李錦玉 李玲 趙堃 葉放蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)耳科 (鄭州 450052)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal position vertigo,BPPV）是最常見(jiàn)的眩暈性疾病之一，是引起外周性眩暈的主要病因，占17%-20%[1]。根據(jù)BPPV發(fā)病原因，臨床將其分為特發(fā)性與繼發(fā)性BPPV兩類。其中特發(fā)性BPPV多屬于未明確發(fā)病因素的疾病；繼發(fā)性BPPV則多繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)疾病。目前對(duì)于特發(fā)性BPPV的半規(guī)管功能研究較少，其半規(guī)管功能是否異常仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過(guò)對(duì)190例特發(fā)性BPPV患者的半規(guī)管功能進(jìn)行研究，進(jìn)而探究其可能的發(fā)病機(jī)制，從而對(duì)BPPV患者的預(yù)防治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來(lái)自2019年8月至2020年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科（鄭東院區(qū)）的單側(cè)特發(fā)性BPPV患者190例，包括后半規(guī)管BPPV患者162例，水平半規(guī)管BPPV患者28例。其中男83例，女107例，男女比為1∶1.28；年齡21-84歲，平均（51.7±12.3）歲。同期另有1例上半規(guī)管管石癥患者，1例右側(cè)水平半規(guī)管輕嵴帽結(jié)石癥患者，3例右側(cè)后半規(guī)管壺腹嵴帽結(jié)石癥患者，因例數(shù)少而未納入本項(xiàng)研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史調(diào)查后均行Dix-Hallpike和Roll-test兩項(xiàng)試驗(yàn)，觀察患者眼震情況，根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的2017版BPPV診斷和治療指南為標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性BPPV，如梅尼埃病、中耳炎、頭部外傷、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、偏頭痛、手術(shù)后以及應(yīng)用耳毒性藥物等。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

冷熱試驗(yàn)：選用丹麥國(guó)際聽(tīng)力前庭功能檢查系統(tǒng)（眼震視圖儀）VO425進(jìn)行記錄和觀察。采用24°C、50°C的冷熱氣灌注。，結(jié)果異常判定標(biāo)準(zhǔn)為：半規(guī)管輕癱（CP）值超過(guò)25%或雙側(cè)反應(yīng)減弱[4]；vHIT：選用丹麥國(guó)際聽(tīng)力甩頭試驗(yàn)儀（Eyeseecam）進(jìn)行檢測(cè)。每個(gè)半規(guī)管平面內(nèi)完成15-20次脈沖甩頭，分別測(cè)試6個(gè)半規(guī)管。結(jié)果異常判定標(biāo)準(zhǔn)為：水平半規(guī)管增益值低于0.80，垂直半規(guī)管增益值低于0.70，半數(shù)以上的頭脈沖測(cè)試出現(xiàn)隱性或顯性掃視波[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冷熱試驗(yàn)結(jié)果分析

190例特發(fā)性BPPV患者進(jìn)行冷熱試驗(yàn)，異常者有146例（76.84%），正常者44例（23.16%）。其中162例后半規(guī)管BPPV患者中，冷熱試驗(yàn)異常者有129例（79.63%），正常者33例（20.37%）；28例水平半規(guī)管BPPV患者中異常者有17例（60.71%），正常者有11例（39.29%）；二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800,P=0.028）。在129例冷熱試驗(yàn)異常的后半規(guī)管BPPV患者中，與BPPV患者同側(cè)半規(guī)管異常者53例（41.09%），對(duì)側(cè)半規(guī)管異常者49例（37.98%），雙側(cè)半規(guī)管均異常者31例（20.93%）。在17例異常水平半規(guī)管BPPV患者中，與BPPV患者同側(cè)半規(guī)管異常者8例（47.05%），對(duì)側(cè)異常者5例（29.41%），雙側(cè)均異常4例（23.53%）；后半規(guī)管BPPV患者與水平半規(guī)管BPPV患者冷熱試驗(yàn)異常側(cè)別分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.475，P=0.789）見(jiàn)表1。

表1 CT結(jié)果分析Table 1 CT results

2.2 vHIT結(jié)果分析

對(duì)190例特發(fā)性BPPV患者中的26例患者進(jìn)行視頻頭脈沖試驗(yàn)，異常者有17例（65.38%），正常者有9例（34.62%）。其中后半規(guī)管異常者12例（70.59%），正常者5例（29.41%），水平半規(guī)管異常者5例（55.56%），正常者4例（44.44%）；二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（通過(guò)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.667）。在12例異常后半規(guī)管BPPV患者中，與BPPV患者同側(cè)異常者7例（58.33%），對(duì)側(cè)異常者5例（41.67%）；5例異常水平半規(guī)管BPPV患者中，同側(cè)異常者 3例（60.00%），對(duì)側(cè)異常者 2例（40.00%）。后半規(guī)管與水平半規(guī)管異常側(cè)別分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（通過(guò)Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.000）。在17例異常者中，水平半規(guī)管VOR增益降低9例，后半規(guī)管VOR增益降低5例，3例為增益正常但出現(xiàn)半數(shù)以上的掃視波，見(jiàn)表2。

表2 vHIT結(jié)果分析Table 2 vHIT results

2.3 冷熱試驗(yàn)和vHIT結(jié)果比較

26例同時(shí)行冷熱試驗(yàn)（CT）及vHIT異常結(jié)果比較見(jiàn)表3。在26例冷熱試驗(yàn)及vHIT中，其中冷熱試驗(yàn)異常19例（73.08%）vHIT異常17例（65.38%），二者總異常24例（92.31%）；冷熱試驗(yàn)異常率與vHIT異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（通過(guò)Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.000），見(jiàn)表3。

表3 CT和vHIT結(jié)果比較Table 3 Comparison of CT and vHIT results

3 討論

BPPV是一種臨床中較為常見(jiàn)的周圍性眩暈病癥，Bárány[6]在 1921 年首先提出位置性眩暈的概念，1952年Dix和Hallpike進(jìn)一步將其闡明。目前對(duì)其臨床特征日漸明確，診療策略愈加完善，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確。

目前冷熱試驗(yàn)的運(yùn)用對(duì)半規(guī)管功能的評(píng)估有著重要意義，其主要評(píng)估半規(guī)管的低頻功能，是用于評(píng)估前庭功能的經(jīng)典技術(shù)。有研究顯示[7]，BPPV半規(guī)管與橢圓囊損傷具有同源性，提示BPPV是前庭感受器多發(fā)性病損的特殊表現(xiàn)形式之一，我們的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)對(duì)190例病人做冷熱試驗(yàn)，有146人異常，且同側(cè)與對(duì)側(cè)異常分別占41.78%和36.99%，雙側(cè)異常占21.23%，提示BPPV患者存在半規(guī)管損傷，且不是局限的單側(cè)的而是廣泛的損傷。冷熱試驗(yàn)主要刺激的是外半規(guī)管，對(duì)垂直半規(guī)管不構(gòu)成刺激，但BPPV主要發(fā)生在后半規(guī)管。本研究中后半規(guī)管管石癥有162例，后半規(guī)管管石癥冷熱試驗(yàn)異常有129例，表明79.63%的后半規(guī)管管石癥患者也存在水平半規(guī)管的功能減退。以往學(xué)者的觀點(diǎn)更傾向于除水平半規(guī)管BPPV、壺腹嵴頂BPPV外，其他大部分后半規(guī)管BPPV不影響冷熱試驗(yàn)結(jié)果，并因此忽視冷熱試驗(yàn)對(duì)BPPV全面評(píng)估的意義[7]，本研究冷熱試驗(yàn)中后半規(guī)管BPPV患者異常率與水平半規(guī)管BPPV患者異常率相比有差異，提示異位耳石不是半規(guī)管損傷的主要原因，可能部分特發(fā)性BPPV患者有前庭的廣泛損傷，不只一個(gè)半規(guī)管受累，不論是水平半規(guī)管還是后半規(guī)管BPPV患者都有可能使冷熱試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常。Aw[8]等研究發(fā)現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)結(jié)果不僅反應(yīng)了水平半規(guī)管的功能，后半規(guī)管也參與冷熱試驗(yàn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，半規(guī)管壺腹嵴的毛細(xì)胞分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，Ⅰ型毛細(xì)胞主要分布在壺腹嵴的中央部位，主要感受高頻的刺激，而Ⅱ型主要分布于壺腹嵴的周圍，主要感受低頻的刺激[5,9]，這種差異的臨床效應(yīng)就是半規(guī)管壺腹嵴呈現(xiàn)出的頻率選擇性，因此前庭功能測(cè)評(píng)只有采用多頻檢測(cè)技術(shù)才能更全面評(píng)估半規(guī)管功能。vHIT則屬于高頻功能的檢查，通過(guò)電腦記錄分析甩頭過(guò)程中的眼動(dòng)情況，計(jì)算量化眼動(dòng)與頭動(dòng)的增益比，并可以客觀記錄隱性及顯性掃視波，能評(píng)估三對(duì)六個(gè)半規(guī)管高頻功能[5]。本研究中26例患者行vHIT檢查，17例異常，17例異?；颊咧?，水平半規(guī)管VOR增益降低9例，后半規(guī)管VOR增益降低5例，3例為增益正常但出現(xiàn)半數(shù)以上的掃視波，這表明在本研究的BPPV患者中，vHIT常表現(xiàn)為VOR增益降低，病變側(cè)及健側(cè)半規(guī)管功能異常都可在vHIT中被檢測(cè)出，且有5例冷熱試驗(yàn)結(jié)果正常的患者，vHIT表現(xiàn)為異常，提示BPPV的高頻損傷不在低頻損傷基礎(chǔ)之上，可以表現(xiàn)為選擇性高頻損傷。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有報(bào)道[5,10]，BPPV的半規(guī)管損傷可能不是由脫落耳石引起的，而是由廣泛的前庭末梢病變引起的，從而出現(xiàn)BPPV患者的半規(guī)管功能受損情況為同側(cè)別、異側(cè)別或雙側(cè)異常。

本研究同時(shí)進(jìn)行vHIT和冷熱試驗(yàn)的26例BPPV患者中，半規(guī)管功能總異常24例，總異常率為92.31%，其中冷熱試驗(yàn)異常19例（73.08%），vHIT異常17例（65.38%），表明了冷熱試驗(yàn)和vHIT聯(lián)合可提高半規(guī)管的受損檢出率，Colagiorgio Paolo[11]也認(rèn)為冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)患者半規(guī)管功能的全面評(píng)估有很大的意義，兩者聯(lián)合拓展了半規(guī)管功能的頻率檢查范圍。

本研究結(jié)果中，BPPV患者冷熱試驗(yàn)和vHIT的異常率較高，可能的影響因素為患者的中樞代償不斷建立，直至耳石脫落至半規(guī)管才有BPPV的表現(xiàn)，繼而以特發(fā)性BPPV為首發(fā)癥狀就診，從而掩蓋了其他眩暈疾病的表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用vHIT來(lái)檢查半規(guī)管功能時(shí)，其異常率為17.8%-94.2%[12,13]，這些結(jié)果與各檢測(cè)單位的判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，也與操作者的手法熟練程度有關(guān)。

綜上所述，大部分特發(fā)性BPPV病人存在不同程度的廣泛的半規(guī)管功能損傷，異位耳石不是其損傷的主要原因，可能為半規(guī)管的病損為漸進(jìn)性，隨著中樞代償不斷建立而無(wú)眩暈癥狀，從而以BPPV為表象并存在廣泛半規(guī)管損傷。冷熱試驗(yàn)和vHIT檢測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)特發(fā)性BPPV的全面評(píng)估有很大的價(jià)值，且有助于患者的治療和康復(fù)，如對(duì)有半規(guī)管損傷的患者可行前庭康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行治療。本研究樣本量偏小且選取的病例病變局限于單側(cè)半規(guī)管受累，對(duì)樣本的病程和年齡沒(méi)有進(jìn)行分類，下一步可以增加對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行進(jìn)一步研究。