龔毅紅，徐菊華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

醫(yī)院管理·

醫(yī)院暴力現(xiàn)象中醫(yī)方存在的問題與對(duì)策探析

龔毅紅，徐菊華*

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

近年來，醫(yī)院暴力愈演愈烈，已經(jīng)發(fā)展成為嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要因素。對(duì)醫(yī)院暴力現(xiàn)象進(jìn)行分析與研究，認(rèn)為雖然導(dǎo)致醫(yī)院暴力的原因比較復(fù)雜，有社會(huì)和患者方面的問題，然而醫(yī)方自身存在的問題也應(yīng)引起管理者的重視。醫(yī)院應(yīng)該面對(duì)現(xiàn)實(shí)，加強(qiáng)管理，針對(duì)自身存在的主要問題認(rèn)真進(jìn)行整改并力求解決，加強(qiáng)對(duì)職工職業(yè)素養(yǎng)等全方位的教育，消除容易引起患方不滿情緒的因素，以減少醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。

醫(yī)院暴力；醫(yī)方；患方；醫(yī)患溝通；人文教育；專業(yè)素養(yǎng)

衛(wèi)生工作場(chǎng)所暴力是一個(gè)全球現(xiàn)象，在發(fā)展中國家和工業(yè)化國家都是一個(gè)嚴(yán)重問題，是當(dāng)今世界范圍內(nèi)逐漸成為熱點(diǎn)的話題。美國急診護(hù)士協(xié)會(huì)調(diào)查每月有8%～13%的急診護(hù)士受到傷害，當(dāng)然大多數(shù)只是語言上的；盧旺達(dá)39%的衛(wèi)生工作者在1年內(nèi)遭受過暴力；澳大利亞一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)87.5%的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷過暴力事件；瑞士的一項(xiàng)調(diào)查表明，在過去12個(gè)月里72%的護(hù)士經(jīng)歷了患者和訪視者的口頭暴力；香港一項(xiàng)調(diào)查表明，76%的香港護(hù)士遭受過不同程度的侮辱、辱罵、欺負(fù)、身體攻擊和性騷擾[1]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)共同完成的一份調(diào)查研究報(bào)告顯示：2012年12月—2013年7月覆蓋全國30個(gè)省的316家三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院每年每所醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員遭到謾罵、威脅的平均數(shù)2012年達(dá)到27.3次，一年發(fā)生100次以上的醫(yī)院比例達(dá)到12.5%，醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生比例上升了近20%。雖然導(dǎo)致醫(yī)院暴力的原因比較復(fù)雜，有社會(huì)和患者方面的問題，醫(yī)方自身也存在的一定問題。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)職工加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)等方面教育，加強(qiáng)自身的管理，消除容易引起患者不滿情緒的因素。

1 醫(yī)院暴力的概念和類型

1.1 醫(yī)院暴力的概念 世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生人員在其工作場(chǎng)所受到的辱罵、威脅和攻擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康的明確的或含糊的挑戰(zhàn)定義為醫(yī)院暴力。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)院暴力就是患者及其家屬因?qū)︶t(yī)療行為或醫(yī)療效果不滿而對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行語言和人身攻擊或?qū)︶t(yī)院財(cái)產(chǎn)進(jìn)行破壞的行為。

1.2 醫(yī)院暴力的類型 醫(yī)院暴力一般分為3種類型：一是心理傷害，包括口頭辱罵、威脅、攻擊、折磨和語言騷擾；二是身體傷害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬，甚至性騷擾和強(qiáng)奸（含未遂）；三是財(cái)產(chǎn)暴力，主要是對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的損害[2]。

1.3 醫(yī)院暴力的后果 醫(yī)院暴力的后果是極其惡劣的，不但會(huì)妨礙醫(yī)院正常的工作秩序，威脅到醫(yī)護(hù)人員的人身安全，影響醫(yī)護(hù)人員的身心健康和安定的工作情緒；而且可能會(huì)使經(jīng)受過暴力的醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生恐懼、壓力、抑郁，導(dǎo)致他們的工作能力和處理問題的能力下降。醫(yī)院暴力愈演愈烈，更會(huì)造成社會(huì)風(fēng)氣的惡化，已經(jīng)發(fā)展成為嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要因素。

2 醫(yī)院暴力的成因

2.1 社會(huì)因素 筆者認(rèn)為主要有5點(diǎn)：（1）醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)不健全，衛(wèi)生資源分布不合理。2012年國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)結(jié)果：中國大陸人口（不包括港澳臺(tái)）為135404萬，其中居住城鎮(zhèn)人口為 71182萬（52.57%）；農(nóng)鄉(xiāng)人口為64222萬（47.42%）。相對(duì)之，2012年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為950297家，其中醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為912620家，各地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療機(jī)構(gòu)37097家，只占了醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的4.06%的比例。另外，我國大部分的的衛(wèi)生資源分布在大城市，造成了農(nóng)民和偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾事實(shí)上的“看病難”問題。加之我國的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制不完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)稀少，導(dǎo)致大多數(shù)低收入、特別是廣大農(nóng)民有病不敢看，造成事實(shí)存在的“看病貴”問題。（2）20世紀(jì)末國家進(jìn)行醫(yī)療改革將醫(yī)療行業(yè)推向市場(chǎng)，現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系及相關(guān)法律法規(guī)沒有及時(shí)跟上，醫(yī)療費(fèi)用自付比例過高。（3）不良媒體的失實(shí)炒作，為達(dá)到所謂“新聞效應(yīng)”而過度放大醫(yī)療事件、用詞夸張、嘩眾取寵。（4）社會(huì)黑勢(shì)力的操控（典型事例：《衡陽5.11醫(yī)生受辱案深度內(nèi)幕》——“醫(yī)霸阿昌”）[3]。（5）法律不健全：目前我國醫(yī)患糾紛的適用法律未成統(tǒng)一，依舊存在醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)并存的“雙軌制”現(xiàn)象，法律適用二元化現(xiàn)象影響司法的公正，常常引發(fā)患方對(duì)鑒定結(jié)果、法院判決不滿而采取極端的方式維權(quán)等等。

2.2 個(gè)體因素

2.2.1 患者方面：筆者認(rèn)為主要有3點(diǎn)：（1）醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)醫(yī)療的期望值過高。（2）維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)——這是法律社會(huì)的必然結(jié)果。（3）部分患者家屬不健康的心理——潛意識(shí)里拒絕接受“人財(cái)兩空”的現(xiàn)實(shí)。“兩害相權(quán)取其輕”，總是力爭(zhēng)最佳結(jié)果——要么人在，要么財(cái)全，不管有理無理，鬧了再說，甚至有“專門代替患者家屬要錢的一群人”即醫(yī)院暴力后的黑手存在。

2.2.2 醫(yī)院方面：綜觀本單位數(shù)年的醫(yī)院暴力事件，細(xì)細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，在一些事件中醫(yī)方事實(shí)上存在一定的過錯(cuò)，雖然有時(shí)并非是主要誘發(fā)因素。筆者認(rèn)為主要有4點(diǎn)：（1）偏重經(jīng)濟(jì)效益：許多醫(yī)院在科室管理方面采取“科室經(jīng)濟(jì)全成本核算”方法，科室醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金與科室的實(shí)際收入成正比，導(dǎo)致了在爭(zhēng)取兩個(gè)“效益”方面醫(yī)護(hù)人員難免會(huì)偏重經(jīng)濟(jì)效益[4]，加上個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在“藥品回扣”方面的違規(guī)行為等，給患者造成不良心理影響。舉例1，2009年夏天1例6月大的嬰兒因腹瀉去某醫(yī)院就診，診治醫(yī)師除給予一般口服藥物治療外，另吩咐其父母到某藥店去買嬰兒臍貼。3天后，嬰兒腹瀉不見明顯好轉(zhuǎn)，年輕父母以及雙方老人便到急診室找到該醫(yī)生吵鬧，認(rèn)為診治醫(yī)生讓他們?nèi)ニ幍曩I藥是為了拿回扣。謾罵、封門、圍堵醫(yī)院總值班人員并趕走其他就診患兒直至民警到場(chǎng)。事后調(diào)查，該醫(yī)生與該藥店并無不正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系。（2）服務(wù)與溝通不到位：醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)中的溝通不到位、表達(dá)不準(zhǔn)確也常成為引起醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。例2，2013年1例70歲老年人因肺炎（初步診斷）而入住某醫(yī)院治療。為進(jìn)一步查明病情，主治醫(yī)生準(zhǔn)備擇日做纖維支氣管鏡檢查。下級(jí)醫(yī)生尚年輕，在與患者和家屬溝通時(shí)簡(jiǎn)單告之曰“明日準(zhǔn)備手術(shù)”?；颊咭宦牎笆中g(shù)”嚇壞了，患者家屬更是憂心忡忡，感覺老人肯定患了癌癥。當(dāng)他們進(jìn)一步詢問其他醫(yī)生得知只是根據(jù)病情需要將行纖維支氣管鏡檢查時(shí)頓感氣憤，認(rèn)為該醫(yī)生在故意嚇唬他們。于是吵鬧、責(zé)罵并狀告醫(yī)生、要求賠償精神損失，由此引起一場(chǎng)本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛。（3）少數(shù)醫(yī)生和技術(shù)水平低下，致使患者產(chǎn)生不信任心理：例3，2010年9月1例78歲老年人因心肌梗死送某醫(yī)院急診室搶救無效死亡。死者家屬在悲痛的同時(shí)發(fā)現(xiàn)死者腹部高高隆起，而死者發(fā)病是在晚飯前。旁邊一位護(hù)士考慮是否是呼吸機(jī)插管未入氣管而是誤進(jìn)食道，致使氣體進(jìn)入胃部。第2天死者家屬數(shù)人到醫(yī)院吵鬧，意見是：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該是將呼吸機(jī)的插管誤入食管，死者當(dāng)時(shí)實(shí)際上沒能得到正有效確地救治，醫(yī)院耽擱了最為關(guān)鍵的救治時(shí)間，而且氣體進(jìn)入胃部壓迫胸部使得死者當(dāng)時(shí)的呼吸更加困難，加速了死者死亡。要求醫(yī)院減免搶救費(fèi)用并作大額賠償。（4）醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制不健全：院方的推諉、拖延往往會(huì)使患方失去耐心，醫(yī)療糾紛由此發(fā)展到難以控制的地步演變成醫(yī)鬧、醫(yī)暴，院方最終失去了最佳處理時(shí)機(jī)。

3 對(duì) 策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“主動(dòng)服務(wù)”理念教育 醫(yī)院應(yīng)要始終不懈地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，提高人文素養(yǎng)，消除容易引起患者不滿情緒的多方因素。筆者查閱了某醫(yī)院2012至2013年度患者投訴信發(fā)現(xiàn)，70%以上患者對(duì)門診醫(yī)生不能及時(shí)到崗、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差不滿意；30%對(duì)住院期間的醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為和對(duì)疾病醫(yī)療效果不滿意，兩者基本各占15%，而在對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿方面主要指向年輕醫(yī)生。據(jù)我國調(diào)查顯示因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療糾紛占27.5%～46.0%，主要表現(xiàn)在接診時(shí)對(duì)患者提出的問題回答簡(jiǎn)單生硬、言語不當(dāng)、表情冷淡及輕視病人情緒等，極容易加深患者本來就存在的惡劣情緒，并引發(fā)醫(yī)療糾紛[5-6]。另一項(xiàng)調(diào)查顯示“純醫(yī)療技術(shù)原因引起的醫(yī)療糾紛不到20%[7]，說明目前的醫(yī)療糾紛并不只是醫(yī)療技術(shù)問題，而往往是人文性醫(yī)療服務(wù)問題。這與筆者對(duì)投訴調(diào)查結(jié)果相似?；颊叩木歪t(yī)感受主要源于對(duì)人文性醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，其缺失將直接導(dǎo)致患者滿意度下降，當(dāng)不滿、焦慮、憤怒等情緒得不到有效疏導(dǎo)時(shí)，極易促使人們?cè)V諸于暴力手段來宣泄”[7]。以上調(diào)查都足以說明改善服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)仍舊應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員思想行為教育的重中之重。

3.1.1 加強(qiáng)人文主義思想教育，尊重患者自主選擇：體現(xiàn)在醫(yī)療過程中，就是維護(hù)患者隱私不泄露，尊重患者自主選擇不誘導(dǎo)，保證患者的知情權(quán)益不隱瞞，理解、關(guān)注患者的感受和情緒不驕躁。尊重、理解、寬容、關(guān)愛是加強(qiáng)人文主義思想教育的中心詞。每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都必須憑著人文主義精神去服務(wù)患者，解除患者內(nèi)心的緊張不安與焦慮感，甚至是卑怯的心理。3.1.2 加強(qiáng)溝通能力的培養(yǎng)，增進(jìn)醫(yī)患雙方信任：教育年輕醫(yī)務(wù)員學(xué)會(huì)和善于與患者溝通，“建立良好的第一印象”[8]。溝通包括兩方面：一是醫(yī)療信息的交流，將疾病的治療情況、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后等進(jìn)行告知與指導(dǎo)性交流；二是醫(yī)患雙方社會(huì)感情的交流，增進(jìn)彼此的理解，取得最大程度的信任，共同對(duì)付疾病。醫(yī)院可以規(guī)定新進(jìn)醫(yī)院的年輕醫(yī)護(hù)人員5年內(nèi)到醫(yī)務(wù)處、門診部、糾紛處置中心去輪崗，讓他們充分了解醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的原因、后果及處置方法，使他們走向臨床后，懂得如何去規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免差錯(cuò)發(fā)生。

3.1.3 加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，樹立“主動(dòng)服務(wù)”理念：要使全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到，社會(huì)就是一個(gè)各行各業(yè)相互服務(wù)的整體，只有全社會(huì)的人都去認(rèn)認(rèn)真真地主動(dòng)服務(wù)于別人，才能得到別人認(rèn)認(rèn)真真地服務(wù)于自己——所謂“人人為我，我為人人”。換句話說：在別處要求他人優(yōu)質(zhì)服務(wù)自己的同時(shí)，自己必須也要優(yōu)質(zhì)服務(wù)于他人。尤其是醫(yī)護(hù)人員，“醫(yī)者，仁術(shù)”。醫(yī)者更應(yīng)懷著同情、慈悲之心，為減輕患者痛苦而盡力。3.1.4 加強(qiáng)思想道德、職業(yè)道德教育：最重要的是必須樹立正面典型，弘揚(yáng)正氣，灌輸“正能量”。醫(yī)院應(yīng)該不間斷地加大院內(nèi)職工中的先進(jìn)人物、先進(jìn)事跡的宣傳報(bào)道力度并采取適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)措施，糾正過度偏重經(jīng)濟(jì)效益的思想和由此產(chǎn)生的不規(guī)范行為，教育職工合理用藥、合理檢查，在提高經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，注重社會(huì)效益。其次，應(yīng)該用嚴(yán)格的規(guī)章制度去約束醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)行為，對(duì)“大處方”、“商業(yè)回扣”、“紅包”等引起社會(huì)反響比較大的違規(guī)行為要加大懲處力度，“不痛不癢”沒成效。

3.1.5 加強(qiáng)專業(yè)技能訓(xùn)練，提高專業(yè)技術(shù)水平：雖然目前國內(nèi)外一致承認(rèn)的疾病確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率為70%~80%[9]，但是患者與家屬由于不了解醫(yī)學(xué)的特殊性，加上虛假醫(yī)療廣告的過度宣傳，使得他們對(duì)醫(yī)療效果的期望往往是100%。所以，在衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)普及推廣醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員尤其是年輕醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化專業(yè)技能訓(xùn)練，努力提高醫(yī)療水平，提高疾病確診率，盡力減少誤差的發(fā)生。

3.1.6 改進(jìn)醫(yī)療流程，縮短患者就診時(shí)間：對(duì)許多醫(yī)院來說，部分門診醫(yī)生不能準(zhǔn)時(shí)到崗一直是群眾反映強(qiáng)烈的、難以解決的問題。分析其原因大致有3點(diǎn)：（1）醫(yī)生、專家在上門診是采取輪流形式。他們?cè)诓^(qū)都有自己的治療組、床位和患者。一般習(xí)慣于在上門診之前先到病區(qū)查房，將床位患者的醫(yī)療、醫(yī)囑處理完畢才去門診，被耽擱便是常有的事；（2）部分醫(yī)生前一天為病區(qū)的二、三線值班醫(yī)生，患者一旦病情發(fā)生變化，一線值班醫(yī)生處理不了按規(guī)定必須向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，他們必須來院處理，常常拖至很晚才能回家休息，第二天往往不能準(zhǔn)時(shí)上門診；（3）少數(shù)醫(yī)生思想不重視，認(rèn)為早晨門診患者不多，晚一點(diǎn)不要緊。以上3方面原因筆者認(rèn)為只要院方加強(qiáng)管理應(yīng)該可以避免。

3.2 醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)院暴力的宣傳力度 既要提高就醫(yī)人群對(duì)暴力的認(rèn)知，從而注意自身的言行，又要醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)“察言觀色”，敏感地捕捉到患者不良情緒的信息，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。一項(xiàng)調(diào)查研究表明，“絕大部分患方人群并未意識(shí)到口頭辱罵、侮辱和言語的騷擾屬于醫(yī)院暴力，而在被調(diào)查的患方人群中有39.2%的人實(shí)施過此類心理暴力”[9]。也曾有文獻(xiàn)中提及患者或家屬語速加快、音量加大、面紅耳赤、怒目圓睜、情緒激動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員要警惕暴力事件發(fā)生。

3.3 醫(yī)院必須健全醫(yī)療糾紛處理流程 建立專門的醫(yī)療糾紛處置機(jī)構(gòu)，并借助于社會(huì)法律部門、公安部門的力量，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)患糾紛和矛盾，杜絕推諉與拖延，對(duì)醫(yī)院暴力的發(fā)生會(huì)起到部分預(yù)防作用。

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2014-09-12

1006-2440（2014）06-0743-04

*[通信作者]徐菊華，Tel：0513-85052208