuān)科處置。

2 結(jié)果

本組28例患者順利康復(fù)出院，死亡1例。死亡病例考慮原因?yàn)楦啐g83歲，傷情重合并蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)?；颊咦≡簳r(shí)間9-35d，平均17.4±4.5d。重癥呼吸衰竭病人術(shù)后輔助呼吸機(jī)治療7例，其中氣管切開(kāi)4例。術(shù)后切口一期愈合24例，一例切口感染。

3 討論

由于交通運(yùn)輸及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，外傷病人逐年增多。連枷胸是一種極為嚴(yán)重的閉合性胸部創(chuàng)傷，其病死率可達(dá)16%-42%[1]。傷后有明顯的疼痛感、胸廓變形、排痰無(wú)力等表現(xiàn)，且發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率也非常高。肋骨骨折是一種常見(jiàn)的胸部外傷性疾病。創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及縱隔擺動(dòng)等嚴(yán)重影響患者呼吸及心肺循環(huán)，如合并大范圍肺挫傷是胸外傷死亡的主要原因。疼痛是患者最突出主訴。疼痛不僅能引起呼吸功能障礙，也是引起肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、甚至ARDS的重要因素[2]。

然而連枷胸的傳統(tǒng)處理方法不同程度存在著造成胸廓畸形、加劇疼痛、需長(zhǎng)期臥床、護(hù)理困難、呼吸道并發(fā)癥高發(fā)等弊端，國(guó)外的一些創(chuàng)傷中心趨向于胸壁內(nèi)固定手術(shù)[3]。對(duì)于復(fù)合傷合并嚴(yán)重的連枷胸患者，盡快修復(fù)肋骨骨折，保證病人的呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。鎳鈦形狀記憶合金利用0-5℃變軟，37-40℃復(fù)原變硬的原理，合攏后產(chǎn)生持續(xù)的壓力，使骨折對(duì)合牢固穩(wěn)定。其高效、優(yōu)良的抗彎曲及抗扭轉(zhuǎn)性能，可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而達(dá)到快速有效、早期功能鍛煉的目的[4]。

創(chuàng)傷性連枷胸的患者在積極予以吸氧、保持呼吸道通暢、胸腔閉式引流、治療肺挫傷、抗休克等綜合治療的同時(shí)，早期及時(shí)有效的處理連枷胸是救治嚴(yán)重胸部外傷患者的關(guān)鍵所在[5，6]。本組病例中，通過(guò)積極剖胸探查，對(duì)肋骨及胸腔內(nèi)臟器損傷進(jìn)一步明確，同時(shí)在全麻過(guò)程中，麻醉醫(yī)生的徹底地清理呼吸道，尤其血性分泌物的吸出保證了術(shù)后呼吸道通暢。對(duì)大量血胸病人術(shù)中仔細(xì)查找出血點(diǎn)，認(rèn)真止血，其中一例危重病人為胸腔貫通傷合并左下肺撕裂傷，失血量大，切除撕裂的左下肺后，出血得到有效控制。另外兩例術(shù)前失血性休克病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)為肺損傷及多根肋骨骨折出血，通過(guò)外科積極處理使3例危重病人保存了性命。本組中有一例右側(cè)多根肋骨骨折合并胸椎右下肺被第7、8胸椎絞索傷病人，術(shù)中請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診將椎體絞索的肺組織游離松解，病人順利康復(fù)。另外有3例病人外院轉(zhuǎn)診延遲一月治療，病人中有2例胸腔出血保守治療導(dǎo)致膿胸，骨折錯(cuò)位嚴(yán)重胸廓畸形，另一例胸腔引流術(shù)后二周不暢通造成大量血胸右全肺不張，通過(guò)清除積血，肺復(fù)張，胸腔引流等治療，病人順利康復(fù)。近年來(lái)，肋骨復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸越來(lái)越受到臨床的重視[7]，本組病例中由于積極剖胸探查迅速有效地糾正嚴(yán)重的胸壁塌陷及胸壁軟化導(dǎo)致的呼吸衰竭，挽救了生命的同時(shí)探查中發(fā)現(xiàn)了術(shù)前無(wú)法判斷的病情變化。通過(guò)對(duì)折斷肋骨對(duì)位固定，有效緩解了由于骨折端摩擦引起的胸痛。對(duì)大面積胸壁軟化、骨折錯(cuò)位嚴(yán)重的連枷胸患者，我們體會(huì)是應(yīng)積極考慮作肋骨內(nèi)固定手術(shù)，還可同時(shí)探查胸腔內(nèi)的傷情處理血?dú)庑?、修補(bǔ)肺裂傷以及胸內(nèi)其余臟器損傷。切勿等并發(fā)休克和ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥后給后續(xù)治療帶來(lái)困難，增加住院時(shí)間及費(fèi)用。本組患者的治療說(shuō)明連枷胸患者早期行肋骨復(fù)位內(nèi)固定對(duì)搶救病人生命，減輕病人痛苦術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。

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