姜淑群，謝 晨，李蘇徽，趙 琴，倪 毅

（南通市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇226001）

錐形束CT結(jié)合牙科顯微鏡在上頜第二恒磨牙近頰第二根管治療中的應(yīng)用

姜淑群，謝 晨，李蘇徽，趙 琴，倪 毅

（南通市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇226001）

目的：探討錐形束CT（CBCT）檢查，結(jié)合牙科顯微鏡（DOM）在上頜第二恒磨牙根管治療中，近頰第二根管（MB2）的發(fā)現(xiàn)率及臨床治療效果。方法：選取需行根管治療上頜第二恒磨牙56顆，對(duì)術(shù)前X線片懷疑有MB2，但未探查到患牙行CBCT檢查，在DOM下尋找MB2并疏通根管。確定根管長(zhǎng)度后，Mtwo機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備根管，連續(xù)波熱牙膠垂直加壓技術(shù)完成根管充填。根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后X線片評(píng)價(jià)根管療效。結(jié)果：上頜第二恒磨牙56顆患牙中，35顆近頰根為1個(gè)根管，21顆近頰根為2個(gè)根管。肉眼下MB2發(fā)現(xiàn)6顆（10.71%）。15顆通過(guò)CBCT結(jié)合DOM操作可疏通至根尖區(qū)，MB2發(fā)現(xiàn)上升為21顆（37.5%）。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。半年后復(fù)查療效均無(wú)不適癥狀，X線片顯示根尖區(qū)正?；蚋鈪^(qū)病變消失。結(jié)論：CBCT檢查結(jié)合顯微根管技術(shù)能顯著提高M(jìn)B2根管的臨床診治率，提高上頜第二恒磨牙治療成功率。

上頜第二恒磨牙；近頰第二根管；錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)；牙科顯微鏡；根管治療

上頜第二恒磨牙根管形態(tài)復(fù)雜，其狹窄、彎曲、根管口隱蔽，是臨床診斷和治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)代根管治療技術(shù)將錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）及牙科顯微鏡（dental operating microscope，DOM）應(yīng)用于此類疑難根管病例治療中，客觀地再現(xiàn)根管的三維結(jié)構(gòu)，提供良好的術(shù)區(qū)操作視野，有效地提高治療效率。研究表明上頜第二恒磨牙中近頰根管（MB2）形態(tài)變異最大，容易造成根管充填不密合或遺漏根管等[1]，是根管治療失敗的主要原因[2]。選取我院牙體牙髓科2013年1月—12月確診為牙髓病或根尖周病的上頜第二恒磨牙56顆，經(jīng)臨床醫(yī)師有意識(shí)地探查、尋找、治療MB2，能有效的提高根管治療成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 牙髓病或根尖周病的上頜第二恒磨牙56顆，入選標(biāo)準(zhǔn)：根尖孔發(fā)育正常的患牙；未進(jìn)行過(guò)牙髓治療；口腔衛(wèi)生良好；張口度正常；無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病；知情同意、依從性、合作性好。

1.2 方法 （1）材料與器械 3Dexam/i－CAT頭顱錐形束CT（德國(guó)Kavo公司）蔡司顯微鏡（德國(guó)ZEISS公司），牙髓探針DG16（瑞士Densply公司），Mtwo機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)（德國(guó)VDW公司），Raypex5根尖定位儀（德國(guó)VDW公司），全能根管熱壓充填系統(tǒng)（美國(guó)SybronEndo公司），EMS超聲根管治療儀（瑞士EMS公司），C型先鋒銼（美國(guó)Dentsply公司）。（2）所有患牙為斜四邊形的開(kāi)髓口，揭頂，去除牙本質(zhì)懸突徹底暴露髓室底，充分敞開(kāi)頰側(cè)根管口。用牙髓探針DG16結(jié)合8號(hào)或10號(hào)C型先鋒銼探查疏通根管。對(duì)術(shù)前X線片有懷疑，在肉眼下未找到MB2再進(jìn)行CBCT檢查，以明確頰側(cè)根管的位置。臨床醫(yī)師在顯微鏡下直接探查MB2的根管口，通常位于近中頰根主根管口與腭根根管口假想連線的近中位置，主根管口的舌側(cè)。探查近中軸壁和髓底交界處的凹陷部分，配合使用DG16、長(zhǎng)頸小球鉆和不同型號(hào)的超聲工作尖。準(zhǔn)確去除髓腔內(nèi)尤其是連接各根管口間窄溝內(nèi)鈣化物，從而確定有無(wú)MB2。統(tǒng)計(jì)出MB2的發(fā)現(xiàn)率。VDW根尖定位儀測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，術(shù)中插診斷絲攝片確定根管工作長(zhǎng)度，Mtwo機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備。器械序號(hào)每擴(kuò)大1號(hào)均需注入EDTA凝膠，并反復(fù)使用低濃度次氯酸鈉液沖洗，超聲蕩洗，無(wú)菌紙尖干燥，封氫氧化鈣于根管內(nèi)，1周后復(fù)診?；颊邿o(wú)自覺(jué)癥狀，臨床檢查無(wú)異常，采用連續(xù)波熱牙膠垂直加壓技術(shù)完成根管充填。根充后即刻攝片檢查充填情況。0.5年后復(fù)查，觀察治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

上頜第二恒磨牙56顆患牙中，35顆近頰根為1個(gè)根管，21顆近頰根為2個(gè)根管（即含MB2根管）。6顆在肉眼下通過(guò)常規(guī)操作技術(shù)定位疏通至根尖，MB2發(fā)現(xiàn)6顆（10.71%）。15顆通過(guò)CBCT結(jié)合DOM操作可疏通至根尖區(qū)，MB2發(fā)現(xiàn)上升為21顆（37.5%），未疏通至根尖區(qū)不計(jì)入。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。21顆術(shù)中、術(shù)后X線片示根管預(yù)備、充填良好。0.5年后復(fù)查療效，均無(wú)不適癥狀，X線片顯示根尖區(qū)正常或根尖區(qū)病變消失。

3 討 論

X線根尖平片是牙體牙髓病診治的一項(xiàng)重要輔助檢查手段，它顯示的是二維圖像。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腔隙較多[3]，往往相互重疊。由于不能清晰顯示根管走向，對(duì)臨床醫(yī)師有誤導(dǎo)作用，致使根管治療時(shí)出現(xiàn)根管遺漏[4]。而CBCT只需一次影像檢查，就可獲得高分辨率的清晰圖像，能夠清晰顯示牙齒根管數(shù)目、根管口的形態(tài)、走向、彎曲情況，根尖處根管的位置是否融合等[5]。特別在上頜磨牙MB2，下頜磨牙C形根管等復(fù)雜根管，防止了根管遺漏，為臨床根管治療提供了便利[6]。研究證實(shí)CBCT診斷MB2根管的準(zhǔn)確性較高[7]，國(guó)外研究報(bào)道，上頜第二恒磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率為29.0%～72.9%[8]。本資料患牙56顆，通過(guò)CBCT影像觀察，結(jié)合DOM確認(rèn)疏通MB2根管從10.71%上升到37.5%，不包括未疏通至根尖區(qū)的MB2，說(shuō)明使用合適的放大技術(shù)和增強(qiáng)照明，可提高M(jìn)B2發(fā)現(xiàn)率。

上頜第二恒磨牙位于牙弓后方，根管治療時(shí)視野差，髓室窄小且髓室底多呈窄凹形。加之牙本質(zhì)的增齡性變化，根管口的定位較困難，尤其是MB2定位更加困難，且MB2根管口通常會(huì)有牙本質(zhì)懸突覆蓋。將開(kāi)髓口由傳統(tǒng)三角形改為斜四邊形，可改善髓室底的視野。利用顯微鏡放大作用及良好的照明，實(shí)現(xiàn)了臨床操作的可視性和準(zhǔn)確性，使MB2根管的探查率有了很大的提高。在根管預(yù)備過(guò)程中，配合使用EDTA、次氯酸鈉和超聲清洗?？梢悦摰V、清除玷污層及牙本質(zhì)碎屑，乳化牙本質(zhì)小管，打開(kāi)側(cè)支及副根管口，維持根管原有的形態(tài)和走向。有效減少了根管側(cè)穿、根管偏移，器械折斷，臺(tái)階形成等并發(fā)癥，從而提高根管治療成功率。0.5年后的復(fù)查結(jié)果表明，患牙經(jīng)根管治療術(shù)后均成功。

因此，相對(duì)于傳統(tǒng)的X線片，CBCT檢查在根管治療中優(yōu)勢(shì)是：能夠直觀顯示根管的形態(tài)，更加準(zhǔn)確定位疑難根管，辨別變異根管，杜絕遺漏根管。顯微鏡能提供充足的光源和良好放大效果，確認(rèn)操作位置，使傳統(tǒng)根管治療過(guò)程從盲視變?yōu)榭梢?。提高了?duì)操作的可控制性和可預(yù)測(cè)性，從而降低根管治療失敗的概率。

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