熊理賢

[摘要] 目的 探討羅哌卡因復(fù)合布托啡諾連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。 方法 選取擇期行上肢手術(shù)的患者50例，隨機(jī)分成羅哌卡因復(fù)合布托啡諾組（B組）和羅哌卡因組（R組），每組各25例。在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，定位滿意后，B組注入0.375%羅哌卡因加1 mg布托啡諾混合液20 ml，R組注入0.375%羅哌卡因20 ml，置入套管并固定。術(shù)畢通過該套管連接電子鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛。觀察并記錄兩組患者術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h疼痛程度[采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）]，記錄兩組患者鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)及惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)畢即刻、術(shù)后2、4、8、24、48 h，B組的VAS評(píng)分明顯低于R組（P<0.05）。兩組均無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合布托啡諾連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；布托啡諾；臂叢神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（b）-0106-03

上肢手術(shù)術(shù)后疼痛影響患者的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。如何進(jìn)行完善有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛值得關(guān)注。局部麻醉藥連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛已應(yīng)用于臨床，但鎮(zhèn)痛效果各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一。阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果確切，但嗎啡等阿片受體激動(dòng)劑呼吸抑制等的并發(fā)癥發(fā)生率高。布托啡諾作為阿片受體激動(dòng)拮抗劑，副作用發(fā)生率低，可用于麻醉輔助用藥。本研究旨在研究羅哌卡因復(fù)合布托啡諾連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年6月?lián)衿谛猩现中g(shù)的患者50例，男31例，女19例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～72歲，體重44～90 kg，手術(shù)時(shí)間78～120 min，隨機(jī)分成兩組：羅哌卡因復(fù)合布托菲諾組（B組）和羅哌卡因組（R組），每組各25例。上肢手術(shù)種類包括清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，肌腱修復(fù)術(shù)，腫塊切除術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定取出術(shù)，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，斷肢再植術(shù)等。所有患者無局部麻醉藥過敏史，無局部感染，無明顯心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙，無阿片類藥物濫用史，無3周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑史。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g 和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)開放靜脈，檢測(cè)ECG、NBP、HR及SpO2。應(yīng)用德國(guó)貝朗公司 Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激器和專用穿刺套件行肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯。將神經(jīng)刺激儀正極用電極片與患者同側(cè)上臂或前臂相連，負(fù)極接穿刺針套件，神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)整為0.1 mA，頻率為 1 Hz，脈寬0.1 ms。取肌間溝徑路進(jìn)針尋找臂叢神經(jīng)，當(dāng)針尖接近神經(jīng)干時(shí)，可引起所支配的肌肉節(jié)律性收縮，產(chǎn)生相應(yīng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)刺激電流減小至 <0.3 mA時(shí)，仍有肌肉收縮，說明定位準(zhǔn)確，回抽無氣、血液及腦脊液后，R組注入0.375%甲磺酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20 ml，B組注入0.375%羅哌卡因與1 mg布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）混合液20 ml，隨后將外套管置入4 cm并固定。術(shù)畢通過該套管連接電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）行患者自控鎮(zhèn)痛。B組配方為布托啡諾4 mg+0.1875%羅哌卡因共100 ml，R組為0.1875%羅哌卡因100 ml。兩組背景劑量均為2 ml/h，自控量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min。臂叢神經(jīng)阻滯由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差。記錄兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，對(duì)患者的血壓、心率和呼吸頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如發(fā)生呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐和嗜睡等并發(fā)癥，須記錄發(fā)生時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中各出現(xiàn)1例尺神經(jīng)阻滯不全，加麻醉性鎮(zhèn)痛藥，余未追加鎮(zhèn)痛藥。兩組均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒，均無惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)術(shù)后所有患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥液均用完，拔除導(dǎo)管后無局部血腫及神經(jīng)損傷。兩組患者術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h，B組的VAS 評(píng)分顯著低于R組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于R組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較（x±s）

與R組比較，*P<0.05

3 討論

羅哌卡因?yàn)樾滦烷L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用小的特點(diǎn)， 且具有血管收縮作用， 能減少血漿吸收、延長(zhǎng)藥效時(shí)間，是用于緩解術(shù)后疼痛的比較理想的藥物之一，常用于臂叢神經(jīng)阻滯[1-2]。而局部麻醉藥加入一些輔助藥物，可以減少局部麻醉藥的用量，降低鎮(zhèn)痛后患肢運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能的阻滯，還可提高鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，臨床上廣泛應(yīng)用[3]。

外周神經(jīng)系統(tǒng)存在阿片受體，將阿片類藥物加入局部麻醉藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯可提供有效的、長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。局部麻醉時(shí)加用阿片類藥物可以改善阻滯效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定和增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[5-6]，其機(jī)制除激動(dòng)μ阿片受體外，還可激動(dòng)5-HT1A受體。endprint

布托啡諾是完全人工合成的嗎啡喃衍生物，屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥。布托啡諾主要激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)作用；對(duì)μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)少，臨床上基本不產(chǎn)生藥物依賴；對(duì)δ受體親和力低，很少發(fā)生純阿片類產(chǎn)生的焦躁不安和焦慮作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)常規(guī)用藥對(duì)心率和呼吸影響小[7]。布托啡諾與局部麻醉藥合用，能夠增強(qiáng)局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[8-9]。

本研究將羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中，與單純羅哌卡因連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h布托菲諾組的VAS評(píng)分明顯低于單純羅哌卡因組，從鎮(zhèn)痛泵按壓情況也可得出相同的結(jié)論，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明阿片類藥物布托啡諾與局部麻醉藥羅哌卡因之間可能存在一定的協(xié)同作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] González-Suárez S，Pacheco M，Roigé J，et al.Comparative study of ropivacaine 0.5% and levobupivacaine 0.33% in axillary brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（5）：414-419.

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[4] 黃政通，江偉航，梁健華，等. B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（10）：1492-1495.

[5] Movafegh A，Nouralishahi B，Sadeghi M，et al.An ultra-low dose of naloxone added to lidocaine or lidocaine-fentanyl mixture prolongs axillary brachial plexus blockade[J].Anesth Analg，2009，109（5）：1679-1683.

[6] 劉凌燕，侯南麗，董梅.上肢神經(jīng)阻滯加芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（36）：8849-8850.

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[8] Bharti N，Chari P.Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy[J].J Clin Anesth，2009，21（1）：19-22.

[9] 黃志良，張隆盛，楊文科.布托啡諾復(fù)合左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（10）：48-49.

[10] 張兆平，孫國(guó)華，顧曉.布托啡喏在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（5）：367.

（收稿日期：2014-01-20 本文編輯：許俊琴）endprint

布托啡諾是完全人工合成的嗎啡喃衍生物，屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥。布托啡諾主要激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)作用；對(duì)μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)少，臨床上基本不產(chǎn)生藥物依賴；對(duì)δ受體親和力低，很少發(fā)生純阿片類產(chǎn)生的焦躁不安和焦慮作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)常規(guī)用藥對(duì)心率和呼吸影響小[7]。布托啡諾與局部麻醉藥合用，能夠增強(qiáng)局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[8-9]。

本研究將羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中，與單純羅哌卡因連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h布托菲諾組的VAS評(píng)分明顯低于單純羅哌卡因組，從鎮(zhèn)痛泵按壓情況也可得出相同的結(jié)論，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明阿片類藥物布托啡諾與局部麻醉藥羅哌卡因之間可能存在一定的協(xié)同作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

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[5] Movafegh A，Nouralishahi B，Sadeghi M，et al.An ultra-low dose of naloxone added to lidocaine or lidocaine-fentanyl mixture prolongs axillary brachial plexus blockade[J].Anesth Analg，2009，109（5）：1679-1683.

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[9] 黃志良，張隆盛，楊文科.布托啡諾復(fù)合左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（10）：48-49.

[10] 張兆平，孫國(guó)華，顧曉.布托啡喏在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（5）：367.

（收稿日期：2014-01-20 本文編輯：許俊琴）endprint

布托啡諾是完全人工合成的嗎啡喃衍生物，屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥。布托啡諾主要激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)作用；對(duì)μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)少，臨床上基本不產(chǎn)生藥物依賴；對(duì)δ受體親和力低，很少發(fā)生純阿片類產(chǎn)生的焦躁不安和焦慮作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)常規(guī)用藥對(duì)心率和呼吸影響小[7]。布托啡諾與局部麻醉藥合用，能夠增強(qiáng)局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[8-9]。

本研究將羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中，與單純羅哌卡因連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻，術(shù)后2、4、8、24、48 h布托菲諾組的VAS評(píng)分明顯低于單純羅哌卡因組，從鎮(zhèn)痛泵按壓情況也可得出相同的結(jié)論，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明阿片類藥物布托啡諾與局部麻醉藥羅哌卡因之間可能存在一定的協(xié)同作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 杜明文.鹽酸氯普魯卡因和甲磺酸羅哌卡因復(fù)合用于肌間溝臂叢阻滯的探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（15）：152-153.

[3] 吳偉強(qiáng)，王香.噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（7）：847-848.

[4] 黃政通，江偉航，梁健華，等. B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（10）：1492-1495.

[5] Movafegh A，Nouralishahi B，Sadeghi M，et al.An ultra-low dose of naloxone added to lidocaine or lidocaine-fentanyl mixture prolongs axillary brachial plexus blockade[J].Anesth Analg，2009，109（5）：1679-1683.

[6] 劉凌燕，侯南麗，董梅.上肢神經(jīng)阻滯加芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（36）：8849-8850.

[7] 翟榮華，劉朋.布托啡諾復(fù)合局麻藥用于臂叢阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：968-969.

[8] Bharti N，Chari P.Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy[J].J Clin Anesth，2009，21（1）：19-22.

[9] 黃志良，張隆盛，楊文科.布托啡諾復(fù)合左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（10）：48-49.

[10] 張兆平，孫國(guó)華，顧曉.布托啡喏在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（5）：367.

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