施天明 林高平 王奕琪

Gufoni法聯(lián)合強迫持續(xù)側(cè)臥法治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效分析

施天明 林高平 王奕琪

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是僅次于后半規(guī)管BPPV常見的BPPV亞型[1]，文獻報道水平半規(guī)管來源的BPPV占全部病例的5.0%～33.0%[2-4]，其復(fù)位方法種類眾多，但復(fù)位成功率均低于Epley法[5]。筆者對50例水平半規(guī)管BPPV患者采用Gufoni法[6]聯(lián)合強迫持續(xù)側(cè)臥法（forced prolonged position，F(xiàn)PP）[7]治療，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013-03—2014-05在本院神經(jīng)內(nèi)科門、急診就診的50例水平半規(guī)管BPPV患者，其中男15例，女35例；年齡24～84歲，平均（56.3±2.1）歲；初發(fā)29例，復(fù)發(fā)21例；病程（2.5±0.4）d。根據(jù)仰臥側(cè)頭試驗（supine roll test,SRT）所誘發(fā)的變向性位置性眼震特點，分為向地性眼震型26例，背地性眼震型24例，其中左側(cè)受累耳29例，右側(cè)受累耳21例。入選標準：（1）存在頭位或體位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作病史；（2）SRT誘發(fā)雙側(cè)變向性水平眼震或水平-旋轉(zhuǎn)性眼震；（3）排除其他疾病。BPPV患側(cè)確定方法：SRT誘發(fā)向地性眼震較強一側(cè)判為患側(cè)，背地性眼震較弱一側(cè)判為患側(cè)；若雙側(cè)眼震強度差異不明顯，則采用平躺試驗誘發(fā)的水平眼震方向結(jié)合SRT判定患側(cè)：向地性眼震型患者水平眼震指向健側(cè)，背地性眼震型患者水平眼震指向患側(cè)。

1.2 治療方法 對所有患者首先采用Gufoni法，根據(jù)SRT所誘發(fā)的眼震形式不同，所采用的Gufoni法操作有所區(qū)別，具體操作步驟如下：患者雙腿下垂端坐于床邊，快速向一側(cè)傾倒（向地性眼震型患者倒向健側(cè)，背地性眼震型患者倒向患側(cè)），保持側(cè)臥位2min后轉(zhuǎn)頭45°（向地性眼震型患者向下轉(zhuǎn)頭45°，背地性眼震型患者向上轉(zhuǎn)頭45°），保持1min后回到初始坐位（見圖1-2）。連續(xù)采用Gufoni法治療3次，保持端坐位30min后再次行SRT評估療效。

圖1 Gufoni法治療向地性眼震型患者[A：端坐在床邊；B：快速向健側(cè)（左側(cè)）臥倒，保持該體位2min；C：向下快速轉(zhuǎn)頭45°，保持該頭位1min；D：返回坐位；右側(cè)為患側(cè)]

圖2 Gufoni法治療背地性眼震型患者[A：端坐在床邊；B：快速向患側(cè)（右側(cè)）臥倒，保持該體位2min；C：向上快速轉(zhuǎn)頭45°，保持該頭位1min；D：返回坐位；右側(cè)為患側(cè)]

經(jīng)Gufoni法治療后，要求患者當(dāng)晚行FPP，其中向地性眼震型患者向健側(cè)臥位，背地性眼震型患者向患側(cè)臥位，持續(xù)8～12h，建議背后放置固定物保持側(cè)臥體位。

1.3 療效評定 （1）Gufoni法即刻療效評定：向地性眼震型患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療30min后，進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者，判定為復(fù)位有效；若誘發(fā)出向地性眼震者，判定為無效。背地性眼震型患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療30min后，進行2次SRT未誘發(fā)出眼震或眼震形式轉(zhuǎn)換為向地性眼震者，判定為復(fù)位有效；若誘發(fā)出背地性眼震，判定為無效。（2）Gufoni法聯(lián)合FPP法療效評定：第2天復(fù)診，向地性眼震型患者進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者，判定為有效；誘發(fā)出向地性眼震者判定為無效。背地性眼震型患進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者或誘發(fā)出向地性眼震者判定為有效；誘發(fā)出背地性眼震者判定為無效。

2 結(jié)果

50例水平半規(guī)管BPPV患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達92.0%（46/50）。

2.1 向地性眼震型患者療效評估 26例患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療，30min后評估其即刻有效率達65.4%（17/26）；9例經(jīng)Gufoni法治療無效的患者經(jīng)健側(cè)FPP法，次日評估有效率達77.8%（7/9）。26例患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達92.3%（24/ 26）。其中2例患者次日評估仍無效，1例予Barbecue翻滾法復(fù)位當(dāng)天緩解，1例予Barbecue翻滾法聯(lián)合FPP法治療，隔日復(fù)診眼震消失。

2.2 背地性眼震型患者療效評估 24例患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療，30min后評估其即刻有效率（眼震消失或轉(zhuǎn)換為向地性眼震）達45.8%（11/24），在這11例Gufoni法治療有效的患者中，3例經(jīng)治療癥狀緩解，余8例眼震形式轉(zhuǎn)換為向地性眼震，后續(xù)分別予Gufoni法1～2次復(fù)位成功3例，Barbecue翻滾法1～2次復(fù)位成功4例，1例采用健側(cè)FPP，次日復(fù)診行SRT未誘發(fā)出眼震；余下13例經(jīng)Gufoni法治療未轉(zhuǎn)換的患者經(jīng)患側(cè)FPP法，次日評估有效率（眼震消失或轉(zhuǎn)換為向地性眼震）達84.6%（11/13）。24例患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達91.7%（22/24）。其中2例患者次日評估無效，1例患者繼續(xù)患側(cè)FPP，隨訪第3天復(fù)診SRT眼震形式轉(zhuǎn)換為向地性眼震，予Barbecue翻滾法復(fù)位成功，1例次日隨訪予Gufoni法8次聯(lián)合Barbecue翻滾法2次治療仍無效，囑繼續(xù)患側(cè)FPP法治療，1周后隨訪SRT眼震消失。

3 討論

1985年McClure[8]首先報道了7例位置試驗誘發(fā)出水平眼震的BPPV患者，此后水平半規(guī)管BPPV才逐漸受到關(guān)注。上世紀90年代初期針對該種BPPV亞型的治療方法陸續(xù)被報道，包括翻滾復(fù)位法（Baloh等[9]與Lempert[10]報道）、FPP法[7]、Gufoni法（1998年Gufoni等[6]報道）。各種復(fù)位方法治療效果以及優(yōu)缺點各有不同，文獻報道Barbecue翻滾復(fù)位法有效率低于75.0%[11-13]，患有肥胖、頸椎病、肌肉疾病的患者因體位活動受限而不能耐受該法[14]，值得一提的是，該法對于黏附于嵴帽橢圓囊側(cè)（cupula utricle-sided，CUP-U）的嵴頂結(jié)石癥無效[15]；相比而言，Gufoni法與FPP法復(fù)位有效率較高[16-18]，由于在操作過程中，這兩種方法均向癥狀較輕側(cè)傾倒，患者更容易耐受，此外兩種方法均適用于管結(jié)石癥與嵴頂結(jié)石癥水平半規(guī)管BPPV。鑒于上述優(yōu)點，筆者選擇Gufoni法聯(lián)合FPP法對本組患者進行復(fù)位治療。

Gufoni法主要通過“側(cè)臥-急停-旋頭”三步驟的操作使管結(jié)石移出半規(guī)管，最終回歸橢圓囊，而對于嵴頂結(jié)石或黏附于半規(guī)管前臂的結(jié)石，Gufoni法使黏附的結(jié)石脫落轉(zhuǎn)換為管結(jié)石后，再按管結(jié)石的復(fù)位方法處理。需要指出的是，由于結(jié)石黏附的部位不同，Gufoni法的治療效果亦有所差異，對于半規(guī)管前臂的結(jié)石，結(jié)石較容易脫落進入半規(guī)管后臂而表現(xiàn)為眼震轉(zhuǎn)換；少數(shù)黏附于CUP-U的嵴頂結(jié)石，通過治療一旦解脫，結(jié)石碎片直接進入橢圓囊，則癥狀迅速緩解，本組有3例背地性眼震型患者屬于該型；而黏附于壺腹嵴半規(guī)管側(cè)（cupula canal-sided，CUP-C）的嵴頂結(jié)石，解脫相對困難，癥狀持續(xù)時間較長，本組有13例背地性眼震型患者屬于該型。

FPP法主要通過長時間的健側(cè)或患側(cè)臥位，使結(jié)石在重力作用下逐漸經(jīng)單腳回歸橢圓囊，或使結(jié)石從壺腹嵴上脫落，其最大的優(yōu)點在于操作過程中前庭刺激癥狀輕微，但由于側(cè)臥時間過久，部分患者難以堅持。理論上，壺腹嵴頂結(jié)石經(jīng)FPP法治療后，一旦結(jié)石脫落，患者眼震形式應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)換，需要二次治療，但本組11例背地性眼震型患者中3例經(jīng)FPP法治療后，并未發(fā)生眼震轉(zhuǎn)換，次日復(fù)診癥狀已自行緩解。筆者認為該現(xiàn)象可能與背地性眼震型水平半規(guī)管BPPV高自愈率的特點相關(guān)，盡管壺腹嵴頂結(jié)石解脫較為困難，一旦從壺腹嵴上脫落，癥狀可能較初發(fā)管結(jié)石癥緩解更為迅速，Imai等[19]研究結(jié)果同樣證實背地性眼震型較向地性眼震型患者自愈所需的時間更短，但其機制尚不明確，仍需要進一步深入探討相關(guān)機制。

綜上所述，Gufoni法具有操作簡便、依從性好、相對高效的優(yōu)點，可以作為水平半規(guī)管BPPV首選治療方法，對于經(jīng)Gufoni法治療無效的患者，則可以采用FPP法作為后續(xù)治療方法，因此Gufoni法聯(lián)合FPP法是針對各種類型水平半規(guī)管BPPV的有效治療策略，值得臨床推廣使用。

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2014-05-26）

（本文編輯：胥昀）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

施天明，E-mail:shitm2005@163.com