鄧曉鵬++++++陳麗艷

[摘要] 目的 探討宮腔Foley水囊填塞結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將42例產(chǎn)后出血經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效的患者，按治療方法不同分為研究組（n=18）和對(duì)照組（n=24），研究組應(yīng)用水囊填塞結(jié)合宮頸環(huán)扎治療，對(duì)照組應(yīng)用水囊填塞聯(lián)合陰道紗布填塞治療，比較兩組的療效。 結(jié)果 兩組患者的止血時(shí)間和術(shù)后24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔水囊填塞結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)在治療產(chǎn)后出血時(shí)能更好地防止水囊脫落。

[關(guān)鍵詞] 宮頸環(huán)扎術(shù)；宮腔水囊填塞；產(chǎn)后出血

[中圖分類號(hào)] R714.46+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（b）-0036-03

產(chǎn)科出血是全世界孕產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)原因。產(chǎn)后出血每年導(dǎo)致14萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡，即每4分鐘死亡1人[1]。我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，產(chǎn)婦數(shù)量龐大，產(chǎn)后出血患者數(shù)目多，如何迅速控制產(chǎn)后出血、減少轉(zhuǎn)診途中失血量是產(chǎn)科醫(yī)師在應(yīng)急狀態(tài)下極為迫切解決的問(wèn)題。2013年1～10月大連基層醫(yī)院應(yīng)用宮腔Foley水囊填塞結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

I.1 一般資料

選擇大連市基層醫(yī)院陰道分娩或剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者42例為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡27～43歲，平均（33.1±3.4）歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；陰道分娩22例（已排除軟產(chǎn)道裂傷出血），剖宮產(chǎn)20例；產(chǎn)后出血的病因：?jiǎn)渭儗m縮乏力10例，合并前置胎盤(pán)12例，雙胎妊娠10例，巨大兒5例，羊水過(guò)多3例，凝血功能障礙2例。將42例研究對(duì)象按治療方法分為應(yīng)用水囊填塞聯(lián)合宮頸環(huán)扎治療的研究組（n=18）和應(yīng)用水囊填塞聯(lián)合陰道紗布填塞的對(duì)照組（n=24）。兩組患者的年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次、手術(shù)指征、出血原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 止血方法

1.2.1 水囊填塞術(shù)的時(shí)機(jī)

在胎盤(pán)胎膜娩出后，出現(xiàn)子宮下段收縮乏力或胎盤(pán)剝離面出血，行子宮按摩、縮宮劑應(yīng)用等處理后效果欠佳，仍不能控制出血，即行宮腔水囊填塞術(shù)壓迫止血。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 水囊填塞方法 發(fā)生產(chǎn)后出血的患者，在窺器下將Foley水囊由宮頸外口置入宮腔內(nèi)，經(jīng)開(kāi)放導(dǎo)尿管注入生理鹽水（可以填塞多個(gè)水囊，每個(gè)充填鹽水60～100 ml，酌情注入鹽水量，依據(jù)子宮大小、水囊壓迫后出血是否減少或停止等情況而定），使宮體有一定的張力，達(dá)到止血的目的，尾端接引流袋監(jiān)測(cè)出血量。

1.2.2.2 宮頸環(huán)扎術(shù) 在術(shù)前備足血源并建立靜脈通道的條件下進(jìn)行手術(shù)：①術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒宮頸、外陰及陰道；②窺視陰道、宮頸，再次消毒并擦去分泌物及血跡，用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的特制宮頸縫合線或三角針穿雙股10號(hào)絲線，在宮頸陰道部頂端縫合，從1點(diǎn)進(jìn)針，不穿透黏膜，深達(dá)宮頸肌層的2/3，由11點(diǎn)出針，依次從10點(diǎn)進(jìn)針8點(diǎn)出針，7點(diǎn)進(jìn)針5點(diǎn)出針，4點(diǎn)進(jìn)針2點(diǎn)出針，避開(kāi)3點(diǎn)和9點(diǎn)的血管叢，在前穹隆打結(jié)，留尾線3 cm，以備拆線時(shí)牽拉；③縫線盡可能貼近穹隆并系緊，將縫扎所留線在1～2點(diǎn)鐘處打結(jié)，以扎緊宮頸、引流管能引流出宮腔內(nèi)積血為宜。術(shù)后24 h左右取出水囊。

1.2.3 對(duì)照組

1.2.3.1 水囊填塞方法 同研究組的方法。

1.2.3.2 陰道紗布填塞方法 用無(wú)菌紗條自宮頸周圍陰道穹隆部填塞陰道至中部，將水囊外露在陰道外的導(dǎo)尿管折疊后用紗墊包裹塞到陰道內(nèi)，術(shù)后24 h左右取出避孕套導(dǎo)管及陰道內(nèi)紗條。

1.3 觀察指標(biāo)

①止血時(shí)間：從開(kāi)始放置水囊到大量陰道流血明顯減少所需時(shí)間，但可以允許少量陰道流血；②術(shù)后24 h陰道出血量：水囊填塞術(shù)后24 h內(nèi)陰道出血量；③填塞物留置時(shí)間：記錄術(shù)后填塞物在體內(nèi)留置的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血時(shí)間、術(shù)后出血量、輸血及填塞物留置時(shí)間的比較

研究組患者的止血時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、輸血與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者填塞物留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者止血時(shí)間、術(shù)后出血量、輸血

及填塞物留置時(shí)間的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

研究組1例填塞失敗患者中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，有效止血率為94.4%，對(duì)照組3例填塞失敗病例中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，有效止血率為87.5%（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，病情往往進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)大量失血，可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。產(chǎn)后出血一線治療方案為應(yīng)用宮縮藥物（縮宮素或前列腺素）的保守治療；二線治療包括宮腔填塞、子宮加壓縫扎和子宮動(dòng)脈栓塞[2-4]。宮腔填塞已被應(yīng)用到嚴(yán)重子宮出血的治療中。

Foley導(dǎo)尿管作為宮腔填塞物具有操作方便、簡(jiǎn)單易學(xué)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，其止血快速、有效，而且是一種非侵入性的止血方法，可用于宮縮乏力、前置胎盤(pán)和胎盤(pán)粘連引起的產(chǎn)后出血，即使在凝血功能障礙的產(chǎn)婦中也能為改善凝血機(jī)制提供時(shí)間。其通過(guò)增加宮腔內(nèi)壓力壓迫動(dòng)靜脈及擴(kuò)張宮腔反射性引起子宮收縮而止血，無(wú)論在剖宮產(chǎn)術(shù)后還是經(jīng)陰道分娩后均可使用。但子宮下段收縮乏力性出血，如單獨(dú)使用宮腔放置水囊容易出現(xiàn)操作過(guò)程中或在水囊放置后及轉(zhuǎn)診途中水囊滑脫導(dǎo)致失敗的現(xiàn)象。當(dāng)前需尋找一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且能保證水囊不從宮腔內(nèi)脫落的良好止血方法。

陰道內(nèi)填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關(guān)報(bào)道結(jié)論不一。覃艷芬等[5]通過(guò)對(duì)25例產(chǎn)后出血患者應(yīng)用水囊聯(lián)合陰道填塞方法，發(fā)現(xiàn)水囊無(wú)一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，陰道內(nèi)填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結(jié)果顯示，陰道填塞紗布組其控制產(chǎn)后出血的有效率為87.5%，有9例發(fā)生水囊脫落現(xiàn)象導(dǎo)致陰道再次出血及反復(fù)填塞水囊，因此，患者的止血時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后出血量增加，反復(fù)經(jīng)陰道操作增加了產(chǎn)褥病的風(fēng)險(xiǎn)；宮頸環(huán)扎組中無(wú)一例出現(xiàn)水囊脫落現(xiàn)象，有效止血率為94.4%。環(huán)扎宮頸可引起機(jī)械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運(yùn)，從而達(dá)到止血目的，與宮腔水囊填塞聯(lián)合治療，通過(guò)宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達(dá)到物理止血的目的。對(duì)于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸以上部位環(huán)扎縫合技術(shù)結(jié)合腔內(nèi)球囊填塞控制與前置胎盤(pán)有關(guān)的出血簡(jiǎn)單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內(nèi)球囊困難的產(chǎn)后出血治療時(shí)，可結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)控制產(chǎn)后出血。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞止血法簡(jiǎn)單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對(duì)產(chǎn)婦的打擊，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時(shí)間[9-10]，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)及臨床實(shí)用價(jià)值，值得在各層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin：Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92，April 2008 （replaces practice bulletin number 87，November 2007）.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation[J].Obstet Gynecol，2008，111（4）：1001-1020.

[2] Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）：931-936.

[3] B-Lynch C，Coker A，Lawal A，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy？Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）：372-375.

[4] Agarwal N，Deinde O，Willmott F，et al.A case series of interventional radiology in postpartum haemorrhage[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（6）：499-502.

[5] 覃艷芬，石慧娟，陸春景.宮腔水囊填塞+陰道填紗治療產(chǎn)后出血25例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：154-155.

[6] 劉蔚，龐春蓉.宮腔水囊填塞聯(lián)合卵圓鉗鉗夾宮頸治療產(chǎn)后出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：463-465.

[7] Kim KJ.Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control bleeding associated with placenta previa[J].J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.

[8] Jain V.Placement of a cervical cerclage in combination with an intrauterine balloon catheter to arrest postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.

[9] Kong MC，To WW.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：case series and literature review[J].Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.

[10] Albayrak M，Ozdemir I，Koc O，et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with Foley balloon tamponade[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.

（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）

陰道內(nèi)填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關(guān)報(bào)道結(jié)論不一。覃艷芬等[5]通過(guò)對(duì)25例產(chǎn)后出血患者應(yīng)用水囊聯(lián)合陰道填塞方法，發(fā)現(xiàn)水囊無(wú)一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，陰道內(nèi)填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結(jié)果顯示，陰道填塞紗布組其控制產(chǎn)后出血的有效率為87.5%，有9例發(fā)生水囊脫落現(xiàn)象導(dǎo)致陰道再次出血及反復(fù)填塞水囊，因此，患者的止血時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后出血量增加，反復(fù)經(jīng)陰道操作增加了產(chǎn)褥病的風(fēng)險(xiǎn)；宮頸環(huán)扎組中無(wú)一例出現(xiàn)水囊脫落現(xiàn)象，有效止血率為94.4%。環(huán)扎宮頸可引起機(jī)械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運(yùn)，從而達(dá)到止血目的，與宮腔水囊填塞聯(lián)合治療，通過(guò)宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達(dá)到物理止血的目的。對(duì)于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸以上部位環(huán)扎縫合技術(shù)結(jié)合腔內(nèi)球囊填塞控制與前置胎盤(pán)有關(guān)的出血簡(jiǎn)單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內(nèi)球囊困難的產(chǎn)后出血治療時(shí)，可結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)控制產(chǎn)后出血。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞止血法簡(jiǎn)單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對(duì)產(chǎn)婦的打擊，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時(shí)間[9-10]，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)及臨床實(shí)用價(jià)值，值得在各層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin：Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92，April 2008 （replaces practice bulletin number 87，November 2007）.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation[J].Obstet Gynecol，2008，111（4）：1001-1020.

[2] Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）：931-936.

[3] B-Lynch C，Coker A，Lawal A，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy？Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）：372-375.

[4] Agarwal N，Deinde O，Willmott F，et al.A case series of interventional radiology in postpartum haemorrhage[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（6）：499-502.

[5] 覃艷芬，石慧娟，陸春景.宮腔水囊填塞+陰道填紗治療產(chǎn)后出血25例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：154-155.

[6] 劉蔚，龐春蓉.宮腔水囊填塞聯(lián)合卵圓鉗鉗夾宮頸治療產(chǎn)后出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：463-465.

[7] Kim KJ.Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control bleeding associated with placenta previa[J].J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.

[8] Jain V.Placement of a cervical cerclage in combination with an intrauterine balloon catheter to arrest postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.

[9] Kong MC，To WW.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：case series and literature review[J].Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.

[10] Albayrak M，Ozdemir I，Koc O，et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with Foley balloon tamponade[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.

（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）

陰道內(nèi)填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關(guān)報(bào)道結(jié)論不一。覃艷芬等[5]通過(guò)對(duì)25例產(chǎn)后出血患者應(yīng)用水囊聯(lián)合陰道填塞方法，發(fā)現(xiàn)水囊無(wú)一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，陰道內(nèi)填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結(jié)果顯示，陰道填塞紗布組其控制產(chǎn)后出血的有效率為87.5%，有9例發(fā)生水囊脫落現(xiàn)象導(dǎo)致陰道再次出血及反復(fù)填塞水囊，因此，患者的止血時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后出血量增加，反復(fù)經(jīng)陰道操作增加了產(chǎn)褥病的風(fēng)險(xiǎn)；宮頸環(huán)扎組中無(wú)一例出現(xiàn)水囊脫落現(xiàn)象，有效止血率為94.4%。環(huán)扎宮頸可引起機(jī)械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運(yùn)，從而達(dá)到止血目的，與宮腔水囊填塞聯(lián)合治療，通過(guò)宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達(dá)到物理止血的目的。對(duì)于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸以上部位環(huán)扎縫合技術(shù)結(jié)合腔內(nèi)球囊填塞控制與前置胎盤(pán)有關(guān)的出血簡(jiǎn)單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內(nèi)球囊困難的產(chǎn)后出血治療時(shí)，可結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)控制產(chǎn)后出血。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞止血法簡(jiǎn)單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對(duì)產(chǎn)婦的打擊，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時(shí)間[9-10]，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)及臨床實(shí)用價(jià)值，值得在各層醫(yī)院推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin：Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92，April 2008 （replaces practice bulletin number 87，November 2007）.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation[J].Obstet Gynecol，2008，111（4）：1001-1020.

[2] Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）：931-936.

[3] B-Lynch C，Coker A，Lawal A，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy？Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）：372-375.

[4] Agarwal N，Deinde O，Willmott F，et al.A case series of interventional radiology in postpartum haemorrhage[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（6）：499-502.

[5] 覃艷芬，石慧娟，陸春景.宮腔水囊填塞+陰道填紗治療產(chǎn)后出血25例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：154-155.

[6] 劉蔚，龐春蓉.宮腔水囊填塞聯(lián)合卵圓鉗鉗夾宮頸治療產(chǎn)后出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：463-465.

[7] Kim KJ.Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control bleeding associated with placenta previa[J].J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.

[8] Jain V.Placement of a cervical cerclage in combination with an intrauterine balloon catheter to arrest postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.

[9] Kong MC，To WW.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：case series and literature review[J].Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.

[10] Albayrak M，Ozdemir I，Koc O，et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with Foley balloon tamponade[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.

（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）