(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434000）

近年來隨著全球結(jié)核發(fā)病率的升高，我國結(jié)核病疫情亦呈蔓延趨勢，有關(guān)其流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年至少增加150萬例新病人。而結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦，tuberculousmeningitis，TBM）被認(rèn)為是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病，同時也是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型，在發(fā)展中國家患者占90%以上，結(jié)腦是一個世界性的嚴(yán)重威脅人類生命健康的感染性疾病，但由于其臨床表現(xiàn)無特異性，診斷則更依賴于臨床醫(yī)生對該病的全面、綜合的認(rèn)識。其診斷除了臨床癥狀、體征、腦部CT、MRI、腰穿外，實驗室檢查亦極其重要。我們收集了我院2001年3月至2010年9月年診治的結(jié)腦患者92例臨床資料，并回顧性分析其中結(jié)腦并低鈉血癥24例患者的血鈉與總體病情預(yù)后關(guān)系。

1 對象與方法

1．1 對象

收集我科2001年3月至2010年9月年共接診結(jié)核性腦膜炎患者92例，其中結(jié)腦并低鈉血癥者24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①以臨床表現(xiàn)并結(jié)合各項化驗(包括腰穿、腦脊液送檢，血生化及常規(guī)）結(jié)果提示為急性或亞急性腦膜炎。在CSF中檢測到結(jié)核菌，排除由于細菌、霉菌、寄生蟲或惡性腫瘤所致的腦膜刺激征表現(xiàn)。②電解質(zhì)化驗明確提示血鈉低于正常值者(正常值135～145mmol／L）。③所有非死亡病例均經(jīng)正規(guī)抗癆治療好轉(zhuǎn)或痊愈。24例中男性16例，女性8例。年齡23～56歲，平均年齡38．1歲。發(fā)病就診時間最短1d，最長7d。主要以發(fā)熱、頭痛嘔吐、意識障礙、抽搐為主要發(fā)病形式，其中發(fā)熱22人，頭痛19人，嘔吐10人，意識障礙9人，癲癇發(fā)作3人。血鈉降低程度分為輕、中、重度，輕度低鈉血癥15例：120mmol／L≤血鈉＜135mmol／L，中度低鈉血癥5例：110mmol／L≤血鈉＜120mmol／L，重度低鈉血癥4例：血鈉＜110mmol／L。

1．2 治療

一旦確診后立即給予病人入院后采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和(或）吡嗪酰胺及左氧氟沙星注射液等標(biāo)準(zhǔn)抗癆方案治療；并輔甘露醇或速尿脫水降顱內(nèi)壓和常規(guī)抗癲癇藥控制癲癇以及一般對癥處理、營養(yǎng)及電解質(zhì)支持等治療。病情較重者給予地塞米松防止粘連及減輕炎性反應(yīng)。監(jiān)測血鈉水平，根據(jù)血鈉水平予以補充，維持電解質(zhì)平衡。

2 結(jié) 果

結(jié)腦并輕中度低鈉血癥20例中，痊愈17例，改善2例，死亡1例，有效率為95．0%；結(jié)腦并重度低鈉血癥4例中，痊愈1例，改善2例，死亡1例，有效率為75．0%；但同期結(jié)腦無低鈉血癥68例中，痊愈59例，改善9例，無死亡病例，有效率達100．0%。表明結(jié)腦患者血鈉水平過低，明顯影響到治療的效果(P＜0．05）。

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是指由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔，而引起的腦膜結(jié)核性病變，病變會累及軟腦膜外蛛網(wǎng)膜脈絡(luò)叢，而室管膜、腦室質(zhì)、腦血管也常受累。結(jié)腦的炎癥變化主要見于腦底，在早期未經(jīng)治療的腦膜以滲出為主[1-2]。而TBM并發(fā)低鈉血癥的主要機制[3]：①抗利尿激素增加不當(dāng)綜合征(SIADH），在TBM時，丘腦下部視上核和室旁核受炎性反應(yīng)滲出物刺激興奮，引起與血漿滲透壓不相關(guān)聯(lián)的非抑制性的下丘腦抗利尿激素(ADH）滲漏，使垂體分泌抗利尿激素增多，使遠端腎小管重吸收水增加，造成稀釋性低鈉血癥。②腦耗鹽綜合征(CSWS），低血鈉使間腦或中腦發(fā)生損害，使醛固酮分泌減少；或因促尿鈉排泄激素，如心鈉素、腦利鈉多肽和C型利鈉多肽分泌過多，大量的鈉由腎排出，造成低鈉。③TBM病變可抑制腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，引起腎血流量和腎小球濾過率增加，腎素分泌減少，腎小球重吸收鈉減少，導(dǎo)致利鈉和利尿作用，而導(dǎo)致低鈉。④TBM患者往往發(fā)熱甚至是意識障礙，雖然可以行鼻飼處理，但飲食較平日明顯減少，不能正常攝入鈉鹽而至低鈉。⑤醫(yī)源性因素，例如輸注大量葡萄糖液而忽視生理需要量電解質(zhì)的補充，加上使用脫水劑導(dǎo)致尿量增加，尿鈉排出增多。綜合分析上述24名患者，病情嚴(yán)重、預(yù)后差的患者血鈉明顯低于正常，病情能及時控制者，其血鈉水平亦更接近正常值，表明低鈉嚴(yán)重程度與病情呈正相關(guān)，及時糾正電解質(zhì)失衡亦是治療的關(guān)鍵。

如何早期診斷結(jié)腦合并低鈉血癥，以達到提高患者治愈率？結(jié)合上述數(shù)據(jù)分析，我們認(rèn)為典型結(jié)腦根據(jù)臨床表現(xiàn)，腦脊液、頭顱CT的改變及既往史，多數(shù)臨床診斷不難，但TBM的發(fā)病形式呈多樣化，可以緩慢的進行性智力減低、單個腦神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作、肌張力增高、單癱、偏癱、四肢癱等形式發(fā)?。灰部梢酝蝗坏母邿?、頭痛、腦脊液類似化膿性腦膜炎的形式發(fā)病，尤其老年人的臨床表現(xiàn)非常不典型，可無腦膜刺激征，腦梗死和癲癇發(fā)生多見，腦脊液改變不典型[4-5]，亦有部分患者是早期癥狀不典型，沒有典型的結(jié)腦表現(xiàn)，如典型的頭痛、惡心、嘔吐、頸強直等，主要表現(xiàn)為頭昏、低熱、納差、乏力、精神萎靡或幻聽妄想、狂躁不安、驚恐、違拗精神行為異常等，且腰穿提示各項指標(biāo)僅輕度異常，特別是腦脊液糖和氯化物正常，此類患者若腦實質(zhì)癥狀不明顯，常被誤診為除結(jié)腦外的其他類型的腦膜腦炎，而經(jīng)過對癥的積極處理，患者病情往往無明顯緩解。之后再通過反復(fù)腰穿腦脊液檢查能夠確診為結(jié)腦，其中忽略電解質(zhì)，特別是血鈉水平，即使經(jīng)過抗癆治療仍舊以治療失敗告終。據(jù)此提醒我們臨床工作人員，診斷思維應(yīng)開闊，要對臨床資料進行全面熟悉，提高對疾病的多重認(rèn)識，對常規(guī)檢查應(yīng)該綜合分析，特別是系統(tǒng)各項表現(xiàn)逐漸變化或加重不能以原發(fā)病解釋者，應(yīng)想到原發(fā)病合并其他的可能[6]。在結(jié)腦治療不理想的情況下，不僅要對結(jié)腦進行正確診療，也應(yīng)及時了解血鈉水平。反之，因查血鈉低于正常而誤診為低鈉血癥，經(jīng)補鈉治療后精神癥狀略改善，因病情惡化甚至出現(xiàn)抽搐，則必須考慮到腦膜腦炎等情況，以早發(fā)現(xiàn)結(jié)腦合并低鈉血癥的情況，達到及早診斷和治療的目標(biāo)。

對結(jié)腦并低鈉血癥者，在積極治療原發(fā)病的同時有效糾正低鈉是改善預(yù)后的有效措施[7]。在該類患者的治療中應(yīng)注意：①糾正血鈉濃度不宜過高，一般先糾正到120mmol／L為止，或雖未達到該水平，但低鈉血癥癥狀已改善。②靜脈滴注速度不宜過快。③按計算補充鈉鹽首先給1／3，血管內(nèi)液容量極低時，應(yīng)同時輸注白蛋白、血漿或紅細胞。有部分患者開始補鈉時血鈉上升并不快，主要是因為血容量不足導(dǎo)致ADH分泌過多機制仍未解除，一旦血容量得以糾正，ADH分泌被抑制，血鈉可很快上升。另外應(yīng)注意高滲鹽水僅適用于嚴(yán)重低鈉血癥。早診斷、正規(guī)化療、綜合治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]Oehmichen M，Domasch D，Wietholter H．Origin proliferation and fate of cerebrospinal cells [J]．J Neuro，1982，227(3）：145-150．

[2]Thwaites G，Chaut T，Main T，et al．Tuberculous meningitis [J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68(3）：289-299．

[3]劉微波．低鈉血癥與神經(jīng)系統(tǒng)疾病 [J]．國外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，2001，28（3）：204-205．

[4]Yechoor V K，Shandera W X，Rodriguez P，et al．Tuberculous meningitis among adults with and without H IV infection [J]．Arch Int Med，1996，156(15）：1710．

[5]Karstaedt A S，Valtchanova S，Barriere R，et al．Tuberculous meningitis in South African urban adults [J]．QJM，1998，91(11）：743．

[6]宋泓敏，李棟友，王利茹，等．低鈉血癥80例臨床分析 [J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（12）：1019．

[7]陶仲為．對有關(guān)低鈉血癥診治觀點的商榷 [J]．中國實用內(nèi)科雜志，2008，27（8）：632-633．