趙化捷　李超

[摘要] 目的 探討常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影（CEUS）和彈性成像（UE）對提高小肝癌檢出率的診斷價(jià)值。 方法 常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合進(jìn)行超聲評價(jià)，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3種方法對肝硬化和小肝癌的鑒別診斷價(jià)值。 結(jié)果 常規(guī)超聲、UE、CEUS診斷肝癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，三者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），UE對于超聲造影診斷不確定的病灶診斷準(zhǔn)確率為75%。 結(jié)論 CEUS對肝硬化結(jié)節(jié)和肝癌鑒別診斷的價(jià)值較UE更大，UE對于CEUS無法明確診斷的病灶有補(bǔ)充作用。常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合，降低了對小肝癌的漏診及誤診率。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)超聲；肝硬化；小肝癌；超聲造影；超聲彈性成像

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0083-04

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對肝局灶性病變的檢出率和鑒別診斷能力較高[1]，是近年發(fā)展起來的新的影像學(xué)技術(shù)，在評價(jià)肝良惡性結(jié)節(jié)方面取得了一些進(jìn)展，并且被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是通過了解病灶的硬度從而判斷其性質(zhì)，逐步被應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷[2]。小肝癌的常規(guī)超聲內(nèi)部均呈低回聲或高回聲，小病灶，多有包膜、邊界清楚，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)條狀、樹枝狀血流，易漏診。本文探討常規(guī)超聲結(jié)合CEUS、UE對肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年11月～2013年3月經(jīng)我院臨床診療的肝硬化患者120例，其中男100例，女20例，年齡26～70歲，平均（52.0±0.4）歲。經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)后，進(jìn)一步做CEUS和UE，最后經(jīng)病理和臨床隨訪金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為硬化結(jié)節(jié)77個(gè)，肝癌結(jié)節(jié)124個(gè)，共計(jì)硬化結(jié)節(jié)29例，肝癌結(jié)節(jié)91例。

1.2 儀器與方法

分別對患者進(jìn)行CEUS、UE檢查。

1.2.1 CEUS檢查 ①造影劑：采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue超聲造影劑，主要成分為磷脂包裹的六氟化硫微泡，微泡平均直徑2.5 μm。SonoVue具有良好的安全性和患者的可接受性，且無腎毒性。SonoVue為瓶裝凍干粉劑，使用前需注入生理鹽水5 mL，用力振蕩至完全溶解。②儀器：使用Siemens Sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz、4C1，配有對比脈沖序列成像技術(shù)和低機(jī)械指數(shù)（<0.2）；Philips iU22超聲診斷儀，配有脈沖反向諧波技術(shù)，探頭頻率2.0～5.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06；GE Logiq P6超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。③檢查方法：所有患者先行常規(guī)超聲檢查，然后SonoVue用5 mL生理鹽水稀釋，抽取2.4 mL經(jīng)左肘前靜脈快速團(tuán)注。在注射造影劑同時(shí)啟動計(jì)時(shí)器，觀察肝臟小局灶性病變實(shí)時(shí)動態(tài)的血流灌注情況和增強(qiáng)過程，提供肝硬化和小肝癌的診斷及鑒別診斷的新方法。造影時(shí)間5～8 min，利用機(jī)內(nèi)存儲設(shè)備記錄造影全過程。電影回放功能能夠完整記錄造影劑攝取過程并實(shí)現(xiàn)脫機(jī)評價(jià)。必須使用低機(jī)械指數(shù)以避免微泡破裂。肝臟造影后的血管相：動脈相（10～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）。

1.2.2 UE檢查 ①儀器：使用HITACHI HV-900超聲診斷儀，EUP-C532，凸陣探頭，頻率4～8 MHz。②檢查方法：患者取側(cè)臥位或平臥位，探頭平穩(wěn)放置于患者肋間或肋緣下，當(dāng)病灶清晰顯示時(shí)立即啟用UE功能，比較病灶同周圍肝組織的硬度，為減少平均彈性系數(shù)的誤差，感興趣區(qū)的大小調(diào)節(jié)至病變大小的2～3倍，選擇切面時(shí)應(yīng)盡量避開肝內(nèi)大血管及肝管。

1.3 圖像分析

超聲彈性成像概念由Ophir等在1991年提出，借助彩色編碼或灰階成像反映病灶硬度，病灶硬度不同會呈現(xiàn)不同顏色。通過惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬、良性結(jié)節(jié)質(zhì)地一般較軟的彈性差異鑒別其良惡性。本研究中的彈性成像診斷采用5分評價(jià)。1級：患者病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；2級：病灶區(qū)以綠色為主；3級：病灶區(qū)呈雜亂的藍(lán)綠相間或病灶區(qū)以藍(lán)色為主；4級：病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋；5級：病灶區(qū)與周圍組織呈均勻藍(lán)色；0級：病灶區(qū)為囊性，基本不見實(shí)質(zhì)成分，表現(xiàn)為紅藍(lán)綠相間。良性病灶0～3分，惡性病灶4～5分。根據(jù)CEUS診斷信息將所有病灶分為3級：1級：確定為肝硬化增生結(jié)節(jié)；2級：不確定；3級：確定為肝癌結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算常規(guī)超聲、UE和CEUS診斷肝臟良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。良惡性兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CEUS觀察患者120例，結(jié)節(jié)201枚，其中91例患者中，肝癌結(jié)節(jié)124枚（合并肝硬化良性結(jié)節(jié)未計(jì)入其內(nèi)），29例肝硬化患者結(jié)節(jié)77枚；肝硬化結(jié)節(jié)大小0.5～2.1cm，小肝癌大小0.7～3.0 cm。

肝硬化結(jié)節(jié)77枚（29例）的CEUS增強(qiáng)時(shí)相和灌注模式：①22例共64枚結(jié)節(jié)，占83.1%（64/77），表現(xiàn)為動脈相無增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈等增強(qiáng)。結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊回聲與肝實(shí)質(zhì)同步灌注（封三圖1）。②3例共7枚結(jié)節(jié)，占10.0%（7/77），表現(xiàn)為動脈相無增強(qiáng)，門脈相低增強(qiáng)，延遲相等增強(qiáng)。從無灌注到少量緩慢灌注。③2例共3枚結(jié)節(jié)，占3.9%（3/77），表現(xiàn)為三個(gè)血管相均呈無增強(qiáng)，自始至終無灌注。④1例共2枚結(jié)節(jié)，占2.6%（2/77），表現(xiàn)為動脈相晚期部分增強(qiáng)，門脈相低增強(qiáng)，延遲相等/低增強(qiáng)，開始無增強(qiáng)，然后緩慢灌注至與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)。⑤1例共1枚結(jié)節(jié)，占1.3%（1/77），表現(xiàn)為動脈相、門脈相高增強(qiáng)，延遲相等增強(qiáng)，始于快速增強(qiáng)，緩慢減弱灌注，到延遲期稍高于周圍的肝實(shí)質(zhì)。endprint

小肝癌124枚（91例）的CEUS增強(qiáng)時(shí)相和灌注模式：①動脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相均呈低增強(qiáng)，而門脈相呈等增強(qiáng)（10枚）、低增強(qiáng)（85枚）（封三圖2）；②灌注模式：起初結(jié)節(jié)周邊、內(nèi)部高增強(qiáng)，然后快速/逐漸表現(xiàn)為低增強(qiáng)。

本研究中，肝硬化結(jié)節(jié)組有3枚結(jié)節(jié)（2例）動脈相增強(qiáng)（包括動脈期晚期部分增強(qiáng)），占3.9%（3/77）；小肝癌組動脈相高增強(qiáng)100.0%（124/124），兩組比較，發(fā)現(xiàn)有無動脈相高增強(qiáng)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。肝硬化結(jié)節(jié)3枚（2例），動脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)，始增時(shí)間分別為12 s、15 s、16 s，124枚（91例）小肝癌動脈相始增時(shí)間為8～19 s，比較發(fā)現(xiàn)動脈相始增時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

對120例患者中的201枚結(jié)節(jié)常規(guī)超聲診斷：其中102個(gè)良性病灶（其中良性61個(gè)，惡性41個(gè)），99個(gè)惡性病灶（其中良性16個(gè)，惡性83個(gè)）。UE診斷：其中73個(gè)病灶為1～2分（其中良性59個(gè)，惡性14個(gè)），128個(gè)病灶為3～5分（其中良性17個(gè)，惡性111個(gè)）。CEUS診斷：其中81個(gè)1～2分（其中良性76個(gè)，惡性5個(gè)），120個(gè)3分（均惡性）。常規(guī)超聲診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性66.9%、特異性79.2%、準(zhǔn)確性71.6%，UE診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性89.5%、特異性76.6%、準(zhǔn)確性84.5%，CEUS診斷肝臟惡性腫瘤的敏感性96.7%、特異性98.7%、準(zhǔn)確性97.5%，三者之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。CEUS檢查特異性均明顯高于UE及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.35、12.96，P=0.000、0.000）；CEUS檢查敏感性均明顯高于彈性成像及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.04、35.18，P=0.044、0.000）；UE明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.55，P=0.000）；CEUS檢查準(zhǔn)確性均明顯高于UE及常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.62、51.57，P=0.000、0.000）；UE明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.83，P=0.001）。見表1。

CEUS分級2級即診斷不確定的病灶有12個(gè)，通過UE檢查判定為良性的有7個(gè)，惡性的有5個(gè)，診斷正確的病灶有9個(gè)，占75.0%。

表1 常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影對小肝癌的定性比較（%）

3 討論

小肝癌結(jié)節(jié)、肝硬化結(jié)節(jié)常規(guī)超聲2DE：均可表現(xiàn)高回聲、低回聲病灶，二者鑒別困難[3]。小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個(gè)，其最大直徑總和應(yīng)<3 cm。小肝癌的生長特點(diǎn)：浸潤性和膨脹性，如以浸潤性占優(yōu)勢，邊界不規(guī)則；如以膨脹性占優(yōu)勢，邊界清晰、有包膜。70%～90%的小肝癌有包膜，給常規(guī)超聲診斷帶來困難[4]。本研究中常規(guī)超聲漏診、誤診原因分析，多因嚴(yán)重肝硬化時(shí)，小肝癌和硬化結(jié)節(jié)混合而誤診，還會因?yàn)榘┙Y(jié)節(jié)小且與肝臟呈等回聲而漏診，因肝癌結(jié)節(jié)位于膈頂部、尾狀葉、肝右葉下角等部位而漏診的也有少數(shù)。

近年來，CEUS作為一項(xiàng)新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)有報(bào)道[5]，CEUS為小肝癌與肝硬化提供了診斷與鑒別診斷的依據(jù)。在我國肝癌占惡性腫瘤死亡率的第三位，每年死于原發(fā)性肝癌的人數(shù)占世界肝癌死亡人數(shù)的45%，高發(fā)年齡40～50歲，其起病隱匿（40%診斷時(shí)沒有癥狀）[6]。肝硬化是誘發(fā)肝細(xì)胞癌的重要原因，肝癌患者約90%合并肝硬化，且原發(fā)性肝癌術(shù)后5年生存率不足5%，因此盡早發(fā)現(xiàn)肝癌是提高臨床療效的關(guān)鍵[7]。

病理變化是影像學(xué)改變的基礎(chǔ)。小肝癌和肝硬化的病理：①肝臟的供血是由75%門脈和25%肝動脈雙重供血的，而小肝癌主要由新生動脈血管供血，且多伴有動-靜脈瘺。②肝硬化：肝細(xì)胞變性壞死、肝纖維組織增生、結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生等三種改變交錯(cuò)反復(fù)，肝小葉支架被破壞，血液循環(huán)途徑被改建，肝細(xì)胞再生，不沿支架排列，形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)；肝匯管區(qū)、包膜下廣泛纖維組織增生，包繞再生結(jié)節(jié)，重新分割殘存的肝小葉，改建成假小葉，肝變形、變硬。肝硬化增生結(jié)節(jié)是分化良好的肝實(shí)質(zhì)區(qū)域的反應(yīng)性增生，結(jié)節(jié)內(nèi)無腫瘤新生血管出現(xiàn)，有/無門靜脈供血、有動脈供血，與周圍組織的血流動力學(xué)無明顯差異。病理表現(xiàn)不同，CEUS增強(qiáng)時(shí)相與灌注模式不同[8]。

本研究中發(fā)現(xiàn)CEUS肝癌的灌注模式表現(xiàn)為快進(jìn)快出。而本研究中肝硬化結(jié)節(jié)的CEUS后表現(xiàn)呈多樣化，歸納總結(jié)為5種灌注方式，有報(bào)道為4種模式[9]，小肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)的動脈相灌注模式差異化顯著。本組124枚（91例）小肝癌結(jié)節(jié)動脈相均呈高增強(qiáng)表現(xiàn)，而77枚（29例）肝硬化結(jié)節(jié)僅3枚（2例）動脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)，符合肝癌主要由肝動脈供血的病理基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道[10]，對肝內(nèi)良性病灶50例行CEUS，結(jié)果表明僅1例動脈相高增強(qiáng)。綜上，CEUS動脈相的灌注模式對鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)具有重要價(jià)值。

另有報(bào)道[11]，CEUS對肝癌的發(fā)現(xiàn)早于MRI。本研究中有MRI陰性，由超聲首先發(fā)現(xiàn)且經(jīng)CEUS檢查動脈相高增強(qiáng)病例2例，其中1例經(jīng)術(shù)中超聲并造影，另外1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為肝癌（2例均高分化）。MRI是診斷肝硬化和肝癌最有效的方法[12]。MRI優(yōu)點(diǎn)是高對比分辨率、高特異性和高敏感性，沒有放射損害，可以多層、多方位掃描。據(jù)此，也說明了CEUS在肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

UE在肝腫瘤診斷方面，前期的研究結(jié)果[13]表明：UE的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲（二維、彩色多普勒、頻譜多普勒）。診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，UE采用定性的分類評分法，該評分法無法適用于一些特殊情況，例如病灶本身較軟、結(jié)節(jié)有液化壞死等，可導(dǎo)致病灶相對硬度的下降，造成診斷準(zhǔn)確性的降低[14]。本研究表明，UE可明確病變數(shù)目，還可以發(fā)現(xiàn)不典型病變范圍。另外，文獻(xiàn)報(bào)道[15]，由于CEUS為動態(tài)觀察，要求觀察者能夠在時(shí)間和空間上獲得一個(gè)病灶血流灌注情況的整體印象，而這個(gè)過程與觀察者自身的經(jīng)驗(yàn)、水平等因素密切相關(guān)，而UE圖像的判斷對觀察者的要求則較少，因此CEUS在可重復(fù)性方面不如UE。UE受觀察者主觀因素的影響相對較小。endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時(shí)，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時(shí)，即CEUS分級為2級時(shí)，此時(shí)參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價(jià)值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時(shí)，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時(shí)，即CEUS分級為2級時(shí)，此時(shí)參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價(jià)值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

綜上，本研究結(jié)果顯示，CEUS對于肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于UE。尤其當(dāng)CEUS分級為1級或3級的病灶189例時(shí)，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%。CEUS鑒別肝臟良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值較UE更高。但是，當(dāng)某些病灶的CEUS表現(xiàn)不典型時(shí)，即CEUS分級為2級時(shí)，此時(shí)參照UE結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行判定，則診斷正確率占75%，說明UE結(jié)果對于鑒別CEUS無法明確診斷的2級病灶具有一定的參考價(jià)值和補(bǔ)充作用。CEUS提供早發(fā)現(xiàn)、早診療肝癌的可靠依據(jù)，隨訪肝臟局灶的良惡性意義大，尤其在小肝癌與肝硬化的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。而常規(guī)超聲、CEUS、UE三者結(jié)合可降低對小肝癌的漏診及誤診率。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint