陳培鋒　和平

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥相關(guān)因素及其預(yù)測價(jià)值。方法 選擇COPD穩(wěn)定期患者57例，進(jìn)行日間血?dú)夥治?、肺功能檢查檢測和夜間睡眠監(jiān)測。 結(jié)果 夜間低氧血癥發(fā)生率為12.28%。病情嚴(yán)重程度、日間SaO2可作為夜間低氧血癥的危險(xiǎn)因素（OR=2.167、4.548，P<0.05）。輕度、中度、重度、極重度組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），SIT90%與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.52， P<0.05），MSaO2、SIT90%與日間SaO2分別呈負(fù)相關(guān)和正相關(guān)（r=-0.43、0.61，P<0.05），F(xiàn)EV1%、日間SaO2對夜間低氧血癥有預(yù)測價(jià)值（P<0.05），當(dāng)日間SaO2為93.78%時(shí)，敏感性和特異性最高，分別為0.75、0.69。 結(jié)論 監(jiān)測日間SaO2可作為預(yù)測COPD穩(wěn)定期患者夜間低血氧飽和度狀態(tài)及低氧血癥的發(fā)生指標(biāo)，病情嚴(yán)重程度與夜間低氧血癥發(fā)生有關(guān)，但無明顯預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；夜間低氧血癥；睡眠監(jiān)測；預(yù)測因素

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0015-04

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者處于高氣道阻力低通氣的氣流受限狀態(tài)，血氧飽和度（SaO2）下降，并呈進(jìn)行性發(fā)展，是中老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可進(jìn)展為呼吸衰竭并極易誘發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥，致死率較高。COPD癥狀不僅在白天存在，在夜間仍持續(xù)，夜間呼吸運(yùn)動減弱，可加重二氧化碳潴留對副交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮性刺激引起支氣管痙攣進(jìn)一步影響通氣和睡眠質(zhì)量，甚至出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征[1]，夜間是低氧血癥的高發(fā)時(shí)段，但由于監(jiān)控手段的缺乏，夜間的呼吸監(jiān)測并不被重視。有研究發(fā)現(xiàn)COPD在進(jìn)展為呼吸衰竭前即使白天未出現(xiàn)呼吸困難，卻已出現(xiàn)明顯的夜間低氧血癥，加速COPD進(jìn)展[2，3]。但睡眠監(jiān)測手段存在普及難度大的限制，因此需要其他指標(biāo)進(jìn)行輔助監(jiān)測，或作為高危人群的篩查，通過預(yù)測指標(biāo)的預(yù)判更有針對性地對高?；颊哌M(jìn)行睡眠監(jiān)測以明確診斷及時(shí)干預(yù)。本研究旨在探討慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥的相關(guān)因素及其預(yù)測價(jià)值，提供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年6月于我院呼吸內(nèi)科就診的COPD患者，符合中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，日常PaO2>60 mmHg，SaO2≥89%；除外長期接受氧療、呼吸衰竭、低通氣睡眠呼吸暫停綜合征及其他導(dǎo)致低氧血癥疾病、睡眠障礙、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、感染、惡性腫瘤、精神疾病、意識障礙。共納入57例，男31例，女26例，年齡38～69歲，中位年齡55歲，輕度16例，中度16例，重度14例，極重度11例。

1.2檢測方法

所有患者在日間靜息下采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動脈血?dú)鈾z測，記錄SaO2值，連續(xù)三次讀數(shù)取平均值；采用肺功能儀檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）及占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、FEV1/ FVC，以及其他肺功能指標(biāo)；在醫(yī)院專門的睡眠監(jiān)測室采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)同步記錄患者夜間睡眠時(shí)平均血氧飽和度（MSaO2）、最低血氧飽和度（LSaO2）及SaO2<90%時(shí)間占比（SIT90%）、低氧指數(shù)（ODI），連續(xù)睡眠監(jiān)測時(shí)間至少7 h，患者睡眠環(huán)境排除光線、噪音干擾。夜間低氧血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)為SIT90%≥總睡眠時(shí)間30%[5]。

1.3研究方法

依據(jù)夜間低氧血癥監(jiān)測分為低氧組和非低氧組，分析夜間低氧血癥的相關(guān)因素；依據(jù)COPD嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和極重度組，進(jìn)一步分析病情嚴(yán)重程度與夜間低氧血癥的關(guān)系；依據(jù)日間SaO2分為A組（≥97%）、B組（93%～96%）、C組（89%～92%）。回歸性分析患者年齡、性別、BMI、吸煙史、病程、COPD嚴(yán)重程度、日間SaO2等臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用方差分析、q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，等級資料相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)分析，連續(xù)變量相關(guān)性采用Perason直線相關(guān)分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，預(yù)測價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC曲線）檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料對夜間低氧血癥的影響

夜間睡眠監(jiān)測檢出7例患者夜間SIT90%≥30%出現(xiàn)低血氧癥，發(fā)生率為12.28%。不同年齡、性別、吸煙史、病情嚴(yán)重程度、日間SaO2組患者夜間低氧血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，病情嚴(yán)重程度、日間SaO2可作為夜間低氧血癥的危險(xiǎn)因素（OR=2.167、4.548，P<0.05），見表1、2。

2.2不同病情程度患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)

輕度、中度、重度、極重度組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），經(jīng)Spearman等級相關(guān)分析，SIT90%與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.52，P<0.05），MSaO2、LSaO2、ODI與病情程度無顯著等級相關(guān)性（r=-0.12、-0.09、0.11，P>0.05），見表3。

2.3不同日間SaO2患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)

A組、B組、C組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著性差異（P<0.05），經(jīng)Perason直線相關(guān)分析，MSaO2、SIT90%與日間SaO2分別呈負(fù)相關(guān)和正相關(guān)（r=-0.43、0.61，P<0.05），LSaO2、ODI與SaO2無顯著直線相關(guān)性（r=-0.24、0.16，P>0.05），見表4。

2.4 FEV1%、日間SaO2預(yù)測夜間低氧血癥的ROC曲線分析

FEV1%是病情嚴(yán)重程度分級的關(guān)鍵指標(biāo)，由于病情嚴(yán)重程度和日間SaO2與夜間低氧血癥關(guān)鍵指標(biāo)SIT90%均有相關(guān)性，故采用ROC曲線進(jìn)行分析，F(xiàn)EV1%、日間SaO2曲線下面積分別為0.549、0.716，F(xiàn)EV1%對夜間低氧血癥無預(yù)測價(jià)值（P>0.05），SaO2對夜間低氧血癥有預(yù)測價(jià)值（P<0.05），當(dāng)日間SaO2為93.78%時(shí)，敏感性和特異性最高，分別為0.75、0.69，見圖1。

3討論

COPD患者由于氣流受限，呼吸效率低下，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，白天有明顯呼吸困難的患者，由于睡眠期間呼吸中樞興奮性下降，呼吸肌張力減弱等原因發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，并得到較多的關(guān)注，需接受氧療干預(yù)，而本研究對白天無呼吸困難癥狀的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行觀察，由于白天癥狀并不顯著，夜間癥狀隱匿更易被忽視，然而睡眠生理狀態(tài)對呼吸的抑制性作用，通氣功能減弱，肺通氣和血流比例失衡可能增加罹患低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，而長期處于低氧狀態(tài)，則可能加重患者呼吸衰竭進(jìn)程和其他系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)多種并發(fā)癥[6]。本組研究中夜間低氧血癥發(fā)生率為12.28%，SIT90%超過總睡眠時(shí)間30%，即SaO2低于90%的時(shí)間總和超過120 min。低血氧飽和度將刺激呼吸興奮，二氧化碳濃度升高則可引起氣道痙攣，使患者感覺憋氣，甚至在此期間覺醒，因此，低氧血癥不僅影響氧氣供給，還會導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，使REM碎片化睡眠周期紊亂[7]，患者覺醒后精神狀態(tài)差，白天易出現(xiàn)乏力、嗜睡癥狀，甚至導(dǎo)致失眠，產(chǎn)生疊加效應(yīng)，引起一系列身心疾病[8]。

通過對患者臨床資料與夜間低氧血癥的關(guān)系分析，逐步排除了性別、年齡、體重、吸煙史、病程等與COPD發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的因素，在單因素分析中男性、高齡、吸煙者夜間低氧血癥發(fā)生率較高，也均為COPD高危因素，占比例性優(yōu)勢，在排除比例影響后對夜間低氧血癥的影響顯著削弱。超重或肥胖患者氣道周圍皮下脂肪層增厚，舌根后墜擠壓氣道，使氣道阻力增高，甚至合并低通氣睡眠呼吸暫停綜合征[10]，但本組研究顯示其夜間低氧血癥發(fā)生率與正常體重患者無顯著差異。病程延續(xù)是病情加重的基本條件，但并不是決定性因素，而夜間低氧血癥發(fā)生率也并未呈現(xiàn)隨病程增加而升高的趨勢。

病情嚴(yán)重程度是根據(jù)肺功能檢測指標(biāo)FEV1/ FVC、FEV1%進(jìn)行劃分，在FEV1/FVC<70%的基礎(chǔ)上，由FEV1%數(shù)值判斷。本研究結(jié)果顯示，病情嚴(yán)重程度與夜間低氧血癥有關(guān)，并為危險(xiǎn)因素之一。而具體對夜間檢測的影響分析結(jié)果可見，依據(jù)FEV1%劃分的輕、中、重、極重度等級資料僅與SIT90%呈正相關(guān)，而MSaO2、LSaO2、ODI所反映的低氧狀態(tài)雖然在各組有顯著性差異，卻并不呈現(xiàn)顯著的等級相關(guān)性，這與國內(nèi)部分研究結(jié)果相似[9-11]?？赏茰y不同嚴(yán)重程度的COPD患者均可能出現(xiàn)較低的SaO2，病情較輕患者的LSaO2亦可能達(dá)到與較重患者相似的谷值，但由于持續(xù)時(shí)間較短，而使得MSaO2、ODI相對較高，并不構(gòu)成低氧血癥[12]。而SIT90%是判斷夜間低氧血癥的關(guān)鍵指標(biāo)，因此，仍可認(rèn)為病情嚴(yán)重程度與低氧血癥存在密切聯(lián)系，由于其關(guān)鍵指標(biāo)FEV1%作為變量存在，而FEV1%是否可作為夜間低氧血癥的預(yù)測因素，本研究進(jìn)行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%的曲線下面積為0.549表明與夜間低氧血癥有關(guān)，但并無預(yù)測價(jià)值，因此，可認(rèn)為肺功能檢查可以輔助了解患者發(fā)生夜間低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，但并無明確閾值可作為預(yù)判標(biāo)準(zhǔn)。

日間SaO2采用血?dú)夥治鲞M(jìn)行檢測，可反映患者白天靜息狀態(tài)下呼吸功能和血液循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。而多項(xiàng)研究均表明[13-15]，日間SaO2與夜間低氧血癥密切相關(guān)，日間SaO2低于95%夜間低氧血癥發(fā)生率顯著升高，但國內(nèi)對日間SaO2的定量研究仍較少見，本研究將本組患者日間SaO2水平范圍按等分劃分為三組，結(jié)果顯示，各組MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在顯著差異，而MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI數(shù)值與日間SaO2數(shù)值之間也存在直線相關(guān)性，日間SaO2降低則MSaO2、LSaO2降低，日間SaO2升高則SIT90%、ODI增加，均表明日間SaO2水平的數(shù)值能反映夜間患者低氧狀態(tài)水平，結(jié)果顯示，B組及C組SIT90%增加幅度十分顯著，經(jīng)ROC曲線分析，日間SaO2的曲線下面積為0.716，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其對夜間低氧血癥發(fā)生有預(yù)測作用，而閾值為93.78%，并具有較高的敏感性和特異性，而93.78%的值在以往研究的95%以內(nèi)，并進(jìn)一步限定了數(shù)值范圍，提示臨床可根據(jù)日間血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對COPD患者夜間睡眠呼吸狀態(tài)進(jìn)行預(yù)判，SaO2低于94%的患者發(fā)生夜間低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)給予睡眠監(jiān)測明確診斷，早期開始接受氧療，改善低氧狀態(tài)，延緩肺功能損害進(jìn)程，為臨床病情控制提供有益的參考依據(jù)。由于條件限制，本研究納入樣本量較小，結(jié)論仍需多中心大樣本量研究驗(yàn)證。值得注意的是，夜間低氧血癥的危害與認(rèn)知程度之間的差異，以及缺乏干預(yù)手段之間存在的矛盾，長期氧療對夜間低氧血癥的效果也未明確，使預(yù)防和治療受到了限制。因此，夜間低氧血癥機(jī)制和干預(yù)仍需更多深入研究，以更好地提高COPD治療效果，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪錚，丁震，李秀. 慢性阻塞性肺疾病夜間低氧血癥診治進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：108-110.

[2] 鐘鳴，楊振漢，馬國祥. 慢性阻塞性肺疾病不同病情患者肌酸激酶水平與動脈血氧分壓關(guān)系[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（17）：190-191.

[3] 周玉國，李強(qiáng)，商建東，等. 慢性阻塞性肺疾病夜間睡眠呼吸障礙的研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（19）：1907-1909.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

[5] 于苓，王慧玲，謝廣宏. 清醒狀態(tài)血氧正常的慢性阻塞性肺疾病夜間血氧分壓[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（4）：30-31，42.

[6] 王一佳，陶連琴，時(shí)國朝，等. 慢性阻塞性肺疾病無長期氧療指征患者夜間低氧血癥的日間相關(guān)因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（4）：317-321.

[7] 裴翀，丁震，張?jiān)拢? 慢性阻塞性肺疾病患者夜間低氧血癥相關(guān)預(yù)測因素的分析[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012， 47（5）：555-558.

[8] 黃瑾，劉曉菊，包海榮，等. 慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能異常與氧化應(yīng)激的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志，2011， 50（8）：664-667.

[9] 申慧，王瑋. 慢性阻塞性肺疾病晝夜血氧變化及其臨床意義[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（7）：549-550.

[10] 何忠明，王慧玲，李靜，等. 慢性阻塞性肺疾病患者夜間缺氧與肺功能損減的關(guān)系[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（1）：12-14.

[11] 陳新，鄭晶晶，陳瑞. 老年慢性阻塞性肺疾病患者睡眠狀態(tài)下呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動的變化[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（9）：774-777.

[12] Yves Lacasse，F(xiàn)rédéric Sériès，Nada Vujovic-Zotovic，et al. Evaluating nocturnal oxygen desaturation in COPD-revised[J]. Respiratory medicine，2011，105（9）：1331-1337.

[13] 劉輝國，徐永健. 應(yīng)重視重疊綜合征和慢性阻塞性肺疾病夜間低氧的異同[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（32）：2235-2237.

[14] Serap Duru，Esra Bilgin. Hepcidin：A useful marker in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Annals of Thoracic Medicine，2012，7（1）：31-35.

[15] Hacer Kuzu，Okur Zerrin，Pelin Meral Yuksel，et al. Lipid peroxidation and paraoxonase activity in nocturnal cyclic and sustained intermittent hypoxia[J]. Sleep & Breathing，2013，17（1）：365-371.

（收稿日期：2013-09-23）

[5] 于苓，王慧玲，謝廣宏. 清醒狀態(tài)血氧正常的慢性阻塞性肺疾病夜間血氧分壓[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（4）：30-31，42.

[6] 王一佳，陶連琴，時(shí)國朝，等. 慢性阻塞性肺疾病無長期氧療指征患者夜間低氧血癥的日間相關(guān)因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（4）：317-321.

[7] 裴翀，丁震，張?jiān)拢? 慢性阻塞性肺疾病患者夜間低氧血癥相關(guān)預(yù)測因素的分析[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012， 47（5）：555-558.

[8] 黃瑾，劉曉菊，包海榮，等. 慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能異常與氧化應(yīng)激的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志，2011， 50（8）：664-667.

[9] 申慧，王瑋. 慢性阻塞性肺疾病晝夜血氧變化及其臨床意義[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（7）：549-550.

[10] 何忠明，王慧玲，李靜，等. 慢性阻塞性肺疾病患者夜間缺氧與肺功能損減的關(guān)系[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（1）：12-14.

[11] 陳新，鄭晶晶，陳瑞. 老年慢性阻塞性肺疾病患者睡眠狀態(tài)下呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動的變化[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（9）：774-777.

[12] Yves Lacasse，F(xiàn)rédéric Sériès，Nada Vujovic-Zotovic，et al. Evaluating nocturnal oxygen desaturation in COPD-revised[J]. Respiratory medicine，2011，105（9）：1331-1337.

[13] 劉輝國，徐永健. 應(yīng)重視重疊綜合征和慢性阻塞性肺疾病夜間低氧的異同[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（32）：2235-2237.

[14] Serap Duru，Esra Bilgin. Hepcidin：A useful marker in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Annals of Thoracic Medicine，2012，7（1）：31-35.

[15] Hacer Kuzu，Okur Zerrin，Pelin Meral Yuksel，et al. Lipid peroxidation and paraoxonase activity in nocturnal cyclic and sustained intermittent hypoxia[J]. Sleep & Breathing，2013，17（1）：365-371.

（收稿日期：2013-09-23）

[5] 于苓，王慧玲，謝廣宏. 清醒狀態(tài)血氧正常的慢性阻塞性肺疾病夜間血氧分壓[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（4）：30-31，42.

[6] 王一佳，陶連琴，時(shí)國朝，等. 慢性阻塞性肺疾病無長期氧療指征患者夜間低氧血癥的日間相關(guān)因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（4）：317-321.

[7] 裴翀，丁震，張?jiān)?，? 慢性阻塞性肺疾病患者夜間低氧血癥相關(guān)預(yù)測因素的分析[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012， 47（5）：555-558.

[8] 黃瑾，劉曉菊，包海榮，等. 慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能異常與氧化應(yīng)激的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志，2011， 50（8）：664-667.

[9] 申慧，王瑋. 慢性阻塞性肺疾病晝夜血氧變化及其臨床意義[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（7）：549-550.

[10] 何忠明，王慧玲，李靜，等. 慢性阻塞性肺疾病患者夜間缺氧與肺功能損減的關(guān)系[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（1）：12-14.

[11] 陳新，鄭晶晶，陳瑞. 老年慢性阻塞性肺疾病患者睡眠狀態(tài)下呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動的變化[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（9）：774-777.

[12] Yves Lacasse，F(xiàn)rédéric Sériès，Nada Vujovic-Zotovic，et al. Evaluating nocturnal oxygen desaturation in COPD-revised[J]. Respiratory medicine，2011，105（9）：1331-1337.

[13] 劉輝國，徐永健. 應(yīng)重視重疊綜合征和慢性阻塞性肺疾病夜間低氧的異同[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（32）：2235-2237.

[14] Serap Duru，Esra Bilgin. Hepcidin：A useful marker in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Annals of Thoracic Medicine，2012，7（1）：31-35.

[15] Hacer Kuzu，Okur Zerrin，Pelin Meral Yuksel，et al. Lipid peroxidation and paraoxonase activity in nocturnal cyclic and sustained intermittent hypoxia[J]. Sleep & Breathing，2013，17（1）：365-371.

（收稿日期：2013-09-23）